于吉人西医综合笔记—外科学.doc

于吉人西医综合笔记外科学.txt你站在那不要动！等我飞奔过去！雨停了天晴了女人你慢慢扫屋我为你去扫天下了你是我的听说现在结婚很便宜，民政局9块钱搞定，我请你吧你个笨蛋啊遇到这种事要站在我后面！跟我走总有一天你的名字会出现在我家的户口本上。 外科学严仲瑜chapter1 无菌术灭菌（物理） 杀灭一切活的微生物消毒（化学） 抗菌 杀灭病原微生物和有害微生物不要求杀灭所有微生物操作规则灭菌有毒法（手术器械/物品）高压蒸气法煮沸法火烧法药物浸泡法甲醛蒸气重熏法刷手、臂上10cm手术区消毒、切口周围15cm、清洁中心 外，感染伤口，外 内。chapter2 水电平衡一、体液水分溶质（电解质和非电解质）体液平衡合量分布组成处于相对恒定状态（动态平衡）体液的合量：成年男占体重60%，女性50%，儿童80%。体液：C内液（40%）C外液（20%）血浆5%， 组织间液（15%（功能性 C外液 ，无功能性C外液）二、体液平衡的调节（一）水的平衡：肾脏调节（二）电解质的平衡调节1、钠 正常值 142145mmo1/L2、钾 （1）98%在cell内 （2）cell外液中量少但重要 3.55.5mmo1/L（3）肾对K的调节能力很低3、Cl、HCO3 （1）相互增减、代偿作用 （2）HCO3为储碱，调节酸碱平衡三、水、电的质代谢失调（一）脱水1、高渗性脱水（原发性脱水）（1）缺水缺钠 血清a cell外液是高渗（2）病因，大量出汗水分摄入不足（3）体液容易变化，细胞内液 （4）临床表现（5）治疗：（1）饮水（2）静入5%G或0.45%GS2、低渗性脱水（慢性脱水，继发性缺水）（1）缺钠缺水 血清a cell外液低渗 cell水肿（2）病因：液体丢失 饮用大量白开水（3）体液容量变化：cell外液 cell内液 （4）临床表现：早期130-140 mmo1/L中期120-130 mmo1/L重度120 mmo1/L（5）治疗：轻中度缺钠 5%GNS 200t+日需量2000t重度3%-5%Nacl3、等渗性脱水（急性脱水，混合性脱水）（1）外科最常用，失水二失钠，血清Na+,渗透压均在正常范围（2）病因：消化液大量丢失（肠梗阻、腹膜炎、呕吐）（3）体液改变（4）临床表现（5）治疗：平衡盐溶液3000、5000t（二）低钾白痕1、血清钾3.5 mmo1/L2、病因：（1）摄入不足长期禁食（2）损失过多胃肠造瘘、呕吐、利尿剂和碱中毒（3）分布异常葡萄糖+胰岛素输入3、临床表现：缺K+三联征 （1）神态淡漠，肌肉无力（2）腹胀，肠鸣音减弱（3）心音低沉，T波低平，U波4、治疗：（1）争取口服（2）见尿补K+补K+ （3）浓度适宜（4）滴入勿快（5）控制总量高钾血症（1）血清K+ 5.5mmo1/L（2）表现：乏力软瘫、心搏缓、T波高尖低钙血症1、血钙2 mmo1/L（8mg/dl）2、病因：急性胰腺炎，肠瘘，甲旁功能不全3、N-M兴奋性 口指尖麻木 手足抽搦 Chwstek sign(+) Trouseau sign(+)4、治疗：补Ca2+酸碱平衡维持正常血液弱碱性：PH为7.35-7.451、血液缓冲系统：Hco3-:H2 co3=20：12、肺的调节：CO2排出加快或减慢3、肾的调节：H+的排出代酸1、病因：腹膜炎、休克、肠瘘、肠梗阻等2、表现：呼吸深快，呼气带酮味、面部潮红、常伴脱水症状3、治疗：（1）纠正脱水（2）CO2、CP35vol/dl、HCO3-10mmol/l时 碱性溶液静注（NaHco3 、THAM）代碱1、病因：幽门梗阻，输入碱液，低K+血症，利尿药（低a，低K碱中毒）2、表现：手足抽搐，碱性尿或反常性酸性尿CO2 CP 游离G2+ PH值 HCO53、治疗：输入NS，5%GNS，补K（四）呼酸呼吸道梗阻，肺气肿，肺炎，肺外伤，解决通气（五）呼碱过度通气或ARDS前兆，减少CO2排出，呼吸机阴离子间障，PO43 3 SO42 5chapter3 输血自身输血血液成分制剂：血液成分制品输血反应：1、发热反应：致热源引起，缓滴退热2、过敏反应：过敏体质，抗过敏3、溶血反应：血型不符表现：（1）输入10余ml以后，寒战，高热，呼吸困难，腰痛（2）血红蛋白尿，少尿，无尿，急性肾衰（3）溶血性黄疸（4）迟发性溶血，输血后12W治疗：停输，保肾（Hb溶解结晶，防肾小管栓塞）抗休克chapter4 休克（shock）一、概念：有效循环血容易 组织血流不足 cell代谢紊乱 cell功能受损二、分类：（一）低血容易性休克出血性休克，失血性休克（二）感性性休克 高动力型（高排低阻型，暖休克）低动力型（低排高阻型，冷休克）三、常用指标：存在休克 SBP90mmHg 脉压20mmHg早期休克30ml/h 休克纠正，少尿400t/24h，无尿100t/24h中心静脉压（CVP），510cmH2OCVP15cmH2O心功能不全肺毛细血楔压（PCWP）chapter5 麻醉（anethesia）心脑肺复苏 CPR CPCRchapter6 肿瘤一、发病：肺、胃、乳、肝、肠城市，胃、肝、肺、食、肠农村二、分类：按组织学分化程度，有无浸润生长或转移三、病因：职业石棉、放射、苯生物因素病毒、细菌（胃、肝、淋巴瘤、鼻咽）生活方式烟叶（肺、胰、膀胱、肾）、硝酸盐、真菌（胃、肝）、灰黄毒素、黄曲霉等。四、指标：碱性磷酸E（AKP）：肝Ca、骨肉瘤，阻黄LDH：肝Ca及恶性淋巴瘤癌胚抗原（CEA）：结肠、胃、肺、乳Ca2胚胎抗原（AFP）：肝Ca，内胚胎瘤chapter7 外科营养需要量 能量：104.6KJ（25KCal）/Kg.d蛋白质：18/kg.d氮量 0.15g/kg.d（一）肠外营养（PN） 葡萄糖脂肪乳剂10%，脂乳含热量4.18KJ（1Kcal/ml）复方氨基酸溶液电解质、维生素、微量元素、复合营养液（3L袋）并发症：技术性：血、气胸、空气栓塞代谢性：电解质紊乱，高血糖、低血糖高渗性非酮性昏迷，血糖浓度40mmo/Ll高渗性利尿：水：组织内 血管内 排出cell脱水 N cell受提，昏迷感染性：导管感染（二）肠内营养（EN）符合生理过程、促进肝、肠粘膜功能浓度：24%供能4.18Kg(1kcal/ml)输入：口、鼻饲、空肠并发症：误吸，腹胀腹泻适应症：胃肠功能正常摄入不是者，胃肠功能不良，消化道瘘,胃肠功能正常，但其它脏器不正常。Chapter8 外感脓毒症有全身炎症反应表现，如体温呼吸、循环改变的外科感染脓毒综合征全身炎性反应综征：体温38或36 心率90次/分呼吸20次/分 PaO232mmngWBC计数：12109/L或4109/C或未成熟粒cell10%丹毒：网状淋巴管炎(皮内) 蜂窝织炎：淋巴结炎 疖 痈等破伤风：破伤风杆菌、外毒素、注射毒素自动免役临时治疗：被动免疫TAT临床症状：全身症状、头晕、乏力抽搐肌肉及顺序Chapter9 多器官功能不全综合征（mlatiple oraan dysfuntion syndrome MODS）心衰 ARF ARDS 肺衰外周循环休克、脑、胃肠、应激性溃疡Chapter10 烧伤（Burn）严重性分度：轻、中 重度烧伤面积估算：新九分法、手掌法烧伤深度：I、浅、深、烧伤烧伤的病生：1、渗出期（休克期）2、感深期（伤后23周）3、修复期：I、浅自愈 植皮融合修复治疗：体液疗法，伤后24h，1%、需补1.5ml/kg，BW晶胶=2：1，另加基础水5%GDD200mlChapter11 颈部疾病一、甲状腺的应用解剖二、甲状腺素的分泌和调节三、甲状腺腺瘤结节性甲状腺肿：多发结节，小囊性变或囊内出血，甲状腺制剂有一定效用，手术适应症：继发甲亢，恶变，压迫症状四、甲状腺功能亢进（一）主要症状：（二）诊断：T3、T4、TSH治疗；药物、放射性碘131，手术,术前准备口服碘剂。硫氯嘧啶类药物、普奈洛尔（心得安）手术单：麻醉、颈丛、全麻、手术中：甲状腺外、内被膜间：甲上A紧贴甲（防喉上N）甲下A运离甲（防喉返N）切除8090%合并症：误咽喉二N内 声低喉上N外支声嘶喉返N 窒息五、甲状腺Ca乳头状腺Ca：3045y 低恶滤泡状腺Ca： 50y左右 中恶血行转移肺、肝 骨33%，淋巴结转移10%未分化Ca： 70y 高恶髓样Ca：降钙素分泌cell 血钙六、慢性淋巴性甲状腺类（乔本氏病Hashimoto甲状腺炎）自身免疫病：3050岁诊断：抗甲状腺球Pr抗体（TG） 抗甲状腺微粒体抗体（TM）治疗：除外并存恶性病变，包括淋巴瘤，长期服用甲状腺制剂有效。七、甲状旁腺元进反馈调节 Ca2+Ca2+甲状旁腺素（PTH，升钙素） 刺激抑制抗甲状旁腺素（降钙素） 抑制刺激原发性甲旁亢：单发腺瘤80%，旁腺Ca 1%多发性增生12%临床表现：尿路结石碱性尿，钙盐结石骨质疏松脱钙手术切除肿瘤，增生时留1/4Chapter12 乳腺疾病急性乳腺炎（一）病因：乳汁淤积吸乳 细菌入侵皮损，乳头凹陷（二）治疗：使用药物禁用：2.乳腺囊性增生病与乳Ca鉴别，除外恶变，雌H拮抗3.乳腺纤维腺瘤 152025y304.乳管内乳头状瘤，4045y，恶变率68%5乳腺Ca：局部，Cooper 1ig，“酒窝征*”淋巴质堵塞：“桂皮征”淋巴引流: 月国窝锁骨下锁骨上胸骨旁 乳房间深组肝（腹直肌鞘，肝镰状韧带）血行转移，肺 骨 肝发病：45-55Y 城市女性首位体检：诊断：钼靶、针吸、冷冻TNM分期：0-2cm-5cm T0 T1 T2只要有淋巴结转移，即为II期类性乳Ca：先放疗再手术治疗：趋势，改良根治术+综合治疗保乳，前哨啉巴结内分泌：ER、PR 三苯氯胺2年以上chapter 13 腹外疝一、病因：腹壁强度降低，腹内压上升，咳嗽，便秘、排尿困难三大因素腹水、妊娠等二、解剖：疝囊、颈、体,疝环、直疝三角三、类型：易复型，难复型，嵌顿型，绞窄型滑动疝、肠壁疝、逆行性嵌顿疝，Litter疝（Meckell憩室）四、鉴别：直疝、斜疝：（40-50y以上的多产妇）五、治疗：非手术1岁以内，体弱者，疝带手术治疗趋势：Bassini Shouldice Mcvay成形术无张力 腹腔镜嵌顿疝的治疗：无绞窄还纳，防止肠道梗阻有绞窄切除Chapter14 腹部损伤 （abslominal injury）锐器伤是否穿透腹壁，决定是否开腹钝器伤首先是诊断实质性脏器 空腔性脏器诊断：实验室WBC Hb 淀粉EX-ray气体治疗： 脾一切 结肠造瘘 肝缝 小肠缝 切吻胰缝切，引流Chapter15 肠梗阻（intestinal obstmcfion）肠内容物不能顺利通过肠道病因：（一）机械性肠梗阻：1、肠腔填塞，息肉肠套叠、胆石、粪块、粪石2、肠本身病变 肿瘤 闭锁3、肠外的压迫：粘连、疝、肿瘤发病机理：单纯性肠梗阻完全性肠梗阻绞窄性肠梗阻高位、中位、低位梗阻闭袢性肠梗阻诊断：（1）症状：腹痛，腹胀，呕吐，停止排便排气（2）要求：有无梗阻？机械性或麻痹性 单纯性或绞窄性 高位或低位 完全或不完全 原因：（3）体征：手术麻痹、蠕动波、嵌顿疝、腹痛、压痛、肠鸣音、直肠指诊（4）影响学：气液平面环状皱襞，结肠袋，中心或四周（3）机械性或麻痹性（4）环状套叠、弹簧状，杯状套叠（5）肠扭转（二）绞窄性肠梗阻持续阵发加重的腹痛，腹胀不对称，WBC计数发现血性液：呕吐物排出物或腹腔穿刺液X线不是弧立，肿大的肠袢治疗：（1）胃肠减压静脉输液：纠正水、电解质紊乱（2）手术方式：粘连切除或松解梗阻肠道远端吻合肠道造瘘（三）粘连性肠梗阻：手术，炎症或创伤史多为单纯性，少数为狭窄性的（四）肠套叠：腹痛，血便、肿块 X线弹簧状、杯口状（五）肠扭转：多见于青壮年伴饱食后运动史乙状结肠扭转多见于老年，多有便秘X线 鸟嘴样多需手术治疗，非手术疗法，可试行结肠扭转肠膜A梗塞 症状体征不明显，但WBC蛔虫性肠梗阻：好发于儿童，腹胀不明显，腹肌不紧张Chapter 16 门静脉高压症一、解剖生理：13-24cmH2o门V和腔V的交通支有4支：二、病理：90%肝类后肝硬化脾肿大，脾亢全血（WBC PTC）交通支扩张胃底下曲张V出血腹水 门V高压，淋巴生成、毛细血管滤过压低Pr白症、胶体渗透压醛固酮 肝功能分级（Child分级）A B C白清（白pr） 35 30-35 16107/C 血糖11.1mmo1/l 血钙1.87 mmo1/l（四）治疗：非手术治疗生长抑素，胃肠减压，禁食手术治疗（1）合并感染（2）胆源性胰腺炎并发症：胰腺假囊肿、胰腺脓肿慢慢吸收 手术二、胰腺内分泌瘤（一）胰岛素瘤：95%为良性，whipple三联症：禁食后低血糖，补充葡萄糖后缓解，血糖1.0 0.51缺血二、下肢静脉曲张Trendelenburg Test （大隐V瓣通畅试验）: : 韧带,瓣膜功能 30充盈,交通瓣膜功能Perthes Test（深V通畅试验） 运动后浅V状况 Pratt Test 判断交通支瓣膜功能Chepter21 动脉瘤腹主a瘤 周围a瘤，假性a瘤(夹层a瘤)Chapter22 上道化道出