舒适护理模式在ICU 机械通气清醒患者中的应用.pdf

基金项目 全军医学科学技术研究?十一五?计划课题资助项目(06G030)作者简介 刘传兰(1963),女,副主任护师舒适护理模式在 ICU机械通气清醒患者中的应用刘传兰,范瑞芳,赵玲芳,杨学萍(兰州军区兰州总医院 I CU,甘肃 兰州!730050)摘要!目的:通过舒适护理的应用,减轻 ICU 机械通气患者的不适感。方法:对 3年 89例入住 I CU 机械通气患者易出现的症状实施舒适护理。结果:89例在生理、心理、社会及灵魂四个方面得到改善,随访满意率达到 96.55%。结论:舒适护理模式在高海拔地区 ICU机械通气患者中应用不仅提高 ICU护士综合能力,也提高 ICU护理服务质量,体现了以患者为中心、人文护理的理念。关键词!护理学;!机械通气;!舒适护理;!ICU;!高海拔中图分类号!R 47!文献标识码!A!文章编号 !1007-8622(2010)02-0092-03Application of co m fort carem odel in patients treated bymechanical ventilation in intensive care unitLIU Chuan-lan,FAN Rui-fang,ZHAO L ing-fang,et al.(Intensive Care Uni,t Lanzhou GeneralH ospita,lLanzhou Command,PLA,Lanzhou 730050,China)Abstract!Objective:To relieve the discom fort of patients treated by mechanical ventilation by application ofcom fort caremodel in intensive care unit(I CU).M ethods:The com fort carewas perfor m ed in 89 patients treatedby mechanical ventilation in ICU.Results:A ll indexes of physiology,psychology,society and soulwere i mprovedin all of the 89 patients.The satisfaction ratewas96.55%during the follow-up period.Conclusion:Applicationof comfort caremodel in patients treated bymechanical ventilation at high altitude can increase the m ixed ability ofI CU nurses,i mprove the quality of nursing service,and reflect the patient-centered and humanistic nursingconcep.tKey words!Nursing;!M echanical ventilation;!Com fort care;!Intensive care uni;t!H igh altitude!舒适护理模式是一种整体的、个体化的、创造性的、有效的护理模式。它包含三层含义:生理舒适:指环境的温度、湿度、光线等所带来的舒适感;#心理舒适:指心理感觉如满足感、安全感、尊重感等;社会舒适:包括人际关系、家庭、学校、职业等带来的舒适感 1。由于 ICU收治的患者均为急危重症,多数有创检查和机械通气,治疗期间易致精神障碍、紧张、焦虑、恐惧、睡眠差、疼痛、交流困难 2。气管插管、气管切开、各种引流管、留置尿管、气管导管的刺激呛咳、躁动、疼痛、口渴、咽部不适、体位不适还易引起心率、血压升高、代谢加快和耗氧量增加等表现;我区地处 1 517 1 689m高海拔地区,缺氧肺是最易受损的靶器官,也会由此激发全身炎症反应 3。针对这些特点,我科对 2006 2009年 89例机械通气清醒患者实施了舒适护理模式,带机天数明显缩短,提高了满意率,现介绍如下。1!临床资料!本组病例 89例,男 57例,女 32例,年龄 18 81岁,平均 51.45岁,原发病源于创伤类含严重多发伤23例、颅脑伤 3例、危重症外科手术 18例、休克 14例、心肺复苏后 3例;感染类含重症胰腺炎 8例、化脓性胆道感染 6例、穿孔性腹膜炎 7例、肠梗阻和少数感染加重型 COPD、肺炎 2例;颈椎爆裂性骨折并截瘫 2例;颈椎病术后 3例。经口气管插管 82例,气管切开 5例;无创通气 2例。呼吸机使用时间1 12 d,平均带机 4.25 d。2!方法2.1!心理疏导:患者入住 ICU 后,充分了解患者的病情、家庭情况、个人信仰、生活习惯等。针对患者的不同职业、文化背景、心理素质、健康状况等进行相应的心理疏导。专心倾听他们的意见要求,认真耐心满足他们心理的舒适,使患者主动地配合治疗和护理。降低心理上不愉快的程度,缩短 ICU住院92!西北国防医学杂志!2010年 4月 30日 第 31卷第 2期 M ed JNDFNC,VOL.31,NO.2,Apri,l 2010天数。2.2!环境舒适护理:I CU的灯光、各种监护仪器、各种抢救设备,报警声响本身有很大的刺激性,以及医务人员的表情行为也会使患者产生恐惧心理。室温、光线、安静、操作等一切都要牢牢把握舒适的理念。2.3!心理舒适护理:I CU患者时刻都在与死神打交道,常存在焦虑、紧张、恐惧的心理。带气管插管患者又无法说话,表现为行为退化,情绪幼稚,希望能得到护理人员的抚慰,这是巨大心理压力下表现出来的强烈的安全需求。此时,I CU护士应运用手势、眼神、图片、手写等方式了解每位患者的不同需求。对其进行适当的安抚,如握住患者的手或适当抚摸肌肤,以增加患者的心理舒适感并消除其顾虑。在每一步操作前,都要耐心解释,取得理解与配合,以保证心理的舒适。2.4!气管插管的舒适护理:气管插管因失去上呼吸道的滤过作用,气管支气管的纤毛活动减退或消失,有损于肺的保护机制 4。口腔自洁能力下降,口腔分泌物不能下咽,成为细菌良好的培养基,细菌可经气管插管进入下呼吸道。因此,气管插管使用呼吸机患者口腔护理非常重要。选用口感舒适、视觉舒适的漱口液,用小弯血管钳边插洗边交流沟通,使患者感到舒适和被尊重。清醒时常会出现不耐管、挣扎躁动,身体不适、痰分泌物多、呛咳、疲劳、噩梦、睡眠障碍。护士要提前告知带气管插管、机械通气的目的,可能会引起的不适和不能说话的原因。告知护理人员将全程陪护,随时观察病情变化,不必担心不能讲话而发生意外。要与患者达成默契的交流方式,从而停止躁动不安。2.5!无创通气舒适护理:使用呼吸机前,让患者试戴面罩,鼻面罩于面部必须吻合良好。固定带松紧适宜,以鼻面罩不漏气为准。上机治疗时先拿着面罩对着患者吹气,让患者有一个适应的过程后再固定于头上。在易摩擦部位涂凡士林,鼻梁、鼻翼两侧垫砂布以保护皮肤。取半卧位、侧卧位、坐位,头、颈、肩在同一平面上,头略向后仰,以保持呼吸道通畅。指导闭紧嘴,用鼻呼吸,减少吞咽动作,以免造成胃肠胀气。出现人机对抗,护士可用?吸 呼 吸 呼?口令,指导患者深而慢有节律的呼吸,以触发呼吸机送气。条件许可饭后 30 60/m in暂停呼吸机治疗,避免呕吐而加重呼吸困难。2.6!生理舒适护理:尿管刺激、气管插管、各类管道刺激、易引起缺氧、呼吸道分泌物增多、切口疼痛躁动、挣扎等,在排除其他原因后,及时给予止痛泵或止痛、镇静药。本地区干燥少雨,机械通气又增加气道水分的蒸发。因此,环境和气道的加湿很重要,室内每日用加湿器加湿 3次,30 40 m in/次,湿度保持在 50%60%。呼吸机湿化罐常规开启,温度36%&,吸痰前 5 10 m in用生理盐液 100 m l+盐酸氨溴索 30mg 2 5m l气管内滴入。0.45%Nacl注射液泵入 1m l/h以减少痰液干痂的程度,利于痰液的排除,增加呼吸道舒适感。气道压力高有呛咳、痰鸣音时吸痰,吸痰前后充分地给氧 1 2m in,吸痰不当可以引起缺氧、黏膜损伤;吸痰过频还可增加患者的痛苦,增加呼吸机相关肺炎的发生率。因此,要按需吸痰。吸痰时动作要轻柔熟练,每次不超过 15 30 s,负压 0.02 0.04 mPa。吸痰过程中严密观察心率、SaO2的变化,心率过快、SaO2低于 80%、面部表情痛苦肢体乱动应停止吸痰。以免造成对气道的刺激引起呛咳。感到口唇干燥不适,可经常用棉签或纱布湿润口唇,以缓解不适感。2.7!社会的舒适:ICU 不仅应用先进医疗设备,还是封闭式管理模式,患者的家属把 ICU当成挽救生命,治愈疾病的重要场所,寄予最后的希望,担心患者安危的同时又不能陪伴患者,昂贵的医疗费用对家庭收入一般的家属,无形加重了心理负担。因此,首先向患者及家属解释此模式管理的重要性,告知探视规定及探视要求,护士热情主动介绍病情,让家属享有知情权。耐心倾听家属的询问,解出亲属的疑惑。让亲属感到护理人员尽心尽力地照顾、关心治疗,得到亲属的信任和理解。3!目的机械通气治疗时,能够使患者在生理、心理上缩短、降低不愉快的程度。是舒适护理的前提。ICU护士的专业知识是决定护理质量的重要因素。ICU护士必须具备全面的专业知识,才能正确的判断病情变化,给予专业化的护理,确保病情的稳定。ICU护士护理过程中应密切观察细微反应,学会换位思考,有效地应用语言文字、语调、身体语言等各种沟通元素,建立彼此的信任。4!结果在 I CU治疗期间,出现轻度口腔溃疡 3例,无一例自行拔管,无下肢血栓及压疮发生,也无其他护理并发症。通过访视调查,应用舒适护理,其焦虑、恐惧、紧张情绪很快消失;均能适合非语言的沟通方式,对上约束带表示理解。机械通气期间患者平静配合治疗 84例,占 94.3%;吸痰时感憋气 5例,占93!西北国防医学杂志!2010年 4月 30日 第 31卷第 2期 M ed JNDFNC,VOL.31,NO.2,Apri,l 20105.61%;83例表示在护士的协助下能够及时的变换体位,无明显的不适感。满意率达到 96.55%。5!讨论我院地处兰州,海拔 1 517 1 689 m,正常成人PaO270mmHg左右,患者缺氧较平原更为严重 5,6,机械通气改善机体供氧是治疗低氧血症的基本方法,因此改善肺功能是治疗低氧血症的关键 7。我科将舒适护理模式应用于 ICU机械通气患者中,其焦虑、恐惧、紧张情绪很快消失;大大缩短了心理和生理上的不适,降低了不愉快的程度;呛咳、躁动、痛苦挣扎等症状明显减少。通过拔管后与患者沟通和转回病房后访视,患者对 I CU 的护理满意率达到96.55%。我们认为,ICU 护理往往是细节决定成败。任何细节和环节的疏漏都会直接或间接影响患者的预后。ICU的护士不仅仅是执行工作流程、质量标准,应集专业化与多面手于一身。不仅在专业知识和技术方面保持领先水平,而且要掌握沟通技巧,具有独立处理和满足患者各种要求的护理技能。必须坦诚善良、投入真心情感,只有这样和患者建立信任,才能提高患者战胜疾病的信心,从而达到缩短ICU住院天数。参考文献(1王!敏,董!英,孙永霞.舒适护理干预对脑卒中患者神经功能早期康复的效果观察 J.解放军护 理杂志,2006,23(3):1.2王!辰,刘大为,席修明,等.机械通气临床应用指南(2006)J.中国危重病急救医学杂志,2007,19(2):70.3张世范,吴天一.危重症急症与多脏器功能障碍(高原与平原)M.北京:人民军医出版社,2004.14.4屠伟峰,徐世元.麻醉相关并发症处理手册 M.北京:中国医药科技出版社,2008.101.5刘传兰,叶光阳,耿智隆,等.兰州地区(1 517 m)118例健康人 中心动脉血气分析 J.西北国防医 学杂志,2001,22(4):319.6张世范,吴天一.全身炎症反应综合征与急性高原反应综合征的关联性研究和思考 J.西北国防医学杂志,2007,28(2):81-83.7刘传兰,联智隆,张世范,等.外科 ICU 中心 ARDS/MODS救治分析 J.第四军医大学学报,2007,28(8):495-497.(收稿日期:2009-12-10)病例报告)作者简介 吴!群(1963),男,主任医师肝糖原累积病 1例吴!群,焦建中,夏婷婷(解放军第一医院,甘肃 兰州!730030)关键词!肝糖原累积症;!诊断;!治疗中图分类号!R 589.1!文献标识码!D!患者,女,12岁,因?腹部膨隆 2年,肝区疼痛 1周?入院。患者父母于 2年前发现其腹部逐渐增大,近 1周感肝区持续性胀痛,以肝大待查于 2007-07-01收住。查体:T:36.5%,P 90/m in,R 30/m in。神志清,发育营养差,身材矮小,皮肤巩膜无黄染。腹部膨隆,腹壁静脉显露,腹软,右上腹压痛、无反跳痛,肝右肋下 5.0 c m可触及,边缘钝,质中,有触痛和叩击痛,脾肋下未及,腹水征(-)。辅助检查:肝炎病原学检测:抗 HAV-Ig M、HBV-M、抗 HCV、抗 HEV、抗HGV、抗 EBV、抗 CMV 及抗-TTV 均为阴性。生化检查:肝功:总胆红素 10.6?mol/L,谷丙转氨酶 117U/L,谷草转氨酶161U/L,碱性磷酸酶 129 U/L,?-谷氨酰转肽酶 53 U/L。葡萄糖 3.14mmol/L,尿酸 439mmol/L,甘油三酯 6.61mmol/L,尿素氮 4.31mmol/L,胆固醇 4.5mmol/L,腹部 B超示:肝弥漫性病变,脂肪肝;#双肾弥漫性病变。否认家族同类遗传病史。诊断:肝糖原累积病。给予口服玉米淀粉、保肝降酶、抗肝纤维化等综合治疗,住院 18 d病情好转出院。!讨论:肝糖原累积病(GSD)是一种先天性常染色体隐性遗传性疾病,是一组由于先天性酶缺陷所导致的糖代谢障碍。本例具有下列特点:生长迟缓、身材矮小,腹部膨隆;#肝肿大而不伴脾肿大;生化检查有肝酶高、尿酸高、血脂高、胆固醇高和血糖低的特点;腹部 B超示:肝、双肾弥漫性病变,脂肪肝。符合+型肝糖原沉积病(GSD-+,vonG ierk病,肝肾糖原累积病)的诊断。本病主要是饮食治疗和对症处理。口服生玉米淀粉作为替代方法。采用多餐、高糖、高蛋白和低脂饮食。目前酸性 -葡萄糖苷酶(GAA)治疗是最有希望的疗法,此外还有 GAA 转基因疗法正在研究中。(收稿日期:2010-01-13)94!西北国防医学杂志!2010年 4月 30日 第 31卷第 2期 M ed JNDFNC,VOL.31,NO.2,Apri,l 2010