Wolman病临床及LIPA基因突变1例 2012220.pdf

书书书基金项目上海市自然科学基金：；上海市浦江人才计划：作者单位复旦大学附属儿科医院感染科，重症医学科；上海，；共同第一作者；现在上海市儿童医院工作通讯作者俞蕙，：；陆国平，：论著 ：病临床及 基因突变 例朱燕凤，张婷，陈扬，林凯陆铸今王晓红俞蕙陆国平摘要目的探讨 病的临床特点及分子诊断的意义。方法对 例符合 病临床表现的患儿进行白细胞溶酶体酸性脂酶 基因测序，分析其突变的类型。结果约月龄女婴，发现“皮肤黄染 余天，加重伴发热”入院。查体见肝脾显著肿大，黄疸。实验室检查提示贫血，肝功能衰竭，高三酰甘油血症；线胸腹片和腹部增强 均提示特征性双侧肾上腺增大和广泛钙化。骨髓涂片可见海蓝色泡沫状组织细胞，染色提示脂质沉积。测序显示，基因编码区第 外显子上发生 ，的纯合无义突变，导致 位甘氨酸（）突变为终止密码（）（），致溶酶体酸性脂酶缺失。结论 病婴儿期起病，以显著肝脾肿大、特征性双侧肾上腺增大和广泛钙化、高三酰甘油血症为特征，相应的酶学分析和 基因检测均可确诊 病。关键词 病；溶酶体酸性脂酶；基因突变；肝脾大；肾上腺钙化 ：，（，；，；）：，：；，：（），（），（），（），（）（），；病例资料女，约 月龄。因“发现皮肤黄染 余天，加重伴发热”收治复旦大学附属儿科医院（我院）。入院前 被捡拾后发现其腹胀明显送外院就诊，发现肝脾肿大伴肝功能异常，遂转入我院。个人史、出生史、既往史和家族史均不详。入院查体：，。神志清楚，精神反应欠佳。前囟平软，皮肤巩膜重度黄染，无皮疹。颈软，浅表淋巴结未触及明显肿大。双肺呼吸音粗，可闻及中湿音。心音有力，律齐，胸骨左缘 肋间可闻及级收缩期杂音。腹部明显膨隆，腹壁静脉显露，脐膨出，约 ，可回纳。肝脏右肋下扪及 ，剑突下扪及 ，质韧。脾脏肋下扪及 ，质韧。肠鸣音 。双下肢胫前凹陷性水肿。中国循证儿科杂志 年 月第 卷第 期四肢肌张力正常，活动可，神经系统检查未见异常。实验室检查：血常规 ，。入院后多次查肝功能、血脂以及凝血功能指标均明显异常（表 ）。血氨 。筛查阴性，、肠道病毒和梅毒检测均阴性。血培养阴性。为了除外先天代谢性疾病，入院第 天行血串联质谱检查示肉碱轻度升高，尿有机酸串联质谱未见异常。表 本文患儿肝功能、血脂和凝血功能检测数据 影像学检查：入院第 天 线胸腹片示肺炎，双侧肾上腺区多发细小斑片状钙化（图 ）。入院第 天腹部增强 示肝脏增大伴弥漫性密度减低，脾大，肾脏密度略减低，双肾上腺区广泛钙化（图 ，），腹水。腹部 超示肝肿大，巨脾，少到中等量腹水。超声心动图示房间隔缺损、心包积液。同位素肝胆显像示肝脏摄取清除功能差，肝胆排泄受阻。图 本文患儿 线胸腹片及腹部增强 所见 ：（）：，（），（）（）：（）（），（）入院诊断：婴儿肝病综合征，急性肝功能衰竭，肺炎，先天性心脏病？脐疝。诊治经过：入院后完善上述相关辅助检查，监测生命体征。先后予保肝、止血、降血氨、促肝细胞生长等对症治疗肝功能衰竭。以头孢曲松和奥硝唑抗感染。间断给予白蛋白、血浆、少浆血、冷沉淀和血小板等血制品补充支持。患儿入院当天 线胸腹片及上腹部 均提示肾上腺广泛钙化，血脂指标升高，肝脾肿大，肝功能衰竭，入院后第 和 天肝病科会诊认为患儿可能存在少见或罕见的遗传代谢性贮积性疾病，通过文献检索考虑 病可能，行 基因检测，同时建议骨髓检查。入院第 天行骨髓穿刺，骨髓涂片见海蓝色泡沫状组织细胞，胞质内多个脂质空泡（图 ，），染色阴性（图 ）。入院第天患儿出现少尿伴明显气急，继而出现心率和血氧饱和度下降，先后予利尿剂、肾上腺素、多巴胺和碳酸氢钠，予胸外按压、心肺复苏等各种抢救措施，但患儿口鼻腔涌出较多鲜血，无自主心率及呼吸，临床死亡。死亡诊断：婴儿肝病综合征（病？），多器官功能衰竭（肝脏、血液、呼吸、循环），图 本文患儿骨髓涂片见 染色阴性的泡沫状细胞 ：，（，）；：，（，）；：（，）肺炎，先天性心脏病（房间隔缺损），脐疝。基因测序分析：以患儿入院第 天抗凝外周血提取基因组 ，扩增 全基因并测序，测序结果经 软件序列对比分析显示，在 基因编码区第 外显子发现纯合无义突变（）（图 ），导致 位甘氨酸（）突变为终止密码（）（），使 基因编码的溶酶体酸性脂酶（，）蛋白质合成提前终止，不能合成正常的 。图 本文患儿 基因第 外显子测序图 ：；：（），（）（）讨论 病（）由 以 色 列 和 医生在 年首先描述并发现 ，属罕见的常染色体隐性遗传性溶酶体贮积病（，），检索 数据库，至 年 月报道的病例不足 例。本病是由 缺陷导致胆固醇酯和三酰甘油降解障碍 ，。病发病率约为 活产婴儿，以犹太人多见 。中国香港和台湾分别于 和 年各报道 例 ，中国大陆地区在 年报道了首例 病 ，可能与该病罕见以及临床对该病的认识不足有关。存在于体内各种细胞内的溶酶体中，其功能主要为水解溶酶体中的胆固醇酯（胆固醇在体内的存储形式）和三酰甘油，其代谢产物为胆固醇、一酰甘油、二酰甘油和游离脂肪酸，这些代谢产物转至胞浆后参与再酯化、储积、膜构造、激素合成、胆酸合成和供能等各种生理活动。如 缺乏，大量的胆固醇酯和三酰甘油不能被正常水解，从而沉积在细胞内，以网状内皮系统、小肠黏膜及肾上腺皮质病变最为显著，大量的亲脂性脂肪沉积在肾上腺皮质导致皮质坏死和钙化 ，。在大多数报道的病例中，先证者往往来自一个有血缘关系的带有纯合突变的家系 。编码该酶的基因为 ，由 核苷酸系列和 个外显子组成，位于 ，。突变的类型包括错义突变（，），无义突变（，），插入突变（，），和缺失突变（，），。基因缺失、插入和无义突变都会导致 活性缺失或非常低下，致体内大量的胆固醇酯和三酰甘油不能被正常水解，从而沉积在体内各个组织和细胞内，继而引起明显的临床表现，常在生后数周内起病，病情进展迅速，预后不良，通常 岁内死亡，即 病。相比之下常见的局限于第 外显子的错义和缺失突变引起 蛋白羧基端小缺失，仍有部分活性，即胆固醇酯储积病（，）。由于有部分 活性，因此起病较晚，临床症状较轻。在儿童期常表现为肝肿大，有发展为肝纤维化可能，其他临床表现多样，成人以肝纤维化、高胆固醇血症（可合并高三酰甘油血症）以及早发性动脉粥样硬化为特征。根据本文病例和黄永兰等 报道，证实国内人群中存在 基因突变的现象，推测国内人群中同一基因突变的轻型表现 应有一定的发病，但至今国内尚未有报道，可能是由于尚未被认识和重视而被漏诊，提示以肝纤维化、中国循证儿科杂志 年 月第 卷第 期高脂血症以及早发动脉粥样硬化的病例，特别是成人需警惕 可能。就目前中国的人口规模，运用基因测序技术检测符合 病和 临床表现的病例，会识别出更多的病例。结合目前分子检测在国内的应用现状，基因测序特异性好，但相对于酶功能的检测费用高，有一定技术难度，检测时间较长，尚不能普遍开展。病应与其他以脂质代谢障碍的 如尼曼 匹克氏病（鞘磷脂酶活性减低）及戈谢病（葡萄糖苷酶缺乏）等相鉴别，尤其是尼曼 匹克氏病骨髓象中有典型的泡沫细胞即尼曼 匹克细胞，与 病骨髓象中的泡沫细胞相似很难鉴别，但尼曼 匹克氏病骨髓涂片 染色呈弱阳性 ，而 病 染色阴性。结合相应的临床症状，检测相应的酶活性对临床诊断非常重要。病以婴儿期起病，伴生长迟缓，喂养不耐受，难治性腹泻，肝脾肿大等临床表现，肾上腺广泛钙化是该病的特征性表现。本文病例入院后因肝脾肿大，黄疸、肝功能衰竭，请肝病科会诊发现其 线胸腹片及腹部 均提示肾上腺广泛钙化，这种表现与临床常见的婴儿肝病综合征不同，极为少见，结合患儿明显的肝脾肿大、凝血功能障碍、高三酰甘油血症和外周血三系下降的表现，考虑到患儿可能存在少见或罕见的遗传代谢性储积性疾病，通过文献检索和会诊讨论考虑 病；为了除外其他的先天代谢性疾病和感染因素，还进行了血、尿串联质谱，病原学方面的检测。骨髓涂片可见海蓝色泡沫状组织细胞（染色阴性提示脂质沉积可能），之后 基因检测结果均支持最初的 病临床诊断；而血、尿串联质谱和病原学方面的检测结果则排除了其他常见的可引起类似临床表现的先天代谢性疾病和感染因素。本文病例血标本 基因测序结果显示，该基因编码区第 外显子上发生 ，的纯合无义突变，使 基因编码的 蛋白质合成提前终止，这是 病一个常见的热点突变位点 。病临床以支持对症姑息治疗为主，如予低脂肪或无脂肪配方奶喂养，静脉营养、补充脂溶性维生素等，预后较差。目前造血干细胞移植是唯一被报道的能防止肝功能衰竭和死亡的治疗措施 ，来源于供者的细胞提供正常 ，使机体可正常水解胆固醇酯和三酰甘油 ，。近年来已经有成功以骨髓移植治疗 病的报道，有报道个别患儿生存年龄至 岁，但目前移植成功率不高，治疗相关死亡也很显著，缺少长期随访的资料等 ，仍处于探索阶段。此外，酶替代疗法还处在动物实验阶段 ，。致谢由衷的感谢为该病例提供 全基因检测分析的我院分子转化中心的王慧君博士；感谢所有参与该病例临床处理及诊断分析的所有部门，尤其感谢我院徐虹教授、张灵恩教授、高怡瑾主任给予的支持。参考文献犤 犦 牞 牞 牞 牞 牗 牘 牶 犤 犦 牞 牞 牞 牞 牞 牶 犤 犦 牞 牞 牞 牶 牞 牞 牗 牘 牶 犤 犦 牞 牞 牞 牗 牘 牞 牞 牗 牘 牶 犤 犦 牞 牞 牶 牞 牞 牗 牘 牶 犤 犦 牞 牞 牞 牗 牘 牶 犤 犦 牗 黄永兰牘 牞 牞 牞 牗 中华儿科杂志牘 牞 牞 牗 牘 牶 犤 犦 牞 牞 牞 牗 牘 牶 犤 犦 牞 牞 牞 牗 牘 牶 犤 犦 牞 牞 牞 牞 牞 牞 牗 牘 牶 犤 犦 牞 牞 牞 牞 牞 牞 牗 牘 牶 犤 犦 牞 牞 牞 牞 牞 牗 牘 牶 犤 犦 牞 牞 牞 牗 牘 牞 牞 牗 牘 牶 犤 犦 牞 牞 牞 牶 牞 牞 牗 牘 牶 犤 犦 牞 牞 牞 牞 牞 牗 牘 牶 犤 犦 牞 牞 牗 牘 牞 牞 牗 牘 牶 犤 犦 牞 牞 牞 牶 牞 牞 牗 牘 牶 犤 犦 牞 牞 牞 牞 牞 牗 牘 牶 ，犤 犦 牞 牞 牞 牞 牞 牗 牘 牶 犤 犦 牞 牞 牞 牞 牞 牗 牘 牶 犤 犦 牗 施惠平牘 溶酶体贮积症病例诊断及产前诊断 牗 中华儿科杂志牘 牞 牞 牗 牘 牶 犤 犦 胡亚美牞 江载芳牞 主编褚福棠实用儿科学第 版 北京牶人民卫生出版社牞 犤 犦 牞 牞 牞 牞 牞 牗 牘 牶 犤 犦 牞 牞 牞 牞 牞 牗 牘 牶 犤 犦 牞 牞 牞 牞 牞 牞 牞 牗 牘 牶 犤 犦 牞 牞 牞 牞 牞 牗 牘 牶 犤 犦 牞 牞 牞 牞 牞 牗 牘 牶 犤 犦 牞 牞 牞 牞 牞 牗 牘 牶 犤 犦 牞 牞 牞 牞 牞 牗 牘 牶 犤 犦 牞 牞 牞 牶 牞 牞 牗 牘 牶 犤 犦 牞 牞 牞 牞 牞 牗 牘 牶 （收稿日期：修回日期：）（本文编辑：丁俊杰）首都医科大学附属北京儿童医院 年国家级继续医学教育项目（第一批）项目名称项目编号负责人学分举办日期儿童结核病诊治学习班 赵顺英月 日儿童重症实用技术及新进展学习班 钱素云月 日儿童心肺复苏新进展护理学习班 李清华月 日小儿耳鼻咽喉新进展 张亚梅月 日儿童静脉输液管理与安全风险防范学习班 吴旭红月 日全国小儿尿道下裂专题学习班 张潍平月 日儿童药物临床试验及 平台建设研讨会 王晓玲月 日第六届全国儿科血液净化疗法学习班 沈颖 月 日儿科影像学新进展学习班 彭芸 月 日全国儿童血液学新知学习班 吴润晖 月 日全国小儿肿瘤学临床综合治疗学习班 王焕民月 日新生儿疑难及重症疾病诊治思路学习班 王亚娟 月 日全国儿童血管瘤诊断及治疗学习班 齐鸿燕月 日全国儿科感染性疾病诊疗新进展学习班 刘钢 月 日全国儿科超声诊断学习班 贾立群 月 日首届环渤海地区儿童消化系病学术会议 徐樨巍 月 日中国循证儿科杂志 年 月第 卷第 期