双目间接检眼镜的特点及其在眼科学中的应用.pdf

综述双目问接检眼镜的特点及其在眼科学中的应用郭俊来1高祥璐1 侯雯莉2(1 天津医科大学眼视光学院天津市3 0 0 0 7 0；2 武警医学院附属医院天津市3 0 0 1 6 2)摘要介绍了双目间接检眼镜的特点及其在眼科检查和手术2 方面的应用。双目间接检眼镜因其独特的照明系统及成像原理，与直接检眼镜相比具有许多独特的优点。在双目间接检眼镜下，大多数眼底疾病可以得到正确的诊断。作者认为到目前为止，双目间接检眼镜检查法是最方便、优越的眼底检查方法，在眼底检查、眼科手术、治疗中，具有很高的应用价值。关键词双目问接检眼镜：检眼镜检查法：眼科学中图分类号：R 7 7 0 4；T H 7 8 6文献标识码：A文章编号：1 0 0 3 8 8 6 8(2 0 0 7)0 2 0 0 3 3 一0 3F e a t u r eo fb i n o c u l a ri n d i r e c to p h t h a I m o s c o p ea n di t sa p p c a t i o ni no p h t h a I m o I o g i ce x a m i n a t i o na n do p e r a t i o nG U OJ u n I a i l，G A OX i a n g I u l，H O UW e n I i 2(1。C o U e g eo fO p t o m e t r y，T i a n j hM e d i c a IU n i V e r s 耐，T i a n j i n3 0 0 0 7 0，C h i n a：2 T h eA 仟l a t e dH o s p i t a Io fM e d i c a lC o e g eo fC h i n e s eP e o p I e sA r m e dP o l i c eF o r c e，T i a n j i n3 0 0 16 2，C h i n a)A b s t r a c tT h i sp a p e ri m m d u c e st h eI 色a t u r eo fb i n o c u l a ri n d i r e c to p h t h a l m o s c o p ea n di t sa p p l i c a t i o ni no p h t h a l m o l o g i ce x a m i n a t i o na n do p e r a t i o n C o m p a r e dw i t hd i r e c to p h t h a l m o s c o p e，b i n o c u l a ri n d i r e c to p h t h a l m o s c o p eh a sm a n ys p e c i a la d v a n t a g e so w i n gt 0i t su n i q u ei l l u m i n a t i o ns y s t e ma n dp r i n c i p l eo ff o m l a t i o no fi m a g e M o s to fo c u l a rf u n d u sd i s e a s e sc a nb ed i a g n o s e dc o I T e c t l yb yb i n o c u I a ri n d i r e c to p h t h a h n o s c o p e T h ev i e wi st h a t 出ei n s p e c t i o nt e e h n i q u eo fb i n o c u l a ri n d i r e c to p h t h a l m o s c o p ei st h em o s tc o n v e n i e n ta n dp r e d o m i n a n ti nf u n d u se x a m i n a t i o n，o p h t h a l m o l o g yo p e m t i o na n dt r e a t m e n tu n t i ln o w a n di so fv a l u ei nu s e K e yw o r d sb i n o c u l a ri n d i r e c to p h 山a l m o s c o p e；o p h t h a l m o s c o p y；o p h t h a l n l o l o g y1引言1 8 5 2 年R u e t e 发明了间接检眼镜。1 8 6 1 年G i m u d T e u l o n 发明了第一个双目间接检眼镜。获得了很好的立体视觉。1 9 4 7 年S c J l e D e n s 进行了改良，制成双目间接电检眼镜，它是现代双目间接检眼镜的基础随着科学技术的发展进步，人们不断在其基础上加以改进。如为减少产生热量，在照明系统中加入光导纤维：为增加眼底照明光强应用了微型钨丝灯和二色滤光片：将袖珍彩色摄像机与双目间接检眼镜结合用于连续摄像纪录等等。在发达国家，双目间接检眼镜检查已成为临床眼底检查最常用的方法之一，也是眼科医师的基本功翻。2 特点直接检眼镜是使用较早的也是较普遍使用的眼底直观检查的主要工具，但由于检查距离近、所见范围小、照明度低、有不尽如人意之处，对那些有屈光间质混浊的病变，容易漏诊、误诊，甚至根本无法检查。双目间接检眼镜因其特殊的照明系统及成像原理与直接检眼镜相比有其显著特点。很多眼底疾病。尤其是视网膜脱离、脉络膜脱离、眼底肿瘤、眼底先天异常、眼内寄生虫病、眼外伤及眼内炎症等在双目间接检眼镜下对大多数病例均可做出正确诊断应用这一技术之后，眼科的诊断水平及手术成功率达到了崭新的阶段。实践证明，双目间接检眼镜检查眼底是提高眼底病诊断和治疗水平的基作者简介：郭俊来硕士研究生，主要从事眼视光教学、科研、临床等方面的T 作：高祥璐，教授，硕士生导师，主要从事视光教学、科研、临床等方面的下作。本课题由天津医科大学校级课题“智能检影镜的研制”资助。础，亦是临床眼科医师的基本功【2 3 l。2 1优点f 1 1 具有立体感，景深大。双目间接检眼镜用双目同时观察具有明显的立体感，可以分辨眼底病变的层次，病变隆起及凹陷度，可分辨视网膜前、浅层视网膜、深层视网膜、视网膜下抑或是脉络膜的病变。(2)照明光线强。对于角膜斑翳、初期白内障、玻璃体混浊等情况下直接检眼镜无法看清眼底时，用双目间接检眼镜进行检查可获得更为清晰的眼底像。(3)视野宽。眼底像被放大4 倍，在同一视野内可看到视盘及其附近大的血管以及黄斑部的病变视网膜脱离的范围及裂孔，联合巩膜压迫便可直视到锯齿缘及睫状体平坦部。了解视网膜脱离全貌及程度。(4)成像清晰。双目间接检眼镜因其强的照明，可见到清晰的眼底图像，甚至通过增加亮度可看到微薄纤细的玻璃体视网膜之间的联系。(5)可直视下进行手术。在视网膜脱离手术中，双目间接检眼镜直视下作裂孔双目间接检眼镜还具有可以示教等优点。2 2 缺点(1)成像小。直接检眼镜的放大倍数约1 6 倍，而双目间接检眼镜放大倍数约4 倍。眼底像的放大倍数较小眼底的一些细微变化不易分辨，对后极部如：黄斑部的囊样变性、小的出血点及小裂孔，有时不易区分需借助眼底裂隙灯检查法如三面镜或双目间接眼底裂隙灯检查来鉴别。f 2 1 倒像。因双目间接检眼镜特殊的光学原理，经过目镜、物镜的2 次成像，在检查者与物镜之间形成一倒置放大的像。这给初学者学习双目间接检眼镜医疗卫生装备2 0 0 7 年第2 8 卷第2 期Q QC h i n e s e M e d i c 纠E q u i p m e n t J o u m a 卜2 0 0 7 V o l 2 8 N O 2u u 万方数据一综述带来很大困难。3 在眼科学中的应用3 1在检查诊断方面王李理等川对门诊18 0 0 例f 34 0 0 只眼)疑有眼底病的患者进行双目间接检眼镜检查。结果：对屈光间质比较混浊，直接检眼镜无法检查清楚的眼底病变，采用双目间接检眼镜，绝大多数能做出正确的诊断，降低了眼底病的漏、误诊率。结论：双目间接检眼镜的应用，使眼底病的诊断水平明显提高，尤其是视网膜脱离的诊断水平大大提高。魏文斌等|4 1 对3 2 例视网膜脱离误漏诊分析中1 6 例屈光间质混浊的患者，仅1 例靠超声检查确诊，其余均用间接检眼镜检查而确诊。对伴有轻中度老年性白内障、玻璃体混浊及增生较重和极周边裂孑L 的患者检查时。仅用直接检眼镜和二三面镜检查，往往因屈光间质混浊，不能看清眼底和查出裂孔。而运用间接立体检眼镜加巩膜压迫器检查，则获得了满意的检查结果。魏世辉等例，2 0 0 3 年1 1 月2 0 0 4 年1 月期间，用双目间接检眼镜对一组现行常规体检合格的入伍新兵32 8 8 人进行了眼底周边视网膜检查，对可能影响视功能的潜在危险因素以及双目间接检眼镜检查的实际意义进行了观察分析。指出，目前新兵入伍体检的眼底检查主要使用直接检眼镜小瞳下进行，检眼镜照明度有限，无立体感，所能检查到的眼底范围以及识别力有限。直接检眼镜只能看到眼底1 7 0 范同，一般只能检查到赤道部附近而间接检眼镜却能看见3 7。范同眼底；相比之下双目间接检眼镜可检查至锯齿缘的周边部眼底甚至睫状体平坦部，扩大了可视范围，并且比较容易判断眼底病变的大小、范围以及病灶与周围组织的关系，准确定位。应用双目间接检眼镜从现行眼科入伍体检结果认为正常的新兵中发现周边视网膜病变的检出率为5 5，其中2 6 人需采取防治措施。潜在的周边视网膜病变，因病变未累及后极部尚未影响视功能应用现行的新兵入伍眼科体检标准及检查方法不易检出但随着病程的进展或大运动量的军事训练，这些病变会逐渐加重并严重影响视功能，如果未及时就诊将影响视力和病变预后，给部队的正常训练和个人生活带来很大影响。由此，双目间接检眼镜对周边视网膜病变的检查非常重要：有必要对现行新兵入伍体检的眼科体检标准和方法进行重新评价。高原等，通过采用双肓法，对8 4 0 只眼分别用双目间接检眼镜及直接检眼镜检查并比较分析。结果：配对x 2 检验P 00 1。说明双目间接检眼镜对于周边部视网膜病变的体征发现例数明显高于直接检眼镜，应当在招飞体检中尽早推广应用。3 2 在手术方面3 2 1 视网膜手术王李理等【3】，对3 2 例(3 2 只眼)视网膜脱离患者在双目间接检眼镜直视下手术。结果：3 2 例3 2 只眼视网膜脱离手术1 次成功2 8 例(8 8)，2 只眼2 次成功，1 只眼3 次成功，1 例放弃再手术。结论：双目间接检眼镜的应用，使眼底病治疗水平明显提高，尤其是视网膜脱离手术成功率大大提高。刘钢用方法：回顾性分析4 6 例4 6 只眼双目间接检眼镜下手术治疗原发性视网膜脱离的I 临床效果。结果：出院治愈率为Q 1 医疗卫生装备2 0 0 7 年第2 8 卷第2 期u rC h i n e s eM e d i c a IE q u i p m e n tJ o u m a I 2 0 0 7V O l2 8N o 29 1 _ 3，随访的3 9 例患者的视网膜均完全复位。与直接检眼镜下手术后8 0 5 的治愈率相比有显著性差异f P 0 0 5)。结论：双目间接检眼镜具有较高的照明强度、较宽的立体观察野和较高的清晰度，提高了裂孔的检出率和手术的成功率。显示出较传统的直接检眼镜加三面镜的方法有更多的优点。徐教伦等|8 1 方法：对2 6 例2 6 眼孔源性视网膜脱离患者，在双目间接检眼镜下查找裂孔并进行冷凝外加压、环扎、放液或不放液。结果：一次性手术后视网膜复位2 4 例，2 例二次手术后复位成功。结论：间接检眼镜下冷凝治疗孑L 源性视网膜脱离，创伤小，效果好。蒋贻平等例方法：将6 0 例孔源性视网膜脱离患者，随机分为2 组，每组3 0 例3 0 只眼，第一组用双目间接检眼镜直视下行视网膜脱离复位术第二组在直接检眼镜下进行手术。比较2种方法术后的解剖复位率和视功能恢复情况。二组比较视网膜复位率及术后冷冻反应，经x 2 检验差异有显著意义(P 0 0 5)。结论：双目间接检眼镜直视下行视网膜脱离f R D)复位术比传统直接检眼镜下行视网膜脱离(R D)复位术成功率高。在这个研究中。可以看出双目间接检眼镜直视下手术比直接检眼镜下行视网膜脱离复位术有着绝对的优势。在双目间接检眼镜下有以下几个优点|1 0 1：(1)可以进行术中全面的眼底检查，视网膜裂孔的检出率大大提高。并可在术前和术中借助于巩膜外压迫器发现极周边的视网膜小裂孑L。(2)可以直视下进行手术。(3)直视下进行视网膜裂孑L 的准确定位。(4)控制冷冻量，病人不会出现级冷冻反应，证明直视下冷冻是有效和安全的。(5)更好地选择放液部位及防止放液并发症。(6)术毕检查眼底，观察视网膜是否复位，裂孔是否被封闭，必要时进行调整。所以在有条件的医院尽量在双目间接检眼镜直视下进行手术以提高手术的成功率和减少术中的并发症。3 2 _ 2 在巩膜扣带术中的应用贾志砀等】，在1 1 6 例(1 1 6 只眼)原发性(孑L 源性)视网膜脱离中共检出视网膜裂孑L 2 0 8 个。其中合并黄斑部脱离8 1 只眼。P V R 程度分级A 级及B 级1 0 6 只眼，C l 级8 只眼，C 2 级2 只眼。所有病例均行巩膜扣带术，术中在双目间接检眼镜直视下定位裂孔，冷凝封闭裂孔。结果：初次手术视网膜解剖复位1 1 0 例，复位率9 4 8 3。4 例再次手术视网膜解剖复位。2 例放弃治疗。最终，1 1 4 只眼视网膜解剖复位，复位率为9 8 2 8。视网膜复位病例视功能不同程度改善。术中术后无严重并发症出现。结论：双目间接检眼镜检查在原发性视网膜脱离术前、术后评价玻璃体视网膜及在巩膜扣带术中直视下定位裂孔，冷凝封闭裂孑L 具有独特优越性。3 2 3 在眼外伤手术中的应用姜世怀等【1 2】报道，患者，男，2 6 岁，农民，因右眼被飞溅的铁屑击中3 天，伴视力下降2 天收入住院。结论：对于屈光间质无浑浊和浑浊程度尚不影响间接检眼镜观察眼底的眼内异物病例，术中应用间接检眼镜在直视下观察异物有无磁性，可以避免手术的盲目性，若采取后路法取出异物，间接检眼镜直视下定位不仅准确简便，可以提高异物摘出率，而且对后段的干扰降至最低程度不易发生视网膜玻璃体出血。为术后激光封闭手术形成的视网膜裂孑L 奠定了基础。万方数据综述一王鲜等m l，对1 4 例眼内磁性异物在双目间接检眼镜引导下实施经睫状体平部眼内磁性异物取出术。双目间接检眼镜在术前、术后，较直接检眼镜可见范围大。手术中，其具有照明度强、可通过浑浊间质看眼底、双眼同时视有明显的立体感，可直视下定位手术等优点。袁久民等4 1 对间接检眼镜直视下确认的玻璃体内或无粘连的视网膜表面磁性异物，试行睫状体平坦部切口，间接检眼镜监视下脉冲电磁铁球外磁吸摘出方法。对间接检眼镜直视下确认的后极以外眼球壁或视网膜表面粘连异物采用间接检眼镜监视下，改良对应异物的眼球壁切口摘出方法。结果：2 0 例f 2 1 只眼1 玻璃体内或视网膜表面无粘连磁性异物，6 例后极以外眼球壁或视网膜表面粘连异物均一次顺利摘出。无一发生手术意外或手术并发症。结论：对部分屈光问质不太浑浊的眼后段异物，在间接检眼镜直视下进行异物定位、定性及在其监视下进行异物摘出，具有极大的优越性，值得临床推广试用。3 2 r 4 双目间接检眼镜激光治疗1 9 7 7 年S c h e p e n s 首次报道应用氩激光对仰卧位眼底病患者光凝治疗n 5 l。1 9 8 1 年M i z u n o 报道应用K e e l e r 手术间接检眼镜经过改装，使与N I D E K 9 5 型氩离子激光机结合【，使光凝在间接检眼镜下进行。1 9 8 7 年F r i b e r g 对1 0 0 只患视网膜血管性疾病的眼进行了间接检眼镜下的光凝治疗【”，1 9 9 2 年A u g s“u r g e r 报道了在间接检眼镜下对视网膜母细胞瘤进行光凝治疗s。金陈进等|1 9|应用美国C o h e r e n t 公司生产的U L l l I M A 2 0 0 0 S E氩离子激光机配带光导纤维的间接检眼镜，治疗3 2 例眼底病表明视网膜上所产生的凝固效应与在裂隙灯下治疗产生的效应没有明显的区别，临床疗效相似。与裂隙灯下激光手术相比较双目间接检眼镜下激光手术有如下优点：(1)视野宽、立体感强；(2)不需角膜接触镜，故不需局部麻醉，感染机会少；(3)光照度较高、穿透力较强。冈此它适宜以下患者：(1)全身麻醉下的婴幼儿；(2)不能端坐于裂隙灯前的年老体弱及肥胖患者；(3)恐惧心理者；(4)晶体局限性混浊者；(5)近期接受手术治疗，有伤口者：(6)难以接受角膜接触镜者。眼内激光光凝术在大多数玻璃体切割术中所起的作用至关重要，但目前眼内激光系统的术者激光防护镜，只能安装在某些昂贵且型号较新的手术显微镜上，故对于尚未装备这类手术显微镜的单位来说，术者必须戴激光防护眼镜才能得到必要的安全保护，使术者感到不便。而对于一些尚无眼内激光系统的单位来说，只能应用并发症较多的凝同方法如冷凝或电凝来凝同视网膜。邢怡桥等采用间接检眼镜激光替代眼内激光的方法：对7 6 例7 8 只眼行玻璃体切割手术，术中应用间接检眼镜激光对视网膜进行光凝，光凝的范围是中周部以前的视网膜重点是视网膜裂孑L 缘周围的视网膜、视网膜新生血管膜及视网膜无灌注区。曝光时间1 0 0 m s，输出功率为2 4 0 6 5 0 m W 在裂孔缘视网膜及新生血管膜上形成级光斑，视网膜无灌注区形成I 一级光斑。结果：未脱离的视网膜及脱离的视网膜在重水或硅油充填复位的条件下顺利地进行了间接检眼镜激光光凝。术后2 周内对其中的1 9 例2 2 只跟行眼底荧光造影(F F A)检查，1 3 例需补充光凝。术后1 个月复查，光斑色素增生视网膜裂孑L 封闭好，术后3 个月复查F F A，2 1 只眼视网膜无灌注区和新生血管消失。结论：间接检眼镜激光在玻璃体切割术中的应用几乎能达到眼内激光相同的疗效。4 结语综上所述，双目间接检眼镜以其照明度强、视野宽、具有立体感、景深大、成像清晰、可直视下进行手术、具有可以示教等优点。到目前为止，双目间接检眼镜检查法是最方便、优越的眼底检查方法，在眼底检查、眼科手术、治疗中，具有很高的应用价值。参考文献【1 s c h e p e n sc L，H a r t n e t tM E，H i r o s eT S c h e p e n s r e t i n a ld e l a c h m e n fa n da I I i e dd i s e a s e s M】2 n d B o s t o n：B u t【e r w o r t h H e i n em a n n，2 0 0 0：9 9 1 2 9 2】魏文斌熟练掌握双目间接检眼镜检查法是眼科医师的基本功 J】眼科2 0 0 2 11 f 3)：1 3 3 一1 3 5 3】千李理，崔龙江，邢阿燕双目间接检眼镜的I 临床应用【J 眼科新进展，2 0 0 2，2 2 f 2)：1 2 9 1 3 0【4】魏文斌，王景昭孔源性视网膜脱离误漏诊原因浅析【J 巾华眼底病杂志，1 9 9 4，l O(3)：1 8 8 1 8 9【5 1 魏世辉，马城，姚为京等双日间接检眼镜检查对入伍新兵周边视网膜病变检出率的评价【J】巾华眼底病杂志，2 0 0 5，2 l(6)：3 9 9 4 0 0 6】高原，胡运涛，李刚，等双目间接与直接检眼镜在招飞检测巾的应用与比较 J 海军总医院学报，2 0 0 5，1 8(I)：4 9 5 0 7】刘钢间接检眼镜在原发性视网膜脱离手术中的应用【J 徐州医学院学报，2 0 0 1，2 1(3)：1 9 4 1 9 6 8】徐教伦，韩文杰，郑敏，等间接立体检跟镜下冷凝治疗孔源性视网膜脱离 J 滨州医学院学报，2 0 0 3，2 6(6)：4 1 3 4 1 4 f 9】蒋贻乎，曾祥云，于辉，等，双目间接检眼镜下行视网膜脱离复位术疗效分析 J 赣南医学院学报，2 0 0 5，2 5(5)：6 3 1 6 3 3 1 0 K o z l o w s k iJ M D，R a n d o l p h T e l e s c o p i ce y e p i e c e si ni n d i r e c t叩h t h a l m o s c o p y【J 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