肌萎缩诊断和鉴别诊断.pdf

专题笔谈运动神经元病与肌萎缩作者单位:北京大学第一医院神经内科,北京 100034通讯作者:袁云,电子信箱:yuanyun2002 文章编号:1005-2194(2009)02-0097-04肌萎缩诊断和鉴别诊断吕 鹤,袁 云中图分类号:R5 文献标志码:A 袁云,德国医学博士,主任医师,教授,博士生导师。北京大学第一医院神经病学研究室主任,北京大学神经内科教学组长。中华医学会神经科分会神经病理学组委员兼秘书、肌肉病学组委员。专业特长:神经病理学和神经遗传学,重点研究周围神经病和肌肉病。在国内外发表论文 170余篇,主参编专著 14部。先后获得教育部归国基金、国家自然科学基金、北京市自然科学基金和首都发展基金资助。国内多部核心期刊编委或特邀审稿专家。提要:肌萎缩是骨骼肌容积和同龄人或自身肌肉以前的状态相比出现下降状态的描述。多与周围神经的运动神经纤维损害以及肌纤维原发病变有关,从临床上分为神经源性和肌源性两种类型,导致全身弥漫性或局部的肌萎缩。通过肌萎缩和无力的分布可以推测其原因,肌酸磷酸肌酶和肌电图检查是证实肌萎缩是神经源性还是肌源性因素的主要方法,而肌肉活检可以进一步确定肌萎缩的具体原因。基因检查可以协助查找导致肌萎缩的遗传性因素。关键词:肌萎缩;神经源性;肌病性The diagnosis and different diagnosis in muscular dystro-phy.LB H e,YUAN Yun.D epart ment of Neurology,FirstTeachingH os p ital of Beijing University,Beijing 100034,ChinaSumm ary:M uscular atrophy present reduction ofmusclevolume in compared with agematched control or the muscle inthe sa me region of the body before the onset of disease.M uscleatrophy ismainly induced by lesions in motor axons in the pe-ripheralnerve ormuscle fibers.Clinically it is divided into my-ogenic or neurogenic type and presentsdiffuse or focal atrophy.Upon the distribution of muscle atrophy and weaknesswe canspeculate the pathogenesis.Serum CK and EMG exa m ination isuseful to deter mine the neurogenic ormyogenic lesions in mus-cle atrophy,which can be confir med by muscle biopsy.Genetictest play an i mportant role in finding the gene mutation in he-reditary disorders associated w ith muscle atrophy.Keywords:muscle atrophy;neurogenic;myogenic运动单位包括周围神经的运动神经以及其支配的肌纤维。肌纤维分为 1型和 2型,正常成人男性肌纤维直径为48 65 Lm,2型肌纤维直径略大于 1型肌纤维,女性为33 53Lm,两种类型肌纤维的直径大致相同。生理状态下肌纤维直径受多种因素的调节和影响,包括神经支配状态、糖皮质激素浓度、神经生长因子、胰岛素样生长因子以及其他转化生长因子,同时也与肌肉参与活动量多少有关 1。肌萎缩指骨骼肌容积和同龄人或自身肌肉以前的状态相比出现下降,导致肉眼或影像学可辨的限局性或广泛性肌容积缩小,或在显微镜下发现肌纤维数目减少或直径变小。肌纤维的直径男性成人 35 Lm以下,女性成人 28 Lm以下诊断为肌萎缩,包括肌纤维没有发育到正常状态的发育不良以及发育到正常后又出现变小两种情况。运动单位任何部位的损害都可以导致肌萎缩,主要包括下运动神经元。损害导致的神经源性肌萎缩以及骨骼肌本身病变导致肌源性肌萎缩,这两种因素可以对肌萎缩单独发挥作用,在少数疾病可以同时发挥作用,如危重疾病性神经肌肉病可以同时出现骨骼肌和周围神经损害而发生肌萎缩,慢性酒精中毒也可以同时损害神经和肌肉,导致肌萎缩 2。1 临床表现和分类肌萎缩常是慢性肌病的特点,急性病变早期多无明显的肌萎缩。但并非所有的慢性周围神经病和肌肉病都可以导致肌萎缩,单纯的感觉神经病、交感神经病、神经肌肉接头病变以及周围神经的离子通道病一般没有肌萎缩,骨骼肌的离子通道病、代谢性肌肉病以及内分泌性肌肉病尽管可以慢性发病,但常无明显的肌萎缩 3-4。肌萎缩总是伴随肌无力,肌源性萎缩一般肌无力重于萎缩;神经源性萎缩一般肌萎缩重于肌无力,首先出现肌萎缩,而后出现肌无力 5。尽管有时两种类型肌萎缩可以同时出现,肌萎缩按照分布规律可以寻找其原因,见表 1。111 全身弥漫性肌萎缩 肌萎缩在疾病开始发展阶段就出现四肢近端和远端肌萎缩。972009年 2月第 29卷第 2期 中国实用内科杂志表 1 不同疾病骨骼肌萎缩的分布特点全身弥漫性肌萎缩 11肌源性:先天性肌肉病、先天性肌营养不良、线粒体胃肠脑肌病、慢性中毒性肌肉病 21神经源性:炎性神经病、中毒性和代谢性神经病头面部肌萎缩 11肌源性:面肩肱型肌营养不良和强直性肌营养不良 21神经源性:面神经麻痹、多颅神经炎、运动神经元病中轴或四肢近端肌萎缩 11肌源性:肢带型肌营养不良、多发性肌炎和包涵体肌炎 21神经源性:脊髓性肌萎缩、肯尼迪(Kennedy)病和糖尿病性肌萎缩四肢远端肌萎缩 11肌源性:远端性肌病、肌原纤维肌病、Emery-Dre ifuss肌营养不良、眼咽远端性肌营养不良、强直性肌营养不良 1型 21神经源性:遗传性运动感觉神经病、遗传性远端性运动神经病、M adras型运动神经元病、肌萎缩侧索硬化单肢性肌萎缩 11上肢肌萎缩:颈椎病、青少年良性单肢肌萎缩、多灶性运动神经病、脊髓空洞症、臂丛神经炎、肘管综合征、腕管综合征和痛性肌萎缩等 21下肢肌萎缩:腰骶发育异常、腰骶神经根炎、压迫易感性神经病、获得性多灶性感觉运动神经病、脊髓灰质炎等 各种进行性发展的肌肉病以及运动神经病的晚期也可以出现全身性肌萎缩。长期慢性疾病、减肥以及慢性营养不良引起的全身消瘦不属于肌萎缩。11111 肌源性 先天性肌肉病是一组临床、遗传、病理方面具有异质性的骨骼肌疾病,最常见类型是中央轴空病、杆状体肌病和中央核肌病2。常在出生时或婴儿早期就出现全身持续性肌张力低下、肌无力和肌萎缩(严格意义讲是发育不良),患者可以获得行走能力,肌萎缩不发展或缓慢发展,肌管肌病和中央轴空病还可以出现眼外肌受累。线粒体胃肠脑肌病也出现全身的肌萎缩和无力,但多伴随心脏和周围神经损害,先天性肌营养不良也出现全身性肌萎缩,病情严重,不能获得行走能力。11112 神经 源性 炎性神 经病:格林-巴利(Guilain-barre)综合征主要累及脊神经和颅神经的运动神经,表现为对称性弛缓性肢体瘫痪和面瘫、腱反射消失和周围性感觉障碍。病程发展到一定阶段后出现全身性肌萎缩。慢性炎性脱髓鞘性多神经病也出现四肢无力和弥漫性肌萎缩 6。这两种疾病都存在脑脊液蛋白-细胞分离现象,即蛋白增加而细胞数正常,感觉障碍比较轻,中毒和营养缺乏性神经病一般无明显的感觉障碍,表现为四肢远端疼痛、感觉过敏、减退或感觉过度,肌肉瘫痪比较轻,病程持久者可有肌萎缩。112 头面部肌萎缩 肌萎缩首先或伴随累及头面部的肌肉,包括面肌、颞肌、咀嚼肌、舌肌和咽喉肌肉的萎缩。11211 肌源性 面肩肱型肌营养不良具有典型的肌病面容,出现面肌的萎缩和无力;强直性肌营养不良 1型以颞肌萎缩最明显;先天性强直性肌营养不良典型的面部表现为张口和型上唇。这些肌肉病都有不同程度的四肢肌无力和肌萎缩。眼咽型肌营养不良、眼肌型肌营养不良、进行性眼外肌瘫痪以及先天性肌肉病也可以出现面肌无力,但肌萎缩多不明显。11212 神经源性 运动性颅神经病变也可以出现面部肌萎缩,面神经麻痹后期导致单侧面肌萎缩,出现双侧面肌萎缩应当考虑到莱姆(lyme)病和 M erkeson Rosenthal综合征的可能性,多发性颅神经炎和 Guilain-Barre综合征都可以导致面肌和咀嚼肌萎缩,但后者全身其他部位的肌萎缩和无力同样明显。运动神经元病的球麻痹型主要出现咽喉肌肉和舌肌的萎缩和无力,面肌和眼外肌瘫痪较少见。113 颈及四肢近端肌萎缩 肌萎缩主要出现在躯干中轴肌肉和双侧的肢带肌。11311 肌源性 性连锁的肌营养不良素病(Duchenne型和 Becker型肌营养不良)、常染色体显性和隐性遗传性肢带型肌营养不良以及面肩肱型肌营养不良可以在不同年龄缓慢发病,出现躯干中轴和四肢近端肌萎缩,出现翼状肩胛。多发性肌炎在各个年龄阶段亚急性起病,在疾病后期出现近端肌萎缩。包涵体肌炎是一种中老年人最常见的慢性进行性炎性肌病,肌无力和肌萎缩首先出现在骨盆带肌和大腿股四头肌,而后发展到肩带肌和上臂肌以及肢体远端肌肉 7。11312 神经源性 进行性脊髓性肌萎缩症为遗传性脊髓前角细胞病,多从四肢近端开始发展,类似肢带型肌营养不良,出现躯干中轴和肢带肌萎缩和无力,不伴有感觉症状以及营养障碍8。Kennedy病是一种性连锁的进行性脊髓性肌萎缩,在成人期发病,出现肢带肌和四肢近端肌无力和肌萎缩,伴有女性化乳房以及球麻痹症状,有睾丸萎缩和性功能低下。糖尿病性肌萎缩也称糖尿病肌病,由腰骶神经根损害导致,出现下肢近端的肌萎缩和无力。114 四肢远端肌萎缩 肌萎缩主要出现在双侧小腿和前臂肌群以及手和足的固有肌。11411 肌源性 包括远端性肌病、肌原纤维肌病、D.艾-得(Emery-Dreifuss)肌营养不良、眼咽远端性肌营养不良、强直性肌营养不良 1型等。远端性肌病包括多种类型,其中青少年发病的 M iyoshi型远端型肌营养不良主要为腓肠肌萎缩无力,后期可见到肢体近端受累。成年早期发病的98Chinese Journal of Practical I nternalM edicine Feb.2009 Vo.l 29 No.2Nonaka肌病多表现为胫前肌萎缩和无力,疾病后期出现大腿后部、腰带部以及上肢肌萎缩 9。成年晚期发病的 W e-lander型远端型肌病主要出现手肌萎缩和无力,病情缓慢进展至近段。肌原纤维肌病一般远端和近端都可累及,但远端更明显,发展也非常缓慢。Emery-D reifuss肌营养不良存在四肢远端肌萎缩和无力,同时出现明显的关节挛缩和心脏损害,眼咽远端性肌营养不良出现明显的四肢远端肌萎缩和无力,但有眼外肌瘫痪,强直性肌营养不良 1型出现的四肢远端肌萎缩和无力伴随肌强直现象 10。11412 神经源性 四肢远端肌萎缩最多见的原因是周围神经损害,各种类型的遗传性运动感觉神经病一般在出生后到青少年期发病,主要表现为缓慢进展的两下肢远端肌萎缩和无力,两下肢呈倒置酒瓶状,手固有肌也出现萎缩,常伴有周围神经肥大和轻度感觉障碍,伴足部畸形。遗传性远端性运动神经病,也出现四肢远端的肌萎缩和无力,多无明显的感觉障碍 11。M adaras运动神经元病主要表现为青少年发病的双上肢对称性萎缩和无力,多伴随运动性颅神经损害以及神经性耳聋12。肌萎缩侧索硬化是一组在成年晚期发病、选择性侵犯上、下两级运动神经元的疾病,部分患者出现肢体远端非对称性肌萎缩和无力,并逐渐进展为全身肌萎缩,头颈部肌肉亦可受累,出现广泛的肌束颤动。115 限局性肌萎缩 肌萎缩出现在单个肢体的近端或远端肌肉。多数情况下局灶性肌萎缩由周围神经损害导致。(1)上肢肌萎缩:青少年良性单肢肌萎缩和颈椎的不稳定性有关,表现为青少年单侧上肢远端的肌萎缩和无力,多累及手肌和前臂内侧肌,没有感觉异常,出现遇冷肌无力加重,少数患者有手指不规则的粗大震颤。多灶性运动神经病多表现为一侧上肢远端手肌和臂肌的无力和萎缩,无感觉障碍。脊髓灰质炎在急性期出现单侧肢体的肌萎缩和无力,多累及某一肌群,如果到成年期又出现症状加重,应当考虑到脊髓灰质炎后综合征。颈椎病、脊髓空洞症、肘管综合征、腕管综合征也可以导致单侧上肢远端的肌萎缩。痛性肌萎缩和臂丛神经炎多导致上肢近端的肌萎缩和无力。大脑顶叶病变以及关节病变导致的反射性肌萎缩等也可出现限局性肌萎缩。(2)下肢肌萎缩:腰骶骨骼发育异常多导致单侧下肢远端的肌萎缩和无力,多在青少年期被注意,可以伴随感觉障碍;压迫易感性神经病一般也在青少年发病,突然出现无力,随后出现肌萎缩;获得性多灶性感觉运动神经病在成年期发病,出现非对称性的下肢肌萎缩和无力,伴随感觉障碍。2 肌萎缩的检查程序确定肌萎缩的原因需要借助临床、影像学、电生理检查和病理检查,对于遗传性疾病还需要进行基因检查。临床检查首先应当排除各种原因导致的皮肤和皮下脂肪萎缩形成的局部凹陷,如限局性或偏身性皮下脂肪萎缩症、脂膜炎、盘状或线性硬皮病,这些疾病不导致相应部位的肌萎缩,也无肌无力。如果在肌萎缩的肢体发现有肢体感觉减退或反射下降,应当考虑存在神经源性因素。为分析导致肌萎缩的原因还需要进一步分析是否存在全身其他系统损害,如糖尿病、甲状腺疾病、免疫系统疾病和恶性肿瘤等。辅助检查中肌酸磷酸肌酶升高提示骨骼肌存在肌源性损害,偶尔也出现在神经源性损害伴随肌源性损害注意肌酶检查应当在肌电图检查之前进行。肌电图检查可以进一步确定肌萎缩的原因是神经源性还是肌源性以及两种情况都存在的混合性损害。超声检查可以协助判断骨骼肌萎缩的分布规律,发现骨骼肌的密度增加、回声增强或在神经源性骨骼肌损害发现肌束震颤现象。MRI检查也可以协助对肌萎缩分布的判断。骨骼肌的病理检查主要通过分析肌纤维数量和直径的改变,对肌萎缩的程度和原因加以判断,出现成组分布累及两个类型的角状肌纤维,没有明显的间质增生,提示神经源性肌萎缩;如果只是分散出现小圆状肌纤维伴随肌纤维肥大和明显的间质增生,多提示肌源性肌萎缩。此外,通过病理检查可以确定骨骼肌病变的性质,如肌纤维内出现杆状体提示杆状体肌病;大量炎细胞浸润应当考虑炎性肌肉病;炎性改变伴随镶边空泡多出现在包涵体肌炎;肌纤维出现肥大和发育不良伴随间质增生提示肌营养不良;肌纤维内出现大量肌原纤维相关的蛋白提示肌原纤维肌病 2。基因检查也可以进一步协助查找导致的肌萎缩遗传性因素 13。参考文献 1 SandriM.Signaling inmuscle atrophy and hypertrophy J.Phys-iology(Bethesda),2008,23:160-70.2 L atronico N,Guarneri B.Critical illness myopathy and neuropathy J.M inerva Anestesio,l 2008,74(6):319-323.3 袁云.骨骼肌疾病的临床病理诊断 J.中华神经科杂志,2006,39(6):505-507.4 袁云.代谢性肌病的诊断和鉴别诊断 J.中国现代神经病学杂志,2007,7(3):116-119.5 Saini A,A-l ShantiN,Stewart CE.W aste management-cytokines,grow th factors and cachexia J.Cytokine Growth Factor R ev,2006,17(6):475-486.6 栾新华,王毅敏,郑日亮,等.慢性炎症性脱髓鞘性多神经病的轴索损害 J.中华神经科杂志,2007,40(10);754-757.7 郑日亮,焉传柱,吕海东,等.散发性包涵体肌炎七例临床及病理特点 J.中华神经科杂志,2007,7(11):796-799.8 LunnMR,Wang CH.Spinalmuscular atrophy J.Lancet,2008,371(9630):2120-2133.9 王朝霞,袁云,陈清棠.Nonaka肌病伴面部肌肉受累 J.中风与神经疾病杂志,2003,20(1):35-37.10 董明睿,毕鸿雁,郑日亮,等.眼咽远端性肌肉病一家系的咽喉功能观察以及骨骼肌病理特点 J.中华神经科杂志,2006,39(6):516-519.992009年 2月第 29卷第 2期 中国实用内科杂志 11 陈彬,郑日亮,栾兴华,等.远端型遗传性运动神经病 型一家系 J.中华神经科杂志,2008,41(9):670-673.12 FanD,FuY,SunA,Kang D.M adras pattern ofmotorneuron dis-ease:i mprovement of symptoms w ith intravenous i mmunoglobulin J.NatM ed J India,2004,17(3):141-142.13 袁云.分子病理学对遗传性肌病诊断的影响 J.中华神经科杂志,2005,38(9):665-668.2008-10-30收稿 本文编辑:刘 瑾作者单位:中山大学附属第一医院神经科,广州 510080电子信箱:chengzhang100 hot mai.l com文章编号:1005-2194(2009)02-0100-03如何判断脊髓灰质前角细胞病变引起的肌萎缩是运动神经元病性肌萎缩张 成中图分类号:R5 文献标志码:A 张成,中山大学附属第一医院神经科教授,博士生导师。中华医学会神经病学分会神经遗传学组副组长,广东省中西医结合学会神经科专业委员会主任委员。主要研究方向:神经肌肉病和遗传变性病的诊断、治疗和遗传咨询。其科研成果多次获得卫生部、教育部及广东省的奖励,国家规划教材5神经病学6第一、二版副主编(高等教育出版社),5中华神经科杂志6和5中华医学遗传学杂志6编委。提要:要确定一个患者的肌萎缩是否是运动神经元病性肌萎缩,首先要详细询问病史:首发症状(构音障碍、吞咽困难、手指无力,手部小肌萎缩),有无肌跳,有无感觉和括约肌障碍,病情是否进行性加重,有无家族史。全面的体格检查;合理的辅助检查:血清肌酶是否升高,肌电图有无巨大电位,神经传导速度有无改变,肌肉活检是否为神经性肌萎缩。有条件可进行 SOD1基因、SMA基因或雄激素受体基因的检测,以明确是否是神经元病性肌萎缩。同时要注意排除已知病因引起的前角细胞损害的疾病。关键词:运动神经元病;肌萎缩;运动单位;肌萎缩侧索硬化症How to confirm it ism otor neuron am yotrophy resultingfromspinal anterior horncells damage.ZHANGCheng.Department of Neurology,First Affiliated H ospital,SunYat-sen University,Guangzhou 510080,ChinaSumm ary:To confir m a patientp smuscular dystrophy is amotor neuron a myotrophy or not,we should take history in de-tai,l physicalexa m ination completely,and assistant test reasona-bly.The history include the first onset sy mpto m such as dysar-throsis,dysphagia,weakness and muscular dystrophy in thehand.W e should pay attention to the fasciculation,insensibil-ity,sphincter proble m,the symptom progress,and fa m ily histo-ry.The lab tests include serum creating kinas,electromyogra m,muscle biopsy,and gene(SOD1,SMA)analysis.It is i mportantdistinguish motor neuron a myotrophy from other muscular dys-trophy with the cause of the spinal anterior horn cells da mageclear.Keywords:motor neuron disease;muscular atrophy;motorunite;a myotrophic lateral sclerosis前面袁云教授已经介绍了如何诊断肌萎缩,如何确定一个患者的肌萎缩是神经源性还是肌源性肌萎缩。在此基础上,我与同道们重点讨论在门诊或病房查房时,当一个患者已明确为神经源性肌萎缩,如何确定这个神经源性肌萎缩是脊髓灰质前角病变引起的肌萎缩(定位诊断)?其肌萎缩的机制是什么(发生机制)?如何确定这个患者是运动神经元病性肌萎缩(定性诊断)?要回答这些问题,首先让我们弄清几个基本概念:什么是下运动神经元?什么是运动单位?下运动神经元损害为什么会出现肌萎缩?其特点是什么?是否所有的脊髓灰质前角细胞病变引起的肌萎缩都是运动神经元病性肌萎缩?1 下运动神经元下运动神经元是指胞体位于脑干运动核和脊髓灰质前角的运动神经元,其轴突分别组成脑神经和脊神经,支配头面、咽喉、舌、颈部、四肢和躯干的骨骼肌,是运动冲动到达骨骼肌的惟一通路。下运动神经元也是接受椎体系、椎体外系和小脑系统各种神经冲动的最后共同通路。在脊髓灰质前角中,运动神经元胞体聚集成团,构成长达 1 4个节段的纵向神经元柱。其中 A运动神经元胞体体积最大,成多角形,平均直径大于 37 Lm,其树突大且长,接受传入信号。A运动神经元的轴突占前根运动纤维的2/3,分布到骨骼肌的梭外纤维,传递随意运动冲动。脊髓灰质前角的 C运动神经元胞体的体积较 A运动神经元胞体体积小,其轴突分布到骨骼肌的梭内纤维,对维持肌张力起重要作用。C运动神经元常成群地位于支配同一肌肉的A运动神经元的周围。前角中还有散在分布或聚集成群的中间神经元,调节运动神经元的活动。前角运动神经元可分为外侧群、内侧群、前群和后群,各群支配不同部位的骨骼肌,如外侧群细胞支配肢体远端肌肉,内侧群细胞支配近脊柱的肌肉。为方便记忆,可以认为脊髓灰质前角的运动神经元从内向外依次支配躯干肌、肩带肌和盆带肌、上臂肌和大腿肌、前臂肌和小腿肌、手肌和足肌等。前角细胞的前群支配伸肌和展肌,后群支配屈100Chinese Journal of Practical I nternalM edicine Feb.2009 Vo.l 29 No.2