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鼻腔扩容技术韩德民首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科，北京市耳鼻咽喉科研究所，耳鼻咽喉头颈科学教育部重点实验室(首都医科大学)鼻腔是呼吸系统的门户，具有通气、加温加湿、清洁过滤、免疫防御和嗅觉等重要的生理功能。同时通过调节鼻周期通气变化提供睡眠状态下适宜的呼吸阻力，实现人体呼吸系统正常的生理功能。在深入研究鼻腔结构与功能的基础上，可以更清楚地认识到鼻腔通气功能障碍在上呼吸道(上气道)阻塞发病机制中的源头作用【1 1。上气道阻塞是以上呼吸道通气功能障碍为特征，包括遗传和环境等多种致病因素参与发病，在引起机体代谢性障碍的基础上并发或加重诸多为社会熟知的慢性疾病(高血压病、脑卒中、冠心病和糖尿病等)【2 矗6 1。发病机制涉及鼻鼻窦和咽腔阻塞两个关键环节，表现为解剖结构异常、炎性反应和神经肌肉调节功能障碍三个关联因素之间的相互作用和转化。炎性反应、发育异常以及占位病变等导致的鼻腔结构异常是上气道狭窄甚至阻塞的前提因素。发育过程中鼻中隔偏曲作为鼻腔结构异常的原发点，可以导致双侧鼻腔空气流动不对称；在狭窄侧通气不畅的基础上，由于宽敞侧过度通气，引发相关结构增生肥厚，进一步加重了鼻腔狭窄、鼻阻力增加。由此继发咽腔负压升高，塌陷；同时也可以因为鼻腔气流量降低，咽部开大肌反射兴奋性下降，加重咽腔塌陷和阻塞。针对鼻腔阻塞这一上气道阻塞的源头性因素，通过个性化的鼻腔扩容手术，扩展鼻腔、鼻窦有效通气容积，可有效降低鼻腔通气阻力，减轻或缓解上气道阻塞，控制体重，提高生活质量。对于减控心脑血管病、老年代谢障碍病等重大疾病的发病率具有重要意义。1 鼻腔扩容技术鼻腔扩容技术是通过矫正鼻腔异常结构(偏曲的鼻中隔、鼻腔外侧壁变异)、扩大通气容积、恢复双侧通气的对称性，以减轻或缓解上气道阻塞为目的的系列手术。意义在于降低上气道通气的前阻力，纠正并改善咽腔塌陷，恢复正常通气功能，促进机体恢复正常的代谢功能，调节睡眠节律。内容包括：鼻中隔三线减张成形术、中鼻甲内移固定术、中鼻道双侧鼻窦对称开放术、下鼻甲外移固定术。鼻腔扩容技术是在鼻内镜外科技术成熟过程中产生建立起来的，源于解决鼻腔阻塞源头因素的睡眠呼吸障碍疾病外科干预。1 1 鼻中隔三线减张成形术。手术应遵循尽量保留或维持软骨以及骨性支架的支撑作用，通过解剖胚胎期生发点生长过程中产生异常张力导致鼻中隔偏曲的三条曲线，恢复鼻中隔应有的生物力学支撑性，避免后续性鼻背塌陷。三条张力曲线分别为，第一条：鼻中隔方形软骨尾侧端与鼻小柱大翼软骨尾侧端之间；第二条：鼻中隔方形软骨与筛骨垂直板结合处；第三条线：鼻中隔软骨与犁骨、上颌骨鼻嵴和腭骨鼻嵴交界处。去除上颌骨腭突及腭骨鼻嵴，保留之方形软骨明显偏曲者，可在凹面侧行网格形划痕减张；对高位重度偏曲的筛骨垂直板可用咬骨钳夹持使其骨折保持中线位而不切除【7 1。其意义在于保持鼻中隔的厚度和硬度、避免顺应性鼻梁塌陷、降低呼吸时鼻中隔的扇动、增加总鼻道通气容积、减少鼻中隔穿孔的发生【8 1。1 2 中鼻甲内移固定术。中鼻甲的形态结构异常直接影响中鼻道的通气和鼻窦引流，泡状中甲、中甲反张、肥大，均可阻塞或压迫中鼻道，诱发或加重鼻鼻窦炎。中鼻甲内移固定可以简化处理上述问题，包括拓宽中鼻道以利通气、改善中鼻道引流通道以减轻黏膜炎症性反应。内镜下用剥离子将中鼻甲自根部向内按压移位，扩宽中鼻道，中鼻道给予膨胀海绵或硅胶管填塞固定一周取出。操作简单、病人耐受性好、效果显著。中甲内移固定术可在门诊局麻下完成。1 3 中鼻道双侧鼻窦对称开放术。中鼻道以及鼻窦开放是鼻腔扩容的重要部分，钩突增生及筛泡过度发育会导致中鼻道狭窄，阻碍相关鼻窦的引流，影响通气。术前进行鼻窦影像学检查，评估中鼻道狭窄及鼻窦变异状况。术中通常切除钩突，对称开放筛泡、前后筛窦，对称开放或扩大上颌窦自然口，中鼻道置入短硅胶管，可以7 1 0 天后取出。必要时可以补充开放额窦或蝶窦。其意义在于扩大鼻腔通气容积、改善鼻腔加湿加温功能、避免张力头痛。1 4 下鼻甲外移固定术。下鼻甲是鼻腔的重要结构，多种因素可以引起下鼻甲增生、肥大，影响总鼻道通气。下鼻甲外移固定术：将圆钝剥离器经总鼻道置入压迫下鼻甲前下端，由前向后骨折下鼻甲根部，将其鼻腔外侧壁移位，敞开总鼻道，总鼻道放置长硅胶管，4 8 小时后取出。该手术具有方法简单、创伤小、疗效明显的优点可以完好保护下鼻甲黏膜。2 鼻腔扩容技术评估鼻腔气流动力学是用计算流体动力学方法，研究鼻腔结构与呼吸气流相互作用时气流特性与伴随气流发生的理化效应；根据计算结果，定性、定量、个性化地分析鼻腔结构与气流的相互关系、模拟与指导鼻腔、鼻窦手术，评估手术效果的一门新兴学科。借助鼻腔气流动力学检测技术，量化分析鼻腔内结构与气流的相互关系，识别鼻腔功能性结构，从而为个性化认识鼻腔气流特性奠定基础，可以指导医生合理选择手术适应证，决定术中切除的范围和程度。鼻腔气流动力学分析将提供帮助，解决临床鼻腔气流变异与适宜调整恢复正常功能的技术难题。鼻腔扩容技术以缓解或解除上气道阻塞、恢复鼻腔呼吸畅通为目的，扩大了鼻内镜外科技术应用范围。但是，鼻腔扩容技术的临床适应证尚未确定。目前仅将其应用于O S A H S 和上气道阻力综合征患者，存在鼻腔通气障碍和或炎性疾病的患者。希望在不久的将来能够通过建立科学的疗效评定体系，进行长期随访疗效评价，细化适应证选择标准，结合气流动力学研究确立鼻腔扩容技术的临床适应证。参考文献1 韩德民，叶京英睡眠呼吸障碍疾病的综合防治中华医学杂志，2 0 0 5，8 5(4 4)：3 0 9 7 3 0 9 8 2 G o n c a l v e sS C，M a r t i n e zD，G u sM，e ta 1 O b s t r u c t i v es l e e pa p n e aa n dr e s i s t a n th y p e r t e n s i o n：ac a s e-c o n t r o ls t u d y C h e s t，2 0 0 7，1 3 2：1 8 5 8-1 8 6 2 3 M c N i c h o l a sW T，B o n s i g o r eM R S l e e pa p n o e aa sa ni n d e p e n d e n tr i s kf a c t o rf o rc a r d i o v a s c u l a rd i s e a s e：c u r r e n te v i d e n c e，b a s i cm e c h a n i s m sa n dr e s e a r c hp r i o r i t i e s E u rR e s p i rJ，2 0 0 7，2 9：15 6 1 7 8 4 Y a g 百H K，C o n c a t oJ，K e r n a nW N，e ta 1 O b s t r u c t i v es l e e pa p n e aa sar i s kf a c t o rf o rs 仃o k ea n dd e a t h NE n g lJM e d，2 0 0 5，3 5 3：2 0 3 4 2 0 4 1 5 N a g a iT，I m a m u r aM，1 w a s a k iY，e ta 1 O b s t r u c t i v es l e e pa p n e as y n d r o m ea c c o m p a n i e db yd i a b e t e sm e l l i t u s JM e d，2 0 0 3，3 4：2 3-3 0 6 韩德民关注上呼吸道阻塞性疾病的源头性作用中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2 0 0 8，4 3：1 6 1 1 6 2 7 韩德民，王彤，臧洪瑞三线减张鼻中隔矫正手术中国医学文摘耳鼻咽喉科学，2 0 0 9，2 4：1 0 3 1 0 58 W a n gT，H a nD，Z h a n gL，Z a n gH，L iY，L i uC Am o d i f i e ds e p t o p l a s t yw i t ht h r e eh i g ht e n s i o nl i n e sr e s e c t i o n A c t aO t o l a r y n g o l，2 0 1 0，1 3 0：5 9 3 5 9 9 4鼻腔扩容技术鼻腔扩容技术作者：韩德民作者单位：首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科，北京市耳鼻咽喉科研究所，耳鼻咽喉头颈科学教育部重点实验室(首都医科大学)本文链接：http:/