心血管系统病案讨论.doc

实验六 心血管系统疾病
Diseases of Cardiovascular System
一、目的要求
　　 1、掌握风湿病的基本病变及其后果。
　　2、掌握风湿性心内膜炎的病变及后果，熟悉心瓣膜病的病变及其影响。
　　3、掌握动脉粥样硬化的病变特点，了解其可能引起的后果。
　　4、掌握原发性高血压的基本病变、主要脏器的病变及其后果。
　　5、熟悉急性、亚急性感染性心内膜炎的病变特点，了解其后
二、心血管系统标本的检查要点
[心 脏]
一）、肉眼检查：
正常心脏的大小一般如本人的拳头大，正常成人心重270克左右。三尖瓣周径约12cm，二尖瓣周径约10cm，主动脉瓣周径约7.5cm，肺动脉瓣周径约8.5cm。各瓣膜菲薄、半透明、光滑、富有弹性，腱索细而光滑、分枝清楚。乳头肌圆柱状，右心室壁厚约0.3cm，左室肌壁厚约0.9cm，心室内壁肉柱呈束状交错、隆起，心内膜、心外膜平滑有光泽。
1、心外膜：注意观察是否光滑、有否炎性渗出物和出血，有无纤维性增厚，与心包壁层有无粘连，表面血管有无变硬、弯曲等改变。
2、心肌：注意颜色和厚度的变化，有无出血点(出血灶)，有无梗死区。
3、心内膜：注意各瓣膜有否变硬、增厚、缩短、破溃、瓣叶间有否粘连；腱索有否增粗、缩短、融合，瓣膜及腱索上有无赘生物(如有赘生物还要注意其大小、颜色、位置及排列)。
4、房室腔：注意有否扩张(肉柱变平)，有无附壁血栓形成。
5、冠状动脉：观察左右冠状动脉主干及其分枝多个切面有无粥样斑块、有否狭窄或血栓阻塞。
6、其它：注意有无心脏畸形。
二）、镜下观察：
正常心壁由心外膜、心肌和心内膜(瓣膜)三层组成。
心外膜一一即心包膜脏层，属于浆膜，外表面被覆间皮，间皮内面是薄层结缔组织以及血管、神经和脂肪组织。
心肌一一肌纤维分为内纵、中环、外斜三层，肌细胞核清晰、肌横纹清楚。心肌间质为丰富的毛细血管和结缔组织。
心内膜一一表面是内皮(与心脏血管和内皮相连)，内皮下为结缔组织及少许平滑肌，深部有血管和神经，心内膜突入腔内形成心瓣膜。
心瓣膜一一表面被覆内皮、中心为致密的结缔组织。瓣膜基部有平滑肌和弹性纤维，正常时主动脉瓣、肺动脉瓣瓣膜无血管，三尖瓣、二尖瓣在瓣膜基部可有血管。
注意观察以下几方面：
(1)心外膜有无纤维组织增生变厚，有无炎性渗出物。
(2)心肌纤维有无肥大、变性、坏死，间质有无炎细胞浸润，有无纤维组织增生和疤痕形成。
(3)心瓣膜有无小血管及纤维母细胞增生，有无透明变性，有无炎细胞浸润及赘生物形成。
[血 管]
一）、肉眼观察
正常血管内壁平滑、厚薄均匀(由大至小逐渐变薄)。动脉管壁较厚，富有弹性。静脉管壁薄而柔软，弹性较小且多塌陷、管腔不规则。
注意观察：
(1)血管外形有无改变(囊状膨出、梭形膨大、弯曲蛇行、狭窄、结节状隆起等)。
(2)血管内膜的光滑度及厚度(有无斑块、纤维组织增生、缺损、血栓形成等)，管腔有无阻塞。
二）、镜下观察：
正常时所有动、静脉管壁均可分内膜、中膜、外膜三层，静脉三层膜分界常不如动脉清楚，静脉壁的结缔组织成份较多，平滑肌及弹性组织不如动脉发达。
注意观察：
(1)内膜有无增厚(脂质沉积、纤维组织或弹性纤维增生、玻璃样变、钙化)。
(2)管腔有否狭窄、有无血栓形成。
三 病例分析
1.病史资料
患者女性，60岁，30年前在一次“感冒、咽痛”后大约一个月时，自觉膝、踝等大关节游走性疼痛，发热，进而因出现心慌、气短而第一次住院。当时查体：体温38℃。咽红，扁桃体肿大，心率108次/分，呼吸急促：膝、踝关节轻度红肿；四肢内侧皮肤和躯干皮肤可见散在的“环形红斑”；手、肘、膝、枕后等处可触及多个皮下小结，较硬，无压痛（图1）；心界扩大，心音较弱，听到心包摩擦音（模拟人听诊），血沉32mm/第一小时（正常值：0-20mm/第一小时），血清抗链球菌溶血素O：600单位（正常值<500单位）。经水杨酸类药物、肾上腺皮质激素和抗菌素等治疗后，病情缓解，出院。出院后，关节肿痛等间断发作。
患者于6年前，逐渐出现活动后心慌、气短，偶尔夜间阵发性呼吸困难、不能平卧，因而再次住院。查体端坐呼吸，双侧面颊潮红，口唇青紫，颈静脉怒张；心率115次/分，心律不齐；心尖部（二尖瓣听诊区）听到明显的收缩期吹风样杂音和比较响亮的舒张期隆隆样杂音（模拟人听诊，思考提示？？）；肺内可听到湿性罗音（水泡音）（模拟人听诊，思考提示？？）；X线胸片显示心界向两侧扩大（图2）；肝肿大（其边缘在肋下缘2cm处触及）；下肢中度水肿（提示？？）。给予西地兰、洋地黄药物和有关支持疗法等后，病情缓解，出院。
患者于一个月前因发热、心慌、不能平卧数日而第三次住院。查体：心率快，心律不齐，呼吸急促，体温39℃；胸前壁皮肤散在多个小出血点；心脏杂音同前，并出现腰疼；血常规；血红蛋白80g/L,白细胞18×109/L，嗜中性白细胞（PMN）占86%。血培养：有草绿色链球菌。于第三次住院后半个月时，突然右侧偏瘫，昏迷，心律不齐，室颤（图3、4）经抢救无效死亡。
尸检所见： 面色苍白，唇指紫绀，双下肢凹陷性水肿。心脏体积增大，心外膜呈绒毛状，左冠状动脉前降支Ⅰ～Ⅱ度狭窄（切片1，冠状动脉粥样硬化），心腔扩张，二尖瓣叶粘连、增厚，腱索增粗变短，心室面边缘有灰白色灰黄色桑椹状赘生物，质松(思考提示？？)。镜下见赘生物为红染颗粒状无结构物质，其中可见中性粒细胞、菌团及灶性钙化，脑血管内见同样组织（思考提示？？）。心肌间质内有少量炎细胞浸润，小血管旁有梭形小疤痕（切片2，示教）。双肺体积增大，暗红色。切面暗红色，双下肺见明显散在实变病灶（切片3），镜下见部分细小支气管及周围肺组织内有大量以中性粒细胞为主的炎细胞浸润，邻近肺泡扩张融合，双肺下叶肺泡壁增厚，毛细血管高度扩张充血，肺泡腔内有红细胞和粉红色液体，且可见含铁血黄素的巨噬细胞（切片4），肾脏见一灰白色锥形病变（切片5）。
2、相关资料（以下资料由教研室提供）
图1
图2

图3

图4

切片1

切片2

切片3

切片4
切片5

3、结合以上病史，根据已学过的病理学知识，讨论：
（1）本例患者在20年间三次住院各患什么病症？这此病症之间的联系如何？
（2）本例患者20年前首次发病时，其心脏会呈现什么病变？皮下病变如何？
（3）本例患者死后剖检时，心、肺、肾、脑均出现不同病变，写出各脏器病理诊断，该患者死因是什么？思考这些病变的病理与临床联系及演变过程。