包皮环切术后环状瘢痕挛缩的手术治疗.pdf

中国男科学杂志2 0 1 1 年第2 5 卷第1 l 期包皮环切术后环状瘢痕挛缩的手术治疗平萍刘毅东黄翼然叶惟靖+上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科(上海2 0 0 0 0 1)摘要目的探讨包皮环切术后切口瘢痕挛缩的手术治疗方法。方法2 0 0 3 年1 月至2 0 0 9 年1 2 月，我院共收治包皮环切术后出现环状瘢痕挛缩的患者共3 6 名，年龄17 4 5 岁，平均(2 8 7 士8 9)岁，入院后在腰麻或阴茎背神经阻滞麻醉下接受手术治疗。根据环状瘢痕的宽度、增生及挛缩程度、现有包皮组织量，分别予以瘢痕切除后精细缝合、二次包皮环切或多个“z”成形术治疗。分别于术后1 周、6 周、3 个月和6 个月进行随访，随访内容为：(1)伤口外形及愈合情况；(2)阴茎勃起后有无不适及束缚感，(3)性生活改善情况。结果9 0 1(3 3 3 6)的患者术后对伤口恢复满意，术后有2 例患者内板水肿仍存在，3 例仍伴有勃起时不适感。结论根据包皮环切术后环状瘢痕挛缩的程度及伴发症状，选择不同手术方式进行矫治，可有效松解环状挛缩，消除或减轻阴茎勃起后不适感，提高性生活满意度。初次术式与矫正手术后疗效有一定的关系。关键词包皮环切术，男性；瘢痕中图分类号R6 9 9 8S u r g i c a It r e a t m e n t sf o rS c a rC O n t r a C t i o nr i n ga f t e rc i r c u m c i s i O nP i n gP i n g，L i uY i d o n g，H u a n gY i r a n，Y eW e i ji n g+D e p n r t m e n to 嗲U r o l o g y R e 吩iH o s p i t n l s h n n g h n iJ i n o t o n gU n t v e r s i t yS c h o o lo，M e d i c t n e s h n n g h n i2 0 0 0 0 1 C h i n nA b s t r a c to b j e c t i v eT oe x p l o r et h es u r g i c a lt r e a t m e n t sf o rs c 盯c o n t r a c t i o na f t e rc i r c u m c i s i o n M e t h o d sF r o mJ a n u a r y2 0 0 3t oD e c e m b e r2 0 0 9，t h e r ew e r et o t a l I y3 6p a t i e n t s(a g e d 行o m l7t o4 5 y e a r so l d，a V e r a g e2 8 7 士8 9 y e a r s)s u f 佗r e df r o ms c a rc o n t r a c t i o na f t e rc i r c u m c i s i o nr e c e i v e ds u r g i c a lt r e a t m e n t si no u rd e p a n m e n t T h et r e a t m e n t sd i f-f e r e da c c o r d i n gt ot h ew i d t ho fs c a r，t h ed e g r e eo fs c a rc o n t r a c t i o n 锄dr e m n a n tf o r s k i n S c a rr e m o V a lw i t hd e l i c a t es u t u r e，r e c i r c u m c i s i o na n dz p l a s t yw e f ea p p l i e dr e s p e c t i V e l y W o u n dr e c o V e r y，s c a rc o n t r a c t i o na n ds a t i s f a c t i o no fs e x u a l l i f ew e r ef o l l o w e du pl w，6 w，3 m，锄d6 mp o s t-o p e r a t i o n R e s u l t s9 0 1(3 3 3 6)o f p a t i e n t sw e r es a t i s f i e dw i 廿1t h er e c o v e r)，o fw o u n d，锄dd i d n tc o m p l a i na b o u tt h ed i s c o m f o r ta n dc o n t r a c t i o no fs c a rd u r i n ge r e c t i o n 3p a t i e n t ss t i l lh e a l e dw i t hh y p e r p l a s t i cs c a r，锄df e l tu n c o m f o r t a b l ed u r i n ge r e c t i o n C o n c I u s i 蛐T h ea p p r o p r i a t et h e r a p u t i cs t r a t e g ys h o u l db em a d ea c c o r d i n gt ot l l e。d e g r e eo fs c a rc O n 仃a c t i o na 1 1 dr e m n 锄tf o r s k i n R e m o V a lw i t hd e l i c a t es u t I l r e，r e c i r c u m c i s i o no r“z”-p l a s t yc a ne f f e c t i v e l ys o l v et h ep r o b l e mf o rm o s tp a r t so fs c a rc o n t r a c t i o na f t e rc i r c u m c i s i o n K e yw o r d sc i r c u m c i s i o n，m a l e；c i c a t r i x包皮环切术是目前世界上施行最多的手术之一。包皮环切术方法众多，据文献报道可达2 0 0 多种，也有较多的手术并发症。其中环切术后环形瘢痕挛缩不仅影响阴茎外观，还会造成阴茎勃起后束缚不适感，严重者伴发的勃起后疼痛对成年男性性生活产生不利影响，给患者带来较大的生理痛苦和精神压力。我院对该类疾病分别采用瘢痕切除后精细缝合、二次包皮环切和多个“z”成形术进行治疗，取得良好疗效，现报道如下。通讯作者，E-m a i l：d e e r l 6 1 2 6 c o m资料与方法一、临床资料本组共收集7 年问(2 0 0 3 年1 月至2 0 0 9 年1 2 月)3 6 例患者(其中我院术后患者3 例，余3 3 例为外院术后患者)，年龄1 7 4 5 岁，平均(2 8 7 士8 9)岁。其中2 7 例患者环形瘢痕明显，质地硬，勃起后有束缚感，可进行性生活，但性生活满意度较前下降。9 例环状瘢痕增生严重，瘢痕宽度超过2 m m，勃起万方数据3 2C h i n e s eJ o u m a lo f A n d r o l o g y、，0 1 2 5N o 1l2 01 1时伴明显疼痛感，其中3 例伴有内板轻中度水肿。二、治疗方法患者取平卧位，腰麻或2 利多卡因阴茎背神经阻滞。(1)环状瘢痕切除后精细缝合术：如瘢痕组织较宽，挛缩不严重，且包皮组织充裕，可彻底切除原瘢痕组织，双极电凝确切止血后用6 0m o n o c r y l e 线精细缝合；(2)二次包皮环切术：原包皮外口狭窄或包茎者，如初次环切手术时保留包皮组织量过多，原缩窄环仍旧存在，且瘢痕位于缩窄环远端，可重新施行环切术，去除瘢痕组织及多余包皮，切除范围应超过包皮缩窄环；(3)“z”成形术：如瘢痕挛缩严重，且无多余包皮组织，切除瘢痕组织，于截石位3 点及9 点处，用美蓝作“z”圈1字形切口标记线，全层切开，深至皮下，将皮瓣1与2 交错后，全层缝合，如不能完全松解挛缩，则于阴茎背侧正中附加“z”成形术，用6 0m o n o c n，l e线全层缝合切口(见图l 旬)，3 M 透明敷贴及C o b o n弹力绷带加压包扎。术后5 d 拆除敷料。三、疗效评估方法分别于术后l 周、6 周、3 月、6 月进行随访，观察阴茎外形及伤口生长情况，患者勃起后有无不适及束缚感，3 1 例成年已婚男性性生活满意度评估采用勃起功能国际指数5(I I E F 5)评分。四、统计学方法应用S P S S l 3 0 软件进行数据处理，率的比较采用卡方检验，治疗前后I I E F 5 评分比较采用f 检验。图2图3图1 阴茎原切口瘢痕切除后，右侧方作“z”形切口线；图2 全层切开，深至瘢痕组织全层及皮下。将皮瓣1 与2 交错后；图3 缝合伤口后，星z 字形，打断环状挛缩结果本组3 6 例患者，其中初次手术为剪刀法2 3 例，C O：激光法8 例，套环法4 例，袖套法l 例，术后环状瘢痕挛缩治疗方式及随访情况见表1。术后1 周随访时，伤口生长良好，无感染。术后6 周，手术缝线自行脱落，伤口愈合良好，可正常性生活。术后3 个月及6 个月随访，3 6 例患者中，3 3 例伤口愈合良好，其中2 8 例男性手术后性生活时阴茎勃起正常，无束缚不适感，性生活满意度较前改善，I I E F 5 评分上升，术前：(19 2 士2 1)分，术后：(2 3 1 士1 3)分，J P 0 0 5 3 例患者手术瘢痕仍较明显，勃起时束缚感存在，其中2 例伴有内板轻度水肿。从表1 中可看出，术后恢复情况与初次术式有一定关系。表1 初次环切术式与再次整形手术及预后的关系竺竺!竺兰兰!型!二亟叵垂匪 二兰兰兰篡鬟篓霎兰兰巫 匿蕉亘至二二三要茧塞曩盎三二】羽煎剪刀法(2 3)1 2831llC 0 2 激光法(8)4O4lll套环法(4)l03101袖套法(1)OOl0。0O讨论包皮环切术术式成熟，但由于手术者经验不足或操作不当，术后并发症的发生率可达1 5 r v l5。包皮术后切口瘢痕的环形缩窄可引起远端包皮组织淋巴回流障碍，内板顽固性水肿，成年男性阴茎勃起后有束缚不适感，严重者疼痛明显，影响患者性生活引。包皮环切术后环状瘢痕增生、挛缩的原因主要万方数据中国男科学杂志2 0 1 1 年第2 5 卷第1 1 期3 3有以下几点：(1)缝合粗糙，手术者缝合时切缘对合不佳，缝线过粗，或者有皮下组织夹于伤口之间，致使伤口愈合后瘢痕较宽，增生明显：(2)伤口感染，多见于炎性包茎患者，由于术前无法彻底清洁，内板组织长期受包皮垢刺激呈慢性炎症改变，内板组织增厚明显，质脆易出血，术后易发生伤口感染，感染越严重，愈合后瘢痕增生也越严重；(3)包茎或包皮外口狭窄者，初次手术时包皮组织保留过长，手术切口在狭窄环的远端，未能解除缩窄环的束缚，术后内板水肿及勃起后束缚感较明显；(4)严重瘢痕体质患者，根据瘢痕增生机制，瘢痕增生常发生于皮肤张力较高的部位，阴茎皮肤松弛，瘢痕增生发生率极低。极少数具有严重瘢痕体质者，该部位也会出现瘢痕增生现象。(5)隐匿阴茎患者误行包皮环切术，术后阴茎体大部分时间仍处于退缩状态，埋于耻骨前脂肪垫中，切口缺乏阴茎体的支撑和扩张，易引起位于包皮外口的切口狭窄。(6)激光或电刀等热切割导致形成烧伤性疤痕。对于包皮环切术后环形缩窄的处理，应根据患者的具体病情，采取不同的手术方法。(1)如瘢痕较宽，但缩窄程度不严重者，可切除原手术瘢痕。术中止血建议使用小功率双极电凝或小功率电凝笔，少量非活动性出血可以压迫止血，避免线结产生的不适感。用6 0 无损伤缝线精细缝合即可，愈合后瘢痕呈线状，症状明显改善。(2)包皮组织仍较长，且包皮外口狭窄仍存在者，如不松解狭窄的包皮外口而仅作瘢痕切除缝合，仍无法解除缩窄。故应再次行包皮环切术，切除范围应超过原狭窄环，同时切除原有手术瘢痕。术中应注意保留足够的组织量，以免影响阴茎勃起。(3)“z”成形术：环切术后阴茎瘢痕严重增生和瘢痕疙瘩发生率极低一“，如原手术瘢痕缩窄严重，且现有包皮量不充裕，可施行“z”成形术打断环形瘢痕缩窄。“z”成形术是整形外科应用最多、最广的一种局部皮瓣，适用于环形狭窄、条索状瘢痕、蹼状瘢痕挛缩的松解。“z”成形术通过皮瓣交错、易位后，延长了轴线的长度，达到松解挛缩、改善功能的目标p 1。运用“z”成形术治疗阴茎环状瘢痕挛缩时，在皮瓣设计和手术中，应注意以下问题：阴茎虽属于体表隐蔽部位，但也应注意手术切口的隐蔽性，尽量选择阴茎截石位3 点和9 点位置，避免背部正中切口，系带部位也不宜施行“z”成形术，避免皮瓣交错后改变原有正常解剖结构。三角形组织瓣必需具有一定的厚度，应附带皮下组织，以提供足够的血运。分析本组初次手术的方式，我们认为包皮环切术式选择与伤口瘢痕情况有一定相关性。袖套法包皮环切术仅去除皮肤全层，且切缘整齐，愈合后瘢痕较细，瘢痕挛缩及内板水肿发生率较低。剪刀法操作简单，易于掌握，但切缘有时欠整齐，对称性差，术中出血多，手术并发症相对较多。避免上述疤痕挛缩常见原因，可能有效预防其发生。2345参考文献K i I l lH H，G o l d s t e i nM H i 9 1 lc o m p l i c a t i o nr a t e sc h a l l e n g et h ei m p l e m e n t a t i o no fm a l ec i r c u m c i s i o nf o rH I Vp r e v e n t i o ni 1 1A 衔c a 协C 翮【帕，2 0 0 9；6(2)：6 4-6 5V a nH o w eR S I n c i d e n c eo f m e a t a ls t e n o s i sf o l l o w i n gn e o n o a t a lc i r c u m c i s i o ni nap r i m a r yc a r es e t t i n g C，伽n 讲口即俨厅f Z 矽2 0 0 6；4 5(1)：4 9-5 4潘宝华，鲁开化，张琳西z 成形术在整形外科的应用中国美容医学2 0 0 0；9(2)：1 4 2 1 4 5I s k e nT，S e nC，I s i lE，鲥口，Av e r)，r a r ec o m p l i c a t i o n：k e l o i df o m a t i o na f t e rc i r c u m c i s i o n a n di t st r e a t m e n t，P 肠s fR P c 伽曲4 彳嚣历鲥砌，g2 0 0 8；6 1(1 1)：1 4 0 5-1 4 0 7E r d e m i rF，G o k c eO，S a n l iO，甜口，Ar a r ec o m p l i c a t i o nm e rc i r c 啪c i s i o n：k e l o i do f t l l ep e n i s 砌f 己帕，印五r D，2 0 0 6；3 8(3 4)：6 0 9-6 1 1(2 0 1 0 一0 9 2 4 收稿)万方数据包皮环切术后环状瘢痕挛缩的手术治疗包皮环切术后环状瘢痕挛缩的手术治疗作者：平萍，刘毅东，黄翼然，叶惟靖，Ping Ping，Liu Yidong，Huang Yiran，Ye Weijing作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科 上海 200001刊名：中国男科学杂志英文刊名：Chinese Journal of Andrology年，卷(期)：2011,25(11)参考文献(5条)参考文献(5条)1.Kim HH;Goldstein M High complication rates challenge the implementation of male circumcision for HIVprevention in Africa 2009(02)2.Van Howe RS Incidence of meatal stenosis following neonoatal circumcision in a primary care setting 2006(01)3.潘宝华;鲁开化;张琳西 Z成形术在整形外科的应用期刊论文-中国美容医学 2000(02)4.Isken T;Sen C;Isil E A very rare complication:keloid formation after circumcision,and its treatment 2008(11)5.Erdemir F;Gokce O;Sanli O A rare complication after circumcision:keloid of the penis 2006(3-4)本文链接：http:/