脑卒中康复临床路径.pdf

中国康复理论与实践 2014年3月第20卷第3期 Chin J Rehabil Theory Pract,Mar.2013,Vol.20,No.3http:/DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2014.03.024康复管理脑卒中康复临床路径中华医学会神经病学分会神经康复学组执笔：张通，赵军关键词脑卒中；康复；临床路径中图分类号R743.3文献标识码C文章编号1006-9771(2014)03-0285-04本文著录格式中华医学会神经病学分会神经康复学组.张通，赵军.脑卒中康复临床路径J.中国康复理论与实践,2014,20(3):285-288.脑卒中康复临床路径说明(一)适用对象脑卒中急性发病存在功能障碍患者，包括脑梗死和脑出血患者。(二)诊断依据根据临床诊疗指南-神经病学分册(中华医学会编著，人民卫生出版社)。1.临床表现：急性起病，出现临床神经科定位体征和功能障碍患者。2.头颅CT或MRI证实脑出血或脑梗死。(三)脑卒中康复临床路径标准住院周期为2228天。(四)进入路径标准1.第一诊断必须符合 ICD-10：I61.9 脑出血疾病和 ICD-10：I63.9缺血性脑卒中/脑梗死疾病。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。(五)脑卒中康复治疗流程1.脑卒中急性期患者入住综合医院神经内科病房或卒中单元(1)24小时内完成临床资料的收集、必要的辅助检查，明确疾病诊断；(2)根据具体的脑卒中类型、病程及主要并发症，按照临床诊疗指南-神经病学分册选取适宜临床治疗措施。1)一般治疗：低盐低脂饮食，戒烟限酒，维持生命体征和内环境稳定。2)基础病治疗：高血压、高脂血症、糖尿病、心脏病等治疗。3)临床治疗：根据病程及主要并发症等，缺血性脑卒中可给予溶栓、改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂，必要时抗凝治疗；出血性脑卒中可给予调节血压、颅压，改善脑供血、脑神经营养、对症支持治疗等。需要特殊处理，如急性抢救、溶栓、介入、手术等，入监护室内治疗。所有患者均保持床上良肢位。4)防治常见并发症，如感染、压疮、深静脉血栓等。(3)72小时内，由神经康复医师组织，成立脑卒中康复小组，召开初期康复评价会，初步评价脑卒中后功能障碍。(4)制定康复治疗方案和康复目标。(5)初步判断脑卒中康复预后。2.初期评价内容包括：(1)脑卒中的危险因素、医学并发症及并发症的评价；(2)昏迷程度评价：Glasgow昏迷量表；(3)脑卒中严重程度评价：美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)；(4)运动障碍：Fugl-Myer运动及平衡评分、Ashworth 痉挛评定、步行能力评定等；(5)认知功能筛查：简易精神状态检查(MMSE)；(6)简要吞咽评定：饮水实验；(7)简要构音及言语评价；(8)心肺功能评价；(9)根据病情行主要继发障碍的评价：肩痛、肩-手综合征、肌围度等；(10)心理状态评价；(11)大小便功能评价；(12)日常生活活动能力(ADL)：改良Barthel 指数；3.启动二级预防措施，预防并发症，决定治疗方案。4.实施康复治疗病情稳定48小时后，根据功能障碍和康复评价情况，实施康复治疗方案，临床路径标准住院康复治疗时间2228天。康复治疗内容包括：(1)运动及平衡障碍的康复：床上良肢位保持训练、体位转移训练、关节活动度训练、日常动作训练、步行训练等；(2)感觉障碍的康复；(3)认知和情绪障碍的康复；(4)言语和交流障碍的康复；(5)吞咽障碍的康复；(6)尿便障碍的康复；(7)心肺功能障碍的康复；基金项目：国家“十二五”科技支撑课题(No.2011BAI08B11)。作者单位：1.首都医科大学康复医学院，北京市 100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院神经内科，北京市 100068。作者简介：张通(1961-)，男，北京市人，博士，教授，主任医师，博士生导师，主要研究方向：神经康复。-285中国康复理论与实践 2014年3月第20卷第3期 Chin J Rehabil Theory Pract,Mar.2013,Vol.20,No.3http:/(8)继发障碍的康复；(9)ADL和生活质量的康复。5.出院前康复评价重复初期评价内容，评估ADL和社会参与能力，决定疾病转归，调整康复方案，制定出院后康复计划。(六)出院标准和回归家庭/社区标准1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。3.病情好转，ADL完全自理，回家庭或社区康复，巩固疗效。(七)继续康复标准1.功能障碍仍重。2.ADL大部分依赖，转康复科或康复中心继续康复。3.病情好转，ADL大部分自理，回家庭或社区康复，巩固疗效。(八)变异及原因分析1.脑卒中病情危重者需转入ICU或NICU，转入相应路径。2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。4.出现其他疾病，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。脑卒中康复治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为脑梗死(ICD-10：I63.9)或脑出血(ICD-10：I61.9)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日 住院标准日天住院第1天诊疗工作医嘱护理与健康教育病情变异记录无有护士签字1.询问病史及体格检查2.进行 MMSE、关节活动范围量表、徒手肌力量表、NI-HSS、吞咽功能筛查3.开出辅助检查项目4.开出饮食要求5.需要吸氧者给予吸氧6.评估既往影像学、血管彩超和脑电图等结果，确定首检或复查时间长期医嘱：1.神经内科护理常规；ADL/级护理2.饮食普食流食半流食低盐低脂饮食糖尿病饮食低嘌呤饮食管饲饮食(营养配餐或自制营养流食)3.测血压频次()关节活动度检查，1次/2周肌力检查，1次/2周4.压疮护理(多部位)频次()5.基础药物治疗降压药降糖药降脂药其他6.临床治疗用药依据病情下达1.介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长2.告知患者的权利、义务及院内、科内规章制度3.进行入院护理评估4.动脉、静脉取血(如有急查项目)5.指导患者做好康复治疗前的准备6.指导家属或其他陪护人员良肢位摆放及体位转换、移乘的辅助方法7.安全宣教8.护送患者到相关科室检查，如脑CT、MRI等医师签字7.初步确定诊断和治疗方案，实施相关临床抢救、治疗8.筛查是否适合康复治疗9.向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，要求家属签署医疗委托书和康复知情同意书10.完成首次病程记录等病历书写11.必要时上级医师查房，明确诊断，指导治疗临时医嘱：1.血常规、尿常规、便常规；2.肝功能全项、肾功能、血脂、心肌酶谱、凝血全项；3.三餐后2小时快速血糖；4.乙肝五项、丙型肝炎病毒(HCV)、HIV、梅毒抗体；5.心电图、24 小时动态血压监测、头颅 CT 或/和头颅MRI、颈动脉超声；6.请相关科室会诊(心理科，语言科，营养科，中医、针灸、按摩)护理：1.监测生命体征2.保持呼吸道通畅3.注意并发症的护理4.加强营养和饮食护理，必要时留置胃肠管5.开展床旁康复6.大小便行为管理，必要时予以留置导尿及缓泻剂健康教育：1.向患者及家属进行用药宣教，包括用药原则、药物副作用和不良反应2.掌握患者的心理反应，及时交流与开导，使其配合康复治疗特殊治疗需要签署知情同意书。选择适应症和排除适应症需要在病历上有记录。若为适应症而患者或家属拒绝，需要有委托书及相关签字。-286中国康复理论与实践 2014年3月第20卷第3期 Chin J Rehabil Theory Pract,Mar.2013,Vol.20,No.3http:/主要诊疗工作重点医嘱主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名住院第2天主治医师查房书写病程记录完成上级医师查房记录继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通完成Fugl-Meyer运动功能评定、Fugl-Meyer 平衡功能评定、改良 Ash-worth 评分、痉挛量表、手功能量表、步行能力评定量表、改良Barthel 指数成立康复小组，根据功能障碍情况进行运动、语言、认知、心理、平衡等评估长期医嘱：ADL/级护理依据病情下达临床药物及其他治疗关节活动度检查，1次/2周肌力检查，1次/2周临时医嘱：复查结果异常的化验项目申请康复治疗(PT、OT、文体、平衡、理疗、经颅磁刺激、针灸、按摩)依据病情需要下达临床药物及其他治疗观察病情变化(同前)按时评估病情，相应护理措施到位特殊用药护理(同前)无 有，原因：1.2.住院第34天主任/副主任医师查房根据患者病情调整治疗方案和检查项目完成上级医师查房记录向患者及家属介绍病情及相关检查结果相关科室会诊复查结果异常的化验项目完成初期康复评价，制定康复治疗方案，完成初期康复评价记录长期医嘱：ADL/级护理依据病情下达临床药物及其他治疗关节活动度检查，1次/2周肌力检查，1次/2周康复治疗(PT、OT、文体、平衡、理疗、经颅磁刺激、针灸、按摩)临时医嘱：复查结果异常的化验项目依据病情需要下达初期康复评价医嘱观察病情变化(同前)按时评估病情，相应护理措施到位特殊用药护理(同前)无 有，原因：1.2.住院第57天上级医师查房神经科查体，评价神经功能状态完成上级医师查房记录向患者及家属介绍病情及相关检查结果相关科室会诊复查结果异常的化验项目康复训练长期医嘱：ADL/级护理依据病情下达临床药物及其他治疗关节活动度检查，1次/2周肌力检查，1次/2周康复治疗(PT、OT、文体、平衡、理疗、经颅磁刺激、针灸、按摩)临时医嘱：复查结果异常的化验项目依据病情需要下达观察病情变化(同前)按时评估病情，相应护理措施到位特殊用药护理(同前)无 有，原因：1.2.-287中国康复理论与实践 2014年3月第20卷第3期 Chin J Rehabil Theory Pract,Mar.2013,Vol.20,No.3http:/主要诊疗工作重点医嘱主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名住院第814天主治医师查房，1次/周主任/副主任医师查房，1次/2周书写病程记录完成上级医师查房记录继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通PT、OT、ST、认知、心理、平衡等训练，落实康复计划根据病情酌请相关科室会诊完成康复联合查房，评估康复实施方案及疗效长期医嘱：ADL/级护理依据病情下达临床药物关节活动度检查，1次/2周肌力检查，1次/2周康复治疗(PT、OT、文体、平衡、理疗、经颅磁刺激)临时医嘱：依据病情需要下达康复联合查房观察病情变化(同前)按时评估病情，相应护理措施到位特殊用药护理(同前)无 有，原因：1.2.住院第1521天三级医师查房神经科查体，评价神经功能状态根据患者病情调整治疗方案和检查项目书写病程记录完成上级医师查房记录向患者及家属介绍病情及相关检查结果复查结果异常的化验项目康复训练第 1518 天根据联合查房结果，必要时调整康复治疗方案长期医嘱：ADL/级护理依据病情下达临床药物关节活动度检查，1次/2周肌力检查，1次/2周康复治疗(PT、OT、文体、平衡、理疗、经颅磁刺激)临时医嘱：复查血常规、生化及其他异常化验项目依据病情需要下达观察病情变化(同前)按时评估病情，相应护理措施到位特殊用药护理(同前)无 有，原因：1.2.住院第2228天三级医师查房神经科查体，评价神经功能状态根据患者病情调整治疗方案和检查项目书写病程记录完成上级医师查房记录康复训练完成末期康复评定，调整康复治疗方案完成末期康复评价记录及出院前康复指导根据患者病情拟定出院后治疗方案和需要定期复查项目办理出院手续长期医嘱：ADL/级护理依据病情下达临床药物及其他治疗关节活动度检查，1次/2周肌力检查，1次/2周康复治疗(PT、OT、文体、平衡、理疗、经颅磁刺激、针灸、按摩)临时医嘱：复查结果异常的化验项目依据病情需要下达末期康复评定医嘱观察病情变化(同前)按时评估病情，相应护理措施到位特殊用药护理(同前)出院饮食、护理指导无 有，原因：1.2.注：康复评定具体内容：(1)初期评定：由康复组组长(主管医生)组织，由康复组各成员根据各自对患者检查评估情况讨论主要功能障碍，问题小结；近期目标、远期目标；康复治疗计划和注意事项，预测预后及判断康复的影响因素，具体康复治疗措施。(2)中期评定：按初期评定所设定的目标是否完成，如未完成应寻找原因，找出解决问题的方法；根据目前的功能状况，制定下一步康复治疗计划；确定下一步的近期目标、远期目标。(3)末期评定：康复治疗经过的总结，康复目标实施的程度，功能和能力提高程度，各种康复治疗的有效程度；经验和教训，出院后建议以及出院后的康复指导等。(收稿日期：2014-01-27)-288脑卒中康复临床路径脑卒中康复临床路径作者：张通，赵军作者单位：首都医科大学康复医学院，中国康复研究中心北京博爱医院神经内科，北京市 100068刊名：中国康复理论与实践英文刊名：Chinese Journal of Rehabilitation Theory and Practice年，卷(期)：2014(3)本文链接：http:/