腹痛伴腹部包块.doc

· 腹痛伴腹部包块

医师a
主诉：间断腹痛5个月，加重3个月
病史：
患者，女，36岁，因“间断腹痛6个月，加重3个月”入院。患者6个月前无诱因出现脐周隐痛，持续数分钟后自行缓解，每日发作3～4次，与进食、体位及排便无关。3个月前症状加重为脐周绞痛，每次持续约20分钟，每日发作8～10次，伴腹鸣，疼痛严重时出现左中下腹包块，缓解后包块消失，偶伴面部、四肢麻木及下肢抽搐，无发热、呕吐、腹泻、排气排便停止等。曾于当地医院行胃镜、腹部CT平扫，未见明显异常；（经肛门）小肠镜检查达回肠近空肠段，见回肠黏膜散在小糜烂面，回肠末段有片状糜烂及浅小溃疡。当地医院以5－氨基水杨酸及匹维溴铵治疗无效，肌注山莨菪碱迅速缓解症状。
患者自发病后体重下降5kg，伴脱发、乏力。大便每日1次，无黏液脓血及黑便。既往史、个人史及家族史无特殊，无腹部手术史。
腹痛发作时体格检查：
腹软，脐周压痛（＋），无反跳痛，有时可触及圆形或条索形包块，多位于左中上腹，肠鸣音亢进，未闻及气过水声。入院后予以短期禁食水、润肠、通便治疗，病情无改善。
医师a：
中年女性，慢性病史，逐渐进展，主要发作性脐周通，由隐痛变为绞痛，持续时间以及发作频率增加，伴腹鸣和包块，查体有肠鸣音亢进，脐周压痛，似乎是肠梗阻表现，但患者无停止排气排便，但患者小肠镜检显示回肠糜烂，以及溃疡，是否存在炎性肠病可能？另外患者体重下降，伴脱发乏力，腹痛时偶有肢体麻木，下肢抽搐，是否与腹痛病因相关？请各位帮忙讨论患者诊断，以及下一步诊疗计划
医师b:
一般引起腹痛的原因多种，首先应区分腹腔脏器疾病与腹外脏器疾病（包括全身性疾病）。腹腔脏器疾病又分为空腔脏器疾病和实质脏器疾病，对女性患者还应考虑妇科情况。
引起腹痛的腹外脏器疾病包括：
①胸部疾病，如肋间神经痛、心绞痛、膈胸膜炎等；
②胸腰椎疾病，如胸椎结核、肿瘤转移压迫神经等；
③中毒及代谢性疾病，如重金属中毒、尿毒症、卟啉病等；
④变态反应及结缔组织病，如腹型过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等；
⑤其他，如腹型癫痫、神经官能症等。询问病史后排除。

分析该例腹痛特点，考虑病变部位在小肠，主要是腹痛发作时患者出现腹部包块，无发热，不似炎症以及炎性肠病表现，而腹痛发作间期体格检查无异常。另外结合查体，可能为不完全性肠梗阻。但该例不伴进食加重、排气排便后腹痛缓解的特点，禁食水后腹痛仍频繁发作。是否存在不完全性肠梗阻、病变性质如何，尚需进一步检查证实。

入院后检查回报：
  血常规：白细胞7.73×109/L，血红蛋白138g/L，血小板195×109/L。
  肝肾功能正常。
  炎症及免疫指标：抗核抗体（ANA）1：80（＋），抗可提取核抗原（ENA）抗体、抗双链DNA抗体（ds-DNA）（－），抗酿酒酵母抗体（ASCA）（＋），抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）（－），血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、免疫球蛋白定量正常，血清总补体（CH50）60.5U/ml，补体C3、C4正常。
  肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、癌抗原（CA）19-9（－）。尿常规正常。
  查大便隐血（OB）共4次，1次（＋）。

医师c：
患者免疫指标异常，大便潜血，存在脱发，而且外院小肠镜检查提示回肠散在片状糜烂和浅小溃疡，以回肠末端为著，加之血清ASCA阳性，可否诊断克罗恩病？但是有以下不支持点：
    1.克罗恩病虽好发于回肠末端，但一般为裂隙样溃疡，而非浅小溃疡和糜烂；
    2.病变局部无显著炎症水肿、瘢痕性狭窄，不足以引起肠梗阻症状；
    3.虽然多项研究报告ASCA为多数炎症性肠病（IBD）的血清学标志物，是一种高度特异性抗体，但10%腹部疾病和自身免疫性肝炎患者血清中也可检测出ASCA，因此，不能将ASCA阳性作为IBD诊断指标，确诊需结合临床表现、内镜、影像学及病理检查结果；
    4.症状逐渐加重提示病情活动，但炎症活动指标ESR、CRP均正常；
    5.5-氨基水杨酸治疗无效不支持诊断。
患者曾考虑不完全肠梗阻，建议于发作时行立位腹平片，同时行钡餐检查。

医师a
检查回报：
    腹痛发作时立位腹部平片示右下腹小液气平面，局限性小肠积气、扩张（图1）。
    腹部超声及肠系膜上动、静脉彩色超声检查未见异常。
    盆腔B超示宫颈肌瘤。
         腹部CT平扫和增强扫描未见明显异常。
    小肠气钡造影示小肠盆腔段黏膜略欠规整，局部活动良好，未见明显充盈缺损（图2）。结肠镜检查进镜达回肠末端约20cm，回肠末端及结肠、直肠未见异常。（经肛门）小肠镜进镜至第5组小肠，未见异常。

经上述检查我们基本排除实质脏器及输尿管、血管病变可能，确定病变位于肠道。结合多次发作时腹部平片所见，考虑“不完全性肠梗阻”诊断成立；发作时液气平面位于右下腹，考虑梗阻部位在低位小肠。小肠气钡造影发现低位小肠黏膜改变，但2次小肠镜检查均未发现可引起肠梗阻的病变。盆腔段小肠黏膜改变是否为病变部位？

医师c:
肠梗阻常见病因包括：
①肠壁外病变，如肠粘连、疝、肠扭转、肠外压包块等；
②肠壁病变，如各种肠道良恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病等；
③肠道内病变，如异物、粪便、蛔虫等；
④肠麻痹，如肠系膜血栓、电解质紊乱、药物、毒物等。

患者临床症状逐渐加重，全面检查未发现足以解释症状的病变。至此，诊断和治疗似乎进入停滞状态，有必要对已有检查结果进行全面复习和分析。该例小肠气钡造影钡剂通过顺畅，各组小肠依次显影良好，钡头到达回盲瓣迅速。但观察过程发现回肠末段曾出现一长段肠管管腔变细，黏膜略欠规整，钡剂通过局部较缓慢（图2），是肠壁痉挛还是存在其他病变？
建议楼主行剖腹检查。

医师a：
由于不完全性肠梗阻症状进行性加重，全面检查怀疑低位小肠病变，我们经过会诊也认为有必要行剖腹探查明确诊断。遂于全麻下行剖腹探查术，术中见末段回肠套叠入升结肠。将套叠肠管复位，发现套叠的回肠长约60cm，肠壁略水肿，颜色红润，蠕动正常，系膜动脉搏动良好，系膜内可见多枚肿大淋巴结，套叠肠管前端肠壁见6cm×2.5cm×2.5cm条索样肿物突入肠腔，肿物前端质硬，呈黑色。行回肠部分切除术。术后病理：肿物为异位胰腺组织，伴溃疡形成，肠周围淋巴结反应性增生。免疫组化：AE1/AE（＋），CgA（－），Syn（－）。术后患者恢复好，腹痛未发作。
医师c:
根据楼主提供术中情况以及术后患者临床表现，用肠套叠可解释几乎所有症状及辅助检查结果，包括第一次小肠镜和小肠气钡造影结果，套叠的可复性使发作期和缓解期出现了不同的内镜及影像学表现。

医师a:
肠套叠发生常与肠管解剖特点（如盲肠活动度过大）、病理因素（如息肉、肿瘤）及肠功能失调有关，一般来涚原发性肠套叠多发生于婴幼儿，与肠蠕动功能紊乱及肠痉挛有关，主要表现为腹痛、呕吐、便血及腹部“腊肠样包块”。而继发性肠套叠多见于成年患者，多与肠管本身病变有关，肠壁或肠腔内器质性病变被蠕动推至远端而将所附着的肠壁折叠带入远端肠腔，临床表现为慢性复发性肠套叠，症状不典型，主要为阵发性腹痛及腹部包块，呕吐及便血少见，这也是本例患者最初诊断没有考虑到的问题。一般来说，套叠存在或出现时行钡剂造影检查有助于诊断，但检查医生需能够想到该病可能。

为更好从本例中学习到经验，我简单总结下：
该例诊断为回肠末端异位胰腺引起慢性复发性肠套叠，临床表现为不完全性肠梗阻。从诊治经过中得到如下启示：
1.发作性腹痛怀疑肠梗阻时应多次查立位腹平片，一方面可从液气平面位置初步推测梗阻部位，另一方面可除外穿孔等严重并发症；
2.钡剂造影的敏感性有赖于造影过程中医师的细致观察，不能忽略任何细微改变；
3.任何辅助检查均有其局限性，对阴性检查结果的分析（如本例的二次小肠镜检查）要更加慎重，当与临床表现不符时应以临床表现为主；
4.客观评价患者症状和病情进展，该例考虑到症状比客观检查结果严重，曾怀疑精神/心理问题，但患者每日多次发作明显影响其生活和工作，不适合随诊。

临床点评：

近年关于回肠异位胰腺的报告逐渐增多，但同时合并肠套叠的病例罕见。国内文献迄今仅报告了11例异位胰腺合并肠套叠，其中10例位于回肠，可见回肠是异位胰腺最易发生肠套叠的部位。因此，对于成年人发生于回肠末端肠套叠引发的肠梗阻，要考虑本病的可能性。

图左立位腹平片示右下腹小液气平面，局限性小肠积气、扩张；图右小肠造影示回肠末端一长段肠管管腔变细，黏膜略欠规整，钡剂通过局部较缓慢。