贲门失弛缓症的非手术治疗方法.pdf

国际消化病杂志?2010 年 12 月?第 30 卷?第 6 期?Int J Dig Dis,December 25,2010,Vol.30,No.6?综述?贲门失弛缓症的非手术治疗方法何玉琦?夏瑞丰?陈玉顺?耿?昊摘要:贲门失弛缓症是一种罕见的原发性食管运动障碍性疾病,其特征是食管下段括约肌弛缓不全,食物难以通过贲门,常伴食管近端扩张和失蠕动,临床常见症状为:吞咽困难、食物反流以及下段胸骨后不适或疼痛,可伴有体重减轻甚至营养不良,严重影响患者的生活质量。失弛缓症以外科手术尤其是腹腔镜治疗为主,开放式 Heller 肌切开治疗失弛缓症有效率可达 80%,但创伤大,费用高,存在手术死亡及其他并发症,使多数患者不愿接受。此文结合近期的一些文献,总结贲门失迟缓症的非手术治疗方法,包括药物、A型肉毒毒素注射和气动扩张治疗,通过对各种方法的对比,为临床医生提供一些治疗选择。关键词:失弛缓症;非手术治疗;药物;肉毒毒素;气动扩张DOI:10.3969/j.issn.1673?534X.2010.06.007?作者单位:134002?吉林通化解放军第 531 医院内窥镜室?贲门失弛缓症是一种良性特发性奥尔巴赫肌间神经丛神经元退化性疾病 1,2,是较常见的原发性食管动力障碍。这一病变的病理生理代表了一种选择性抑制神经损失,导致食管下括约肌(LES)平滑肌纤维兴奋性增加。食管组织学检查表明,病变可能是继发于中央或边缘迷走神经退化触发炎性反应引起壁内神经节细胞退化。尽管发病率较低,每 10万人仅 1 人发病,但失弛缓症可导致包括吞咽困难,胸痛,反流和烧心等明显症状 3。由于贲门失弛缓症发病机制不能根本扭转,治疗策略主要集中在降低 LES 压力。降低 LES 压力有利于通过重力排空食管内容物,从而降低相关症状。目前的非手术治疗选择包括药物、A 型肉毒毒素注射和气动扩张术。1?药物治疗贲门失弛缓症药物治疗,如果有效的话,将比侵入性治疗更可取。但不幸的是,药物治疗不能从根本上消除疾病,而只能是暂时性缓解症状。传统的药物治疗法是饭前 30 60 min 服用钙通道阻滞剂和硝酸盐类药物。钙通道阻滞剂抑制细胞钙摄取,由于细胞内的钙是细胞收缩所必需的,因此可使食管下括约肌松弛。舌下含服消心痛和硝本地平可以减低基础 LES 压 4,5,消心痛还可有效改善食管排空。这两种药物在减轻贲门失迟缓相关的症状时获得的结果不同,初始改善率从 50%至 90%不等 6。长期使用这些药物会产生耐药性,这也严重降低了药物长期使用的有效性。然而,值得注意的是,部分患者服用硝苯地平可使症状长期缓解,甚至在少数患者可出现生理正常化,具体原因还有待进一步探讨。服用上述药物治疗的患者中大约30%可出现如低血压、头痛、周围性水肿等常见的不良反应,这也限制了这些药物的临床应用。硝酸盐类不良反应更加明显,因此钙通道阻滞剂的使用较为普遍。目前一些其它的药物也被用来治疗失迟 缓症,包 括 sildenafil、terbutaline sulphate 和aminophylline,它们共同的作用是能够减低 LES 节律和残余压力 7,并可不同程度改善食管排空。总体而言,虽然大多数患者的贲门失迟缓症需要内镜治疗、气动扩张或手术治疗,但仔细选择患者进行药物治疗,也可得到较好的效果。2?毒素注射内镜下治疗贲门失弛缓症的主要方式是 A 型肉毒毒素注射到食管下括约肌内。肉毒毒素是乙酰胆碱释放的强效抑制剂。与安慰剂注射比较,A型肉毒毒素 LES 内注射已被证明可以明显改善症状(吞咽困难、反流、胸痛),降低 LES 压力,改善食管排空,增加 LES 开口。大量试验显示 A 型肉毒毒素注射短期疗效显著,然而,单剂量 A 型肉毒毒素注射临床疗效持续时间短,通常在几个月时间内复发率超过 50%。给药方案不同,临床疗效亦不相同。最佳给药方案仍不得而知,一项大型随机研究表明,对初次治疗者 100 U 注射后 1 个月重复注射可明显延长症状缓解时间,13 个月内症状复发率比其它给药方案明显降低(19%)8。A 型肉毒毒素注射对贲门失迟缓症患者的有效性和长期疗效还有待进一步研究,但重复 注射 2 年的缓 解率可 达到60%85%9,10。一些研究数据支持下列的 A 型肉毒毒素注射阳性预测:年龄 50 岁,存在强烈的贲门失弛?340?国际消化病杂志?2010 年 12 月?第 30 卷?第 6 期?Int J Dig Dis,December 25,2010,Vol.30,No.6缓,初次注射肉毒毒素,并对肉毒毒素注射反应良好。A 型肉毒毒素注射似乎是一个安全的治疗方式,明确的禁忌证很少,包括白蛋白过敏,肉毒毒素注射早期反应和怀孕,偶发自限性胸部或心口疼痛,但并没有剂量依赖性。A 型肉毒毒素注射治疗可能对以后的气动扩张治疗有帮助,目前的一些研究显示,A 型肉毒毒素注射联合气动扩张治疗贲门失弛缓已取得了良好的疗效。但对要进行手术的患者预先注射肉毒毒素的治疗效果还有争议。总体而言,研究数据显示,A 型肉毒毒素注射可能是一个合理的贲门失迟缓症患者最初的治疗选择,因为它与以后更侵入的治疗并不冲突。此外,由于安全性较高,它可能是那些没有气动扩张术或手术治疗适应证的主要治疗方式。应用时,对初次治疗反应良好的患者应考虑在 1 个月后再次进行 100 U 的注射。3?气动扩张治疗气动扩张已被证明是用于治疗贲门失弛缓症的一种有效方法。气动扩张的优点是它能使症状得到缓解,同时能够避免更多的侵入性手术所带来的风险。但是穿孔的危险限制了它的应用范围。近年以气动扩张进行治疗的门诊患者初步成功率达到了 95%。贲门失弛缓扩张器(MRBD)是最常用的扩张设备,早期包括 24 例患者的治疗数据显示,使用 30 mm 球囊扩张可使 70%的患者症状缓解,60%的患者 LES 压力下降。以 35 mm 球囊扩张后有 93%的患者症状缓解,68%的患者 LES压力下降 11。针对不同扩张技术进行的研究表明,短时间小范围扩张气囊与更加侵入性的扩张所获得的治疗效果基本一致。大规模研究显示,有经验的胃肠科医生进行扩张治疗时穿孔率较低,一般 50%14,15,Eckardt 等 16发现年龄是影响扩张治疗远期效果的一个因素,小于 40 岁的患者对单次扩张的应答较差,其随访 5 年有效率仅有 16%,而大于 40 岁的患者 5 年有效率可达 58%。LES 压力 30 50 mmHg、食管直径 3 cm、男性患者和肺部症状的出现是对扩张治疗反应较差的预测指标 17。扩张后食管钡剂排空不良的患者失迟缓症状会反复,并需要重复扩张。总体而言,气动扩张提供了一个安全有效的方法可减少或消除大多数患者失弛缓症状。进行扩张时医生应选择熟悉的设备和技术,有经验的医生导致穿孔的可能性很小,成功的扩张可以避免其他的侵入性手术。只要条件允许,所有患者都应首选球囊扩张治疗。4?结论经过以上的资料可以看出,在对患者进行治疗时,治疗方法的选择需要考虑的因素包括操作的危险性,治疗失迟缓症状的有效性,治疗引起反流性食管炎等结果的危险及成本效益。许多随机试验对比各种治疗方式,明确了最佳的治疗方法。普遍认为气动扩张要优于肉毒毒素注射,气动扩张是无其他疾病的患者最具成本效益的治疗方式。而年轻患者由于对球囊扩张治疗的应答相对较差,且身体一般状况大多较好,可根据情况考虑手术治疗,在存在其他疾病预计生存寿命小于2 年的患者,年龄大不适合手术治疗的患者,或失迟缓症状严重患者,肉毒毒素注射应是首选 18?20。肉毒毒素还可作为气囊扩张术失败后的治疗选择,或作为一项临时措施。硝苯地平和硝酸盐类药物的作用较小,这些药物仅仅是用作等待更有效治疗方法的暂时的缓解治疗,经比较研究发现,这些药物对胸部剧痛的缓解还是有效的。虽然药物治疗不能消除潜在的疾病,而只是暂时性缓解症状,但仔细选择患者进行药物治疗,也可以得到较好治疗效果,不论采取那种治疗方式都必须对患者进行持续监测和长期治疗。参?考?文?献1?Cheng YS,Li MH,Chen WX,et al.Selection and evaluationof three interventional procedures for achalasia based on long?term follow?up.World J Gastroenterol,2003,9:2370?2373.2?Tsiaoussis J,Athanasakis E,Pechlivanides G,et al.Long?termfunctional results after laparoscopic surg ery foresophagealachalasia.Am J Surg,2007,193:26?31.3?Howard PJ,Maher L,Pryde A,et al.Five year prospectivestudy of the 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