以呼吸困难为首诊症状的肌萎缩侧索硬化症一例并文献复习.pdf

3 9 8 临床 内科杂志 2 0 1 2年 6月第 2 9卷第 6期J C l i n I n t e rn M e d，J u n e 2 0 1 2，V 0 l，2 9，N o 6 以呼吸困难为首诊症状 的肌萎缩 侧索硬化症一例并文献复习 陈虹万欢英李庆云 中图分类号 R 7 4 J4 文献标识码 A D O I 1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 0 0 1-9 0 5 7 2 0 1 2 0 6 0 1 2 摘要 目的 了解肌萎缩侧索硬化症患者呼吸系统障碍的临床特点和治疗方法。方法 通过对 1例以呼吸困难为首诊症状肌萎缩侧索硬化症患者的诊治经过分析，结合相关文献进行讨 论结果患者为 5 7岁男性，因“进行性呼吸困难 2年”来院就诊。以劳力性呼吸困难和端坐呼 吸为主要表现。动脉血气分析提示 型呼吸衰竭。肺功能检查表现为限制性为主的通气功能障 碍。体检和 X线检查提示双侧膈肌活动减弱。多导睡眠图检查示患者重度睡眠呼吸暂停综合征。肌电图和神经专科体检示多区域的运动神经元变性表现。经神经科会诊，患者诊断为肌萎缩侧索 硬化症。结论对以呼吸困难为首诊症状的肌萎缩侧索硬化症患者快速正确诊断存在一定难度。对于不能解释的呼吸困难和呼吸衰竭患者，要考虑神经源性疾病。有呼吸困难的肌萎缩侧索硬化 症患者应该进行睡眠障碍相关检查。正确使用机械通气治疗，对患者有益。关键词 肌萎缩脊髓侧索硬化；呼吸衰竭；睡眠呼吸暂停综合征；无创机械通气治疗 D y s p n e a a s a ma i n s y mp t o m f o r v i s i t i n g o f a my o t r o p h i c l a t e r a l s c l e r o s i s(A L S)：a c a s e r e p o r t a n d l i t e r a t u r e r e v i e w C H E NH o n g，W A NH u a n y i n g，L I Q i n g y u n D e p a r t m e n t o fR e s p i r a t i o n，R u i i n H o s p i t a l a ffi l i a t e d t o Me d i c a l C o l l e g e ofS h a n g h a i J i a o t o ng U n i v e m i t y，S han g h a i，2 0 0 0 2 5，C h i n a Ab s t r a c t Ob j e c t J v e T o b e t t e r u n d e r s t a n d t h e c h a r a c t e r i s t i c s o f c l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n s a n d m a n a g e m e n t s of r e s p i r a t o r y c o m p l i c a t i o n s i n a my o t rop h i c l a t e r a l s c l e r o s i s(A L S)Me t h o d s A c o n f o r m e d d i a g n o s t i c c a$e w a s s u mma r i z e d a n d an aly z e d wi t h l i t e r a t u r e r e v i e ws Re s u l t s A 5 7 一 y e ar o l d man p r e s e n t e d w i t h p r o g r e s s i v e b r e a t h l e s s n e s s f o r 2 y e a r s E x e r t i o n al d y s p n e a a n d o r t h o p n e a w e r e t h e ma i n ma n i f e s t a-t i o n s B l o o d g a s a n aly s i s i n d i c a t e d t h e c h r o n i c t y p e l I r e s p i r a t o ry f ail u r e L u n g f u n c ti o n t e s t s h o w e d a r e s t r i c t i v e v e n t i l a t o r f u n c t i o n a l d i s t u r b a n c e I t Was f o u n d t h a t the a c t i v i t i e s o f t h e b i l a t e r al p h r e n i c mu s c l e s d e c r e a s e d b y p h y s i c al e x a mi n a t i o n s a n d c h e s t X r a y t e s t P S G t e s t s h o we d t h e p a t i e n t wi t h s e v e r e s l e e p a p n e a h y p o p n e a s y n d rome EMG an d n e u r o l o g i c al p h y s i c al e x am i n a t i o n i n d i c a t e d t h a t the p a t i e n t h a d l e s i o n s o f m o t o r n e u ron s a t 2 o r m o r e l e v e l s s u p p l y i n g m u l t i p l e r e gio n s of t h e b o a y We d i a g n o s e d t h e p a t i e n t a s A L s t h the h e l p of t l l e n e u r o l o gi s t Co n c l u s i o n I t i s蛐c u l t t o g i v e a q u i c k a n d c o r r e c t d i a g n o s i s t o the AL S p a t i e n t wi t l l d y s p n e a a s a main c l i n i c al s y mp t o m f o r v i s i t i n g T o a p a ti e n t t I l d y s p n e a o r r e s p i r a t o r y f a i l u r e f o r n o o b v i o u s r e a s o n s，t h e n e u r o mu s c u l a r d i s e a s e s h o u l d b e t h o u g h t F o r t h e s e p a t i e n t s，the P S G t e s t s h o u l d b e t a k e n U s i n g the v e n t i l a t i o n c o r r e c t l y i s b e n e fi c i al for the p a t i e n t s K e y w o r d s A m y o t r o p h i e l a t e r a l s c l e r o s i s(A t S)；R e s p i r a t o r y f a i l ure；S l e e p a p n e a h y p o n e a s y nd r o me；No ni n va s i v e v e n t i l a t i o n 肌萎缩侧索硬化症(A L S)是运动神经元病 中最常 见的一种类型。但以呼吸功能障碍、呼吸困难为首诊 症状的患者，诊断仍存在一定难度，其原因是此类患者 多就诊 于呼吸科而非神经 内科，呼吸专科 医生对这类 疾病知之甚少，易造 成误诊。为 了更多了解肌萎缩侧 索硬化症患者呼吸功能障碍 的特点，我们 以 1例 以呼 吸困难为首发症状的肌萎缩侧索硬化症患者诊治过程 为例，对肌萎缩侧 索硬化 症呼吸 障碍 表现特点进 行 讨论。作者单位：2 0 0 0 2 5上海交通大学 附属瑞金医院呼吸科 临床资料 论 著 患者，男，5 7岁，因“进行性呼吸困难 2年”来院就 诊。吸烟 3 0 0支 年，2 0 0 8年起无 明显诱 因 出现 呼吸 困难，以活动后呼吸困难和夜间不能平卧为主，症状进 行性加重。无明显咳嗽、咳痰、喘息或胸痛等表现。患 者多次于外 院呼吸科就诊，诊断为“慢性支气管炎”或“慢性阻塞性肺疾病”，予以吸人糖皮质激素和长效支 气管扩张剂治疗。2 0 0 9年因急性 呼吸衰竭行 气管插 管机械通气治疗，3天后症状缓解 而拔管。住 院期 间 进行多导睡眠图检查，诊断为“重度睡眠呼吸暂停低 通气综合征”，予以呼吸机治疗。经上述治疗后，患者 临床内科杂志2 0 1 2年 6月第 2 9卷第 6期J C l i n I n t e r n Me d J u n e 2 0 1 2，V 0 l，2 9 N o 6 自 觉症状改善不明显，于 2 0 1 0年8月来我院就诊。人院后体检发现患者双侧肺下界活动动度减弱。血气 分 析(鼻 导 管 吸 氧 2 L rai n)：p H 7 3 4，P a O 1 O 7 1 k P a，P a C O 7 9 1 k P a，S i O 9 5 4 ，标 准碳酸氢 盐(S B)2 7 4 m mo l L，实 际碳 酸 氢 盐(AB)3 1 4 m m o l L，碱剩余(B E)4 2 m m o l L，缓冲碱(B B)5 1 2 mm o l L。肺功能检查示：肺活量(V C)1 3 9 L(4 0 1 预计值)，用力肺活量(F V C)1 3 9 L(4 1 8 预计值)，第 1 秒用力呼气容积(F E V )1 3 6 L(5 0 3 预计值)，F E V】F V C 9 7 9 6 ，残 气 容 肺 总 量(R V T L C)6 6 2 4，5 0 肺 活 量 时 最 大 呼 气 流 量(ME F 。)2 6 3 L s(6 6 2 预计值)，7 5 肺活量时最大呼气流 量(ME F )3 3 2 I s(4 7 2 预计 值)，弥 散 系 数(D L C O V A)0 8 5 mm o lf(mi n k P a L)(6 0 1 预计 值)。x线 透视下患者 双侧膈肌 活动减弱。胸 部 C T 和心脏超声检查均正常。通过以上检查结果，我们认为患者呼吸 困难 由神 经肌肉源性疾病引起可能性大。请神经内科会诊，神 经专科体检和肌电图检查均提示多 区域上下运动神经 元变性改变，最终诊断为肌萎缩侧索硬化症。诊断后给予利鲁唑、大剂量辅酶 Q 维生素 E等 治疗原发病。入院多导 睡眠图检 查发现使用 s模式 B i P A P呼吸机时(参数为 吸气压力 1 8 5 c m H O，呼气 压力5 c m H：O，吸氧 3 L m in)，患者夜间存在大量中 枢性睡眠呼吸暂停事件。遂改用 S T模式(呼吸频率 1 8次 分，其余参数不变)，再行多导睡眠图检查，指标 明显改善(见表 1)。患者待症状稳定后 出院，继续随 访 中。表 1 使用 2种模式 B i P A P时患者的多导睡眠图结果 注：患者人 院后进行2次多导睡眠图检查，每次检查时均使用B i P A P。第 1次使用 s模式，吸气压 力 l 8 5 c m H2 O，呼气 压力 5 c m H 2 O，吸氧 3 L ra i n；第 2 次使用 S T模式，呼吸频率为 1 8次 分，其余参数不变。A HI：呼吸暂停低 通气 指数；O A I：阻塞性 呼吸暂停指数；C A I：中枢 性呼 吸暂停指数。T S 9 0：脉氧饱和度低于 9 0 的时间占总检测时间的百 分 比 讨 论 肌萎缩侧索硬化症是运动神经元病 的一种类 型，欧美 国家 的发病 率约为每年 1 8 9 1 0万，我 国发病率 3 99 相对较低。该疾病以神经退行性变为主要特点，表 现 为受累部位肌肉萎缩和功能障碍。呼吸功能障碍是肌萎缩侧索硬化症主要并发症。膈肌是最主要的受 累肌群。研究证实，肌萎缩侧索硬 化症的失 神经可导致膈肌肌 肉废用性变 薄 J。其他 辅助肌群，如胸锁乳 突肌、肋 间肌和腹壁肌群受累时，呼吸功能减退更 为明显。呼吸功能 障碍 多在 肌萎 缩侧索硬化症确诊后数年内出现，也有约 3 肌萎缩 侧索硬化症患者 以呼吸功 能障碍 为首发症状 J。以 呼吸症状首诊的肌萎缩侧索硬化症患者，因神经症状 隐匿，确诊时间较长。有报道显示，这类患者平均诊断 时间为 1 2个月。本例患者为中年男性，呼吸困难 易被误认 为由心 源性或肺源性疾病引起，需进行鉴别。患者无明确慢 性心肺基础疾病，病 较短，进展快，就诊时 已有 呼吸 衰竭。活动后呼吸 难足肌萎缩侧索硬化症呼吸功能 障碍的早期 表现，随病情进 展，可出现端坐呼吸。该患者夜问入睡时已不能平 卧，与心源性端坐呼吸不 同，患者在平卧后数分钟 内出现强迫坐起，而心衰患者 多在 1 2小时后。端坐呼吸是神经源性呼吸困难 的 另一个主要表现，它的出现提示膈肌功能严重损害，晚 期患者可 以出现强迫坐位。患者肺功能检杏结果显示限制性为主的通气功能 障碍，其他检查如胸部 C T等未提示明确的胸廓和肺 部疾病。但 x线透视检查证实 患者双侧 膈肌活动障 碍，提供了诊断方向。忠者肺功能检查的其他表现有 R V T L C升高、M E 、ME F 和单位弥散量下降等。这 些与华玲等 报道的 5 4例运动神经元病肺功能观察 结果爨本相 同。限制性通气功能障碍是肌萎缩侧索硬 化症呼吸障碍的早期表 现 j。与肺部疾病，如间质性 肺病不同，患者 R V和 R V T L C升高，原因是呼气肌无 力、呼气流量下降和疾病对肺顺应性影响小等。随疾 病进展，患者 因反复呼吸遭炎症导致小气道管壁增厚 管腔狭窄，表现为阻 塞性通气 功能障碍，以 M E F 。和 ME F，下降最明 显。另外，因分泌物清除障碍，肺泡内 渗出增多和肺组织实变等引起肺弥散距离增加，弥散 面积减少和分流增加，表现为弥散功能障碍。本例患者血气分析提示慢性 型呼吸衰竭。1 项 有关于呼吸系统发病 的肌萎缩侧索硬化症研究发现，确诊 时 患 者 多有 C O 潴 留，P a C O 平 均值 为 3 8 8 k pa 5。国内报 道 的几例 患者也 均有 呼吸 衰竭。有学者认为，对于无法解释的呼吸衰竭，尤其是急性呼 吸衰竭或已行机械通气治疗但脱机 困难的患者，要考 虑运动神经元性疾病。j。引起呼吸衰竭的原 因除了 呼吸肌功能障碍导致的通气不足外，还与神经源性低 临床 内科杂志 2 0 1 2年 6月第 2 9卷第 6 期J C l i n I n t e r n Me d，J u n e 2 0 1 2 o l 塑 鱼 通气引起 的呼吸暂停阈变化，中枢反应不稳定，呼吸中 枢驱动减弱有关。有呼吸功能障碍 的肌萎缩侧索硬化 症患者应注意预防呼吸道感染、避免使用镇静剂和长 时间平卧位，以防止急性呼吸衰竭的发生。患者在外院诊断为重度睡眠呼吸暂停综合征，必 须使用无创机械通气(N I V)才能入睡。患者的睡眠障 碍与呼吸功能障碍密切相关。肌萎缩侧索硬化症睡眠 障碍 的原 因有：(1)膈肌功能障碍导致早期快速动 眼 期低通气；(2)后期辅助肌群受累出现非快 速动 眼期 低通气；(3)气道塑形肌肌张力减弱导致上气道塌陷；(4)继发性化学受体低反应和延髓使 呼吸中枢输 出减 弱 J。睡眠障碍可早于呼吸困难症状出现，这是因 为睡眠时中枢的行为控制作用减 弱，低通气表现更突 出。当患者有 白天嗜睡、晨起头痛和极度疲劳；夜晚失 眠和夜尿增多等主诉时，应进行多导睡眠图检查。一 些患者可出现较重 的睡眠呼吸暂停，以中枢性 和混合 性表现为主。据报道，伴有慢性 C O 潴留的肌萎缩侧 索硬化症患者睡 眠障碍均较重 J但 睡眠障碍 的严 重程度与肺功能指标无相关性。膈肌功能障碍和球麻 痹 同时出现者，睡眠障碍出现较早，程度也较重。我院多导睡眠图检查发现，使 用 B i P A P呼吸机过 程中，患者表现 为重度低 通气 呼吸暂停，以中枢性为 主，并发低氧血症。机械通气治疗效果不佳的原 因可 能有 以下 3点：(1)呼吸机治疗 纠正了阻塞性呼 吸事 件，但使 中枢性睡眠呼吸暂停加重，导致复杂性睡眠呼 吸暂停综合征。机械治疗引起 P a C O 下降，低于呼 吸暂停 阈值时发生中枢性呼吸暂停，以及患者动脉血 C O：平衡失调，高环路增益引起的通气控制不稳定是 主要原因 1 5 。(2)有呼吸功能障碍 的肌萎缩侧 索硬 化症患者主要表现为高 C O：通气量低 下。随病情进 展，中枢性低通气表现更严重，化学受体适应异常的动 脉血，呼吸驱动易被抑制。(3)低通气可能导致呼 吸 机触发不 良，加重病情。对于该患者，无创机械通气治 疗仍是治疗 的重要手段。调整 呼吸机设 置，将 B i P A P 的 S模式 改为 S T模式，设 置 固定 的呼吸 频率(1 8 次 分)，通过强制性通气阻断呼吸暂停 以改善病情。该患者复查多导睡眠图，各项指标均有明显改善。呼吸功能障碍，尤其是 F V C预计值 5 0 是患者 预后差 的指标 J。但 1 项 以呼吸起病的肌萎缩侧索硬 化症研究发现，F V C 预计值 5 0 者无明显差异 J。有 效的呼吸支持干预起到了重要作用。定期进行肺功能 测定和多导睡眠图检查，如每 3个月 1 次 J，可以有效 监测患者白天及夜晚的呼吸状况。无创机械通气治疗 适用于有呼吸困难症状、F V C预计值 8 0 或有睡眠 呼吸障碍的患者。我们认为，夜间无创机械通气持续 的使用，用以改善患者 的睡眠质量，可能比白天间断使 用意义更大。总之，少数肌萎缩侧索硬化症患者 因呼吸困难 就 诊而神经症状不明显，给诊 断带来一定难度。神经源 性呼吸困难以活动后呼吸困难和端坐呼吸为主要临床 表现，需要与心肺源性疾病 鉴别。限制性通气功能障 碍是主要的肺功能表现，晚期患者可出现阻塞性通气 功能和弥散功能障碍。以呼吸症状就诊的肌萎缩侧索 硬化症患者出现呼吸衰竭不在少数。对于已有呼吸困 难的患者，应询问是否存在睡眠障碍。多导睡眠图检 查是测定睡眠障碍的主要方法。定期进行肺功能和多 导睡眠图检查以及合理使用无创机械通气可改善患者 预后，延长生命。参 考 文 献 1 Wi j e s e k e r a L C，L i s h P N Am y o t r o p h i e l a t e r a l s c l e r o s i s O r p h a n e t J Ra r e Di s，2 0 0 9，4：3 2 d e C a r v a l h o M，Ma t i a s TC o e l h o F，e t a 1 Mo t o r n e u ron d i s e a s e p r e s e n t i n g wi t h r e s p i r a t o r y f a i l u r e J Ne u rol S c i，1 9 9 6，1 3 9：1 1 7 1 2 2 3 华玲，王利力，王继明，等 肌萎缩侧索硬化症肺通气功能 改变与病 情程度的相关性 中国临床神经科学，2 0 0 6，1 4：3 8 3-3 8 7 4 G a u t i e r G，V e r s c h u e r e n A，M o n n i e r A，e t a 1 A L S w i t h r e s p i r a t o r y o n s e t：c l i n i c al f e a t u r e s a n d e ffe c t s o f n o n i n v a s i v e v e n t i l a t i o n o n t h e p rog n o s i s Amy o t r o p h L a t e r a l S c ler，2 01 0，1 1：3 7 9-3 8 2 5 S h o e s mi t h C L，F i n d l a t e r K，R o w e A，e t a 1 P rog n o s i s o f a my o t r o p h i c l a t e r a l s c l e ros i s wi t h r e s p i r a t o ry o n s e t J Ne u r o l Ne u ros u r g P s y c h i a t r y，2 0 0 7，78：6 2 9-6 31 6 王立平，张俊 肌萎缩侧索 硬化患者 呼吸支持 和营养 管理 中国实 用内科杂 志，2 0 0 9，2 9：1 1 1 1 1 3 7 郑晓红，郑福浩，罗本燕 以呼吸 系统症状为 首发 的运动神经元 病 临床特征分析 浙江 医学，2 0 0 9，3 12 1 8-2 1 9 8 顾东伟，高琼 以呼吸衰竭为首发症状 的肌萎缩侧 索硬化症(A )1例并文献 复习 医药前沿，2 0 1 1，1：3 7-3 8 9T s a r a V，S e r a s l i E，S t e i rop o u l o s P，e t a 1 R e s p i r a t o ry f u n c t i o n i n a m y o t r o p h i c l a t e r a l s c ler o s i s p a t i e n t s Th e r o l e o f s l e e p s t u d i e s Hi p p o k r a t i a，2 0 1 0，1 4：3 3 3 6 1 0 C z a p l i f s k i A，S t r o b e l W，G o b b i C，e t a 1 R e s p i r a t o ry f a i l u r e d u e t o b i l a t e r a l d i a p h r a g m p a l s y a s a n e a r l y ma n i f e s t a t i o n o f AL S Me d S c i Mo n i t，2 0 0 3，9：3 4 3 6 1 1 P e n-i n C，DA mb ms i o C，Wh i t e A，e t a 1 S l e e p i n r e s t r i c t i v e a n d n e u r o mu s c u l a r r e s p i r a t o r y d i s o r d e r s S e mi n Re s p i r Cr i t Ca r e Me d，2 0 0 5，2 6：1 1 7 1 3 0 1 1 2 I B o u r k e S C，G i b s o n G J S l e e p a n d b r e a t h i n g i n n e u romu s c u l a r d i s e a s e E r u Re s p i r J 2 0 0 2 1 9：1 1 9 4 1 2 01 1 3 K i mu r a K，T a c h i b a n a N，K i m u r a J，e t a1 S l e e p d i s o r d e r e d b r e a t h i n g a t a n e a rly s t a g e o f a my o t r o p h i c l a t e r a l s c l e ros i s J Ne u r o l S c i，1 9 9 9，1 6 4：3 7 43 1 4 Mo r g e n t h a l e r T I，K a g r a mano v V，Ha n a k V，e t a 1 C o mp l e x s l e e p a p n e a S y n d r o me：i s i t a u n i q u e c l i n i c al s y n d r o me?S l e e p，2 0 0 6，2 9：1 2 0 3 1 2 0 9 1 5 Ga y P C C o mp l e x s lee p a p n e a：i t r e al l y i s a d i s e a s e J C l i n S l e e p Me d，2 0 0 8，4：4 0 3-4 0 5(收稿 日期：2 0 1 2-0 1-05)(本文编辑：关隽)