应用BiPAP治疗轻、中度肺性脑病20例临床观察.pdf

中西 医结合心脑 血管病杂 志 2 0 1 0年 6月第 8卷第 6期 6 8 9 1 7疗效评 定标准 1 7 1即时镇痛疗效按 照 VA S疼痛计 分方法。显效：治疗前 评 分 一治 疗 后 评 分 3分；有 效：治 疗 前 评 分 一 治 疗 后 评 分 1 分 而3分；无效：治疗前评分一治疗后评分1分。1 7 2 周期镇 痛疗 效 控制：疗 程 结束 时无 发作性 偏 头痛 症 状，6个月不发病；显效：治疗后 积分减 少 5 O 以上；有效：治疗 后积分减少 2 0 5 O ；无效：治 疔后 积分减 少小 于 2 O 。对 每 月发作 5次 以上的患者，治疗 后发作频 率减 少 7 5 以上者疗 效评定时减 4分，减 少 5 O 7 5 者减少 3分，减少 5 O 以下、2 O 以上 者 减 2分 j。1 8 统计学处理 使用 S P S S 1 1 5统计软件进行分析，计量 资 料 以均数 标准差(j：)表示，采用 检验；计数 资料 采用秩 和 检 验。2 结 果 2 1 两组 即时镇痛疗效 比较(见表 1)表 1 两组 即时镇痛疗效 比较 2 2 两组治疗后 4周、3个月、6 个 月疗 效比较(见表 2)表 2 两组治疗后 4周、3个月、6个月疗效比较 2 3 两 组 治 疗 后 3个 月 5一HT比较 治疗组 治疗后 3个月 5一HT 为(5 3 3 0 7 7)b t g L，对 照组 为(4 0 6 0 6 5)t g I 。两 组 比较 有 统 计 学 意 义(P 0 0 5)。3讨 论 偏头痛是血管性头痛 的一 种，表 现为反 复发作 的偏侧或 双 侧头痛，伴 有恶心、呕吐及烦躁不安，女性多于男性，部分患者有 家族史，偏头痛 的发病 机制复杂，迄今 尚未完全 明确，与遗传、饮 食、内分泌紊乱及 紧张、饥 饿、睡眠不 足等 因素有关。从 l临床上 来 赶多与颈椎病 密切相 关。中医认 为偏头 痛多 系肝经风火 J jc 感外邪所致。头为“诸 阳之会”“清 阳之府”肝经风火上 扰，引起头部气滞血瘀和气血 亏虚，进而造成头部经络不通和经 络失养，引起头痛反 复发作。偏 头痛为少阳头痛。风池穴属于足 少阳胆经，是足少 阳胆经与 阳维脉交 会穴。穴 位注射针 头刺激 风池穴，作用于少 阳经，起到疏通经络，行气活血调和阴阳之功，则 头痛可解。从 西医解剖 的角度来 看，头两侧 为枕大神 经和枕 小神 经分 布处，长期不恰 当的体位 造成颈 2、3神经根部 水肿黏 连(枕大神经和枕小神经都是 颈 2、3 神经 的分支)，而造成 头痛，风池 穴和其周围是颈 2、3神经根部和枕大神经和枕小神经行经 处，注 射 利 多 卡 因和 醋 酸 泼 尼 松 龙 能 解 除 神 经 根 水 肿 粘 连 和 麻 醉神经作用，从而起到治疗头痛，有些专家称之为“水 刀”效应。参考 文献：1 毛俊 雄，李春岩，张祥 建 实用神 经内科诊疗学 M 石 家庄：河北 科学技术 出版社，1 9 9 9：3 5 03 5 1 2 孙增华，杨玉金 偏头痛诊 断、疗效评 定标准意 见 J 中风 与神经 疾病杂志，l 9 9 5，l 2(2)：i 1 0 3 杨树勤 卫生统计学 M 北京：人民卫生出版社，1 9 9 8：2 2 1 2 2 2 作者简介：彭根兴，男，毕业于安徽中医学院，主治医师，现工作 于安 徽省 宁国市 中医院(邮编：2 4 2 3 0 0)。(收稿 口期：2 O 1 0 0 1 1 9)(本 文 编 辑郭 怀 印)应用 B i P AP治疗轻、中度肺性脑病 2 O 例 临床观察 刘建国，李静，武瑞芳，张勇进。安丽青 摘 要：目的探 讨 双 水 平 无 创 正 压 通 气(Bi PAP)治 疗慢 性 阻 塞 性肺 病 急 性 加 重 期(AEC()PD)合 并轻、中度 肺 性 脑 病 患者 的 临 床 价 值。方 法 选 择 AEC()P D 合 并 轻、中度肺 性 脑 病 患 者 4 O例，随 机 分 为 两 组，Bi PAP 组 在 常规 治 疗 的 基 础 上 应 用 Bi PAP 治 疗，对 照组进行常规 治疗，观察两组患者的临床转 归、气管插 管率、病死 率及住 院天数。结 果 B i P AP组 患者 的临床好 转率 为 8 5 ，气管 插 管有创通 气率为 1 5 ，住 院天数 为 1 1 2 d 0 8 d，较 对照组均有 明显改善(P0 0 5)。入选标 准：两 组患 者均 符合 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组慢性阻塞 性肺疾病诊治指南 ，1 9 8 0年全国第 3次肺心病会议修 订的肺 性脑病诊断和临床分级标准 。动脉血气分 析符合 型呼吸衰 竭，人院时有轻度 的精神症状或头痛、头昏、记忆力减退、精神不 振、嗜睡等意识障碍。剔除标 准：患者 重度 昏迷、自主呼 吸不规 则、呼吸道分泌物多而黏稠、无排痰能力及不能配合者。1 2方法两组患者均 常规行抗感染、吸氧、解 痉平 喘、祛 痰、全身或局部吸人糖皮质激素呼吸兴奋剂、纠正酸碱及 电解质失 衡 和加强营养 支持 等治疗。B i P AP组在 常规 治疗 的 同时 应用 B i P A P无 创 通 气，具 体 方 法：无 创 呼 吸 机 选 用 澳 大 利 亚 RE S ME D公 司生产的 S UL I I VN V P A P S T，鼻罩或 口鼻面罩连 接，妥善固定，减少漏气。呼吸模式 s T，备用呼吸频率 1 4 r n i n 1 6 rai n，吸 氧流量3 L mi n 5 L mi n，吸气压力 从8 c mHz()1 0 e mil O开始(最 高可达 2 8 c mH 0)，使 潮气量尽 可能 维持 于 7 mL k g8 mI k g，呼气压力为 4 e mil 2 O6 c mH2 O。通 气时间根 据病情而定，一般在 1 0 h d2 O h d，间歇期 间采用 鼻导管吸氧。1 3观察指标治疗期间行床旁氧饱和度、心电、血压、呼吸频 率监测，及时清除气道 分泌物。根据病情变 化随时调 整呼吸机 的参数，保证 指脉血氧饱和度(S p O。)9 0 。病情好 转后可逐 渐下调呼吸机 参数，间断 延长 停机时 间，直至完 全撤 离。治疗 后，若病情进行性恶化，出现 呼吸急促、意识障碍加重、二氧化碳 分压(P a C O 2)升高、血 氧分压下降超过 0 0 5 m mH g 0 1 m mHg (1 mmHg=0 1 3 3 k P a)时，即予 以气管插 管行 有创 机械通 气。观察 两组 患者的临床转 归，包括好转率、气管插管有创通气 率、病死率及无创通气的主要并发症。1 4统计学处理采用 S P S S 1 3 0统计学 软件进行分析。采 用 y。检验或 t 检验。2 结 果 2 1 两组患者 的临床转归情况(见表 1)表 1 两组患者的临床转归 2 2 无创通气的主要并发症 B i P A P组患者在接受 B i P A P治 疗时 出现腹胀 5例，口咽干燥 6 例，不 易耐 受 2例，但 通过调节 呼吸机参数，间断饮水，与家属及患者沟通鼓励等措施后均能坚 持治疗，没有发生误吸，面部压伤等严重并发症。3讨论 AE C OP D慢性呼吸衰竭合并肺性脑病时，常由于合并感染 等因素，出现痰量增多，支气管痉挛，使气道阻力增高，同时受 内 源性 呼气末正压(P E E P i)的影响，呼吸功耗增加，产生呼吸肌疲 劳，痰液引流不畅，肺泡有效通 气量降低，通 气血流 比例失调加 重，导致严重低氧血症和二氧化碳潴 留，从而引起肺性 脑病。患 者常表现为意识恍惚、淡漠、反应迟钝、嗜睡，甚至 昏迷 等，病死 率高。气 管插管有创机械通 气是临床 有效的治疗手段，但气管 插管常易并发 呼吸机相关性肺炎，加重感染，导致 拔管困难，延 长住院时间，增加患者的痛苦及 医疗费用，所以常常受到来 自医 生、家属及 患者的制约，延误了最佳治疗时机，最终影响 了患者 的临床转 归，增加了肺性脑病 的病死率。理论 上讲，B i P AP对于 A E C OP D合并轻、中度肺性 脑病患 者具有一 定的治疗 价值，主要 因为：B i P AP具有压力 支持通 气(P S V)的作用。P S V可 以克服气道阻力，降低吸气肌负荷，减 少呼吸功能消耗，缓解呼吸肌疲劳，提高呼吸肌 的耐力，进而改 进呼吸功能及 血气指 标；B i P AP具 有 呼吸末 正压(P E E P)的 作用。C()P D患者存 在 P E E P i，使用 B i P AP时，给予 一个 低于 P E E P i 的 P E E P，则有助于 保持气 道开放，避 免肺泡 陷闭，促进 肺泡内气 体均匀分 布和氧的弥散，改善通气 血流 比例 失调_ 4 ；改变中枢化学感受器对 C O 的敏感性(；改善肺 的过度充 气而改变呼吸状态l 5 ；当 P a C O 2 8 0 mmHg时，P a C O2 与肺 泡通气量成陡 直 的线 性关 系_ E j，只要 通气 量轻 度 增加，P a C O z 即显著下降，患者意识转清，自主咳痰能力增加，进一步增加肺 泡通气量；缺 氧改善，P a C O。下降，酸 中毒纠正，支气管 痉挛 解除，黏膜水肿减轻，痰液 引流更加通 畅，有利 于控制感染。从 而改善临床症状，避免或减少气管 插管和住 院天数。P A P组 在治疗好转率、气管插 管有创通气率 和平均住 院天数等方面均 优于对照组，病死率也有所 改善。与 P l a n t 等 在英国 1 4家 医 院进行的无创通气(N I P P V)的随机对照研究结论相近。目前，有 学 者 认 为 意识 障 碍是 B i P AP无 创 通气 的禁 忌 症 。本研 究 中 B i P AP组 均 有 不 同程 度 的 意 识 障 碍，1 7例(8 5)患者经 B i P AP治疗成功，说 明意识障碍不再是无创通气 的绝对禁忌症。虽然无创通气治疗 A E C O P D合并 轻中、度肺性 脑病有效，但不是适用 于所有 的肺性脑病患者，对于 自主呼吸不 稳定及重度昏迷、呼吸道分 泌物多而黏稠、无排痰能力的患者并 不适用无创通气，因为无创通气不具备气道保护功 能，不能有效 清除呼吸道分泌物，可能加重肺部感染及 C O 潴留，可能出现胃 胀、呕 吐、误吸、面部损伤 等。所 以，应 用 B i P AP治疗 A E C OP D 合并肺性脑病 患者时应密切注意病情变化，包括意识、呼吸、心 率、心律、血压、氧饱和度、腹胀 等情况；根据病情变化 及时调整 呼吸机参数，确定最佳压力水平；做好患者心理疏 导，指导家属 学会在出现呕吐等情况时能快速摘除面罩；佩戴 的面罩应合适、正确，防止漏气及面部损伤；上机期 间，尽可 能采取半 卧位。按 时翻身拍背吸痰，意识好转后鼓励患 者 自主 咳嗽、排痰；每 2 h 复查血气分析，发现 P a C O 未 降低反 而升高，呼吸 困难加重又 不能用其他原因解 释时，应及时行气管插管有创机械通气治疗。B i P AP是无创通气 中简单而有效 的一种通气模式，通过 面(鼻)罩连接，避免了气管插 管的并发症，保 留了改善通气及患 者 说话、进食 等功能，使患者及家属易于接受，并在一定程度 上同 样起到了改善通气 的功能。在严格 掌握适应证 的基础 上，可提 高 AE C OP D合并轻、中度 的肺 性脑病 患者的临床好转 率，降低 气管插管机械机械通气率及平均住院 日，减少患者痛苦，节约医 疗费用，具有一定的临床价值，值得推广应用。参考文献：1 D f a z G G，Al c a r a z A C，Ta l a v e r a J C，e t a 1 N o n i n v a s i v e p o s i t i v e p r e s s u r e v e n t i l a t i o n t o t r e a t h y p e r c a p ni c c o ma s e c o n d a r y t o r e s p i r 中西医结合心脑血管病杂志 2 0 1 0年 6月第 8卷第 6期 6 9 l a t o r v f a i l u r e J C h e s t，2 0 0 5，1 2 7(3)：9 5 2 9 6 0 2 中华医学会呼吸病学分会慢 性阻塞 性肺疾病 学组 慢 性阻塞性肺 疾病诊 治指南 J 中华结核 和呼吸杂志，2 0 0 2，2 5(8)：4 5 3 4 6 0 3 全国第 三 三 次肺心病专业 会议 肺性 脑病诊 断和临床 分级标准 E J 中华结核 和呼 吸系统杂志，1 9 8 1，4(1)：6 2 4 An t o n e l l i M P r e d i c t o r s o f f a i l u r e o f n o n i n v a s i v e p o s i t i v e p r e s s u r e v e n t i l a t i o n in p a t i e n t s wi t h a c u t e h y p o x e mi c r e s p i r a t o r y f a i l ur e：A mu l t i c e n t e r s t u d y J I n t e n s i v e C a r eMe d，2 0 0 1，2 7：1 7 1 8一l 7 2 8 r 5 S t r u i k FM，Du i v e r ma n MI ，Bl a d d e r GEf f e c t s o f n o ni n v a s i v e p o s i t i v e p r e s s u r e v e n t i l a t i o n(NI PPV)i n s t a bl e c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l mo n a r y d i s e a s e(C OP D)J R e s p i r a t o r y Me d i c i n e：C O P D Up d a t e，2 0 08，2：9 41 O O 6 朱蕾，钮善福 机 械通气 M 上海：上海科 学技 术 出版社，2 0 0 l：l O 21 1 5 7 P l a n t P K，Ow e n J L，E l l i o t t Mw，e t a 1 E a r l y u s e o f n o n i n v a s i v e v e nt i l a t i o n f o r a c u t e e x a c e r b a t i 0 ns o f c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l mo n a r y d i s e a s e o n g e n e r a l r e s p i r a t o r y wa r d s：A mu l t i c e n t e r r a nd o mi z e d c o n t r o l l e d t r i a l E J L a n c e t，2 0 0 0，3 5 5：1 9 3 i一1 9 3 5 作者简介：刘建 国，副 主任 医师，现工 作于 山西省 晋 中市第一 人 民医院(邮编：0 3 0 6 0 0)；李静、武瑞芳、张勇进、安丽 青，_T作于 山西 省晋中市第 一人 民医院。(收稿 日期：2 0 1 00 2 0 2)(本文编辑 郭怀印)选择性面神经减压治疗周围性面瘫及听力保存 赵海亮，柴福。靳玲 摘要：目的 探讨 经乳 突、上鼓 室进路选择性减压膝状神经 节及迷路段、鼓室段、锥段、乳 突段 面神 经的优 势。方法 3 8例 因周 围性面瘫而进行选择性面神经减压手术的病历 资料，以 Ho u s e B r a c k ma n n(HB)分级 法作 为疗效评估 标准，听力学以纯音 测听平 均语言频 率听 闲(P T A)为标 准。结 果 随访 发现，手 术减 压后 所 有病 例 面神 经功 能 均有 不 同程 度恢 复，4 8 恢 复 至 级 以上，8 4 2 恢复 至级 以上。手术前后 差异 有统 计学意义(P 0 0 5)。结论 经乳突、上鼓 室选择性 面神 经减压具有创伤 小，通过锤砧关节卸 装技 术保 存大部分 患者的 听力以及 面 神经功能恢复满意等优 点。关键词：面神经麻痹；减压术；外科；听力保存 中 图分 类 号：R7 4 5 1 文 献标 识 码：B 文 章 编 号：1 6 7 21 3 4 9(2 O 1 O)O 60 6 9 10 3 周 围性面瘫多发生于颞骨骨折、中耳乳突病变、手术损伤及 贝尔面瘫等，保守治疗虽有一定效果，但往往 不甚理想。随着耳 显微手术技术 的发展，乳 突、上鼓 室进 路 可在保 存 听力 的情况 下，完成面神经 选择性减压，从 而避免颅 中窝进路 的并 发症，使 手术 的安全性大大提高。现将 2 0 0 4年 3月 2()(7年 8月我科 就诊 的 3 8例周嗣性 面瘫 患者的l临床资料分析如下。1 资 料 与 方 法 1 1 l临床 资料3 8 例 中，颢骨骨折 1 3例耳部 手术损伤 5例，贝尔面瘫 3例，中耳胆 脂瘤 1 7例，男 2 5例，女 1 3 例；年龄 9岁 6 5 岁。以 Ho u s e B r a c k ma n n(H B)面 神 经 功 能 评 分 法，术 前及术后对面神经 功能进行评 估，其 中 级 3例，级 4例，级 1 3 例，V级 1 5例，级 3例。行泪腺分 泌试 验、味觉试 验、镫 骨肌反射试验及颞骨 C T摄 片以协助 定位诊断。面神经受 累部 位定位在膝状 神经节周 嗣至鼓室段 1 2例，其 中外 伤 9例，贝尔 面瘫 3例。鼓室段 至 锥段 或 锥段 至乳 突段 2 6例，其 中外 伤 4 例，中耳胆 脂瘤 1 7例，耳部 手 术损 伤 5例。术 前 面 神 经 电 图 (E NO G)显示患侧面神经失用纤维大 于 9 0 以上。3例中耳术 后患者咽鼓管 已闭塞，3 5例 术前作了咽鼓管功 能测试和听骨链 完整性评估。术前平均 P TA 5 0 5 d B HI ，4 k Hz 8 k Hz 高频平 均 听 阈 5 7 2 5 d BHL。PTA 超 过 6 5 d BHL7例，小 于 2 5 d BHL5 例。面瘫距手术时间 3月4 月。1 2 手术方法采用耳后切 口，贝尔 面瘫 3例和颞 骨骨折面瘫 9 例保 留外耳 道后壁，行乳 突轮廓 化，开放面 隐窝，磨薄耳 道后 壁，面神经 受累部位定位 在膝状 神经节周 围至鼓室段者 1 2例 剔除锤砧关 节表面组织、切 断砧骨头 附着韧带，脱位锤 砧关节，以砧镫关 节为支点使砧骨 向前下移位，暴露迷路上隐窝、面神经 水平 段及 锥曲段骨管。切 除表面 黏膜，以匙 突为标记磨 除膝状 神经 节表 面骨质，并 向内前暴露 迷路 段及岩浅大神经起始部，向 后 下开放鼓室段 面 神经。共 有 1 O例 行锤 砧 关节脱 位、砧 骨卸 装、术 中复位；2例砧 骨已游离者取 出减压后再粘装。面神经受累部位定位在锥段 至垂 直段 2 6例，外伤引起 者 4 例，首先暴露 面神经锥段，然后跟踪依次暴露面神经乳突段直至 茎乳孑 L，砧骨脱位 1 例，进行 听骨链 重建，减压 后再粘 装。中耳 炎 l 7例先行 乳突根 治术，小心清除 面神经行 程处的胆脂瘤、肉 芽组织，并将面神经周 围残存 的腐 骨用顿剥离器轻轻刮除，对神 经鞘膜充 血、水肿者，将其上、下 端骨管磨开，直 至鞘膜正常 约 3 mm为止。根据听骨损伤情况，分别行听骨链重 建 型 2例，型 1 3例，型 2例。5例 手术损 伤 引起者 先暴露 原术 腔，无论 完壁式或开放式手 术均 先行乳突根治术，清除病变组织，以匙 突 为标 志寻找正 常面神经，沿面 神经走行 寻找 损伤部 位。周围骨 管磨 除周径 的 1 2，直至茎乳孔。如有碎 骨片压迫 予 以剔 除，如 有神经水肿用 尖刀挑开 鞘膜，使水肿 的神经 纤维膨 出。最后在 神经表 面覆盖 颞筋 膜，外 面用 明胶 海绵 和碘 仿纱 条松 松填 塞。同时术 中行 听骨链 重建 型 4例，型 1例。1 3统计学处理采用 L，检验 和 t 检验。2结 果 2 1 手术情 况 3 8例手术均 比较顺利地完成。1 2例定 位在膝 状神经节周 围至鼓 室段 者，其 中术 中发现 近膝状 神经节 的水 平