儿童真菌感染的分析.doc

儿童真菌感染的病原学研究
谢永强 周珍文 虢艳 邓秋连 黄勇
（广州市妇女儿童医疗中心检验科，广州 510120）
【摘要】目的　探讨广州地区儿童真菌感染的病原分布特点及其耐药状况,为防治儿童真菌感染提供实验室依据。方法 对患儿感染部位的真菌进行分离培养和鉴定；以ATBTM FUNGUS 3酵母样真菌药敏试验条进行常用抗真菌药物的敏感性分析。结果 2007年1月-2008年12月共从患儿标本中分离出558株真菌，主要来自呼吸道，有299株，占53.58％，其次是消化道、伤口（创口）、泌尿系统和血液等，分别占28.14％、6.27％、4.66％、3.76％；其中白色假丝酵母菌367株，占65.77％，其次为热带假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌、克柔假丝酵母菌、季也蒙假丝酵母菌等，分别占15.28％、5.02％、4.48％、3.41％、2.69％。从骨髓中检出5株马尔尼菲青霉，从脑脊液中检出3株新型隐球菌。真菌对两性霉素B、5-氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等总耐药率分别为8.78％、4.84％、10.54％、1.36％、0.85％。结论　引起儿童真菌感染的主要病原菌是白色假丝酵母菌，对真菌感染应该有针对性使用高效的抗真菌药物进行早期治疗。
【关键词】真菌；感染；耐药性；儿童
The Etiological of Fungal Infection in Pediatric Patients
XIE Yong-qiang，ZHOU Zhen-wen，Guo-Yan，DENG Qiu-lian，HUANG Yong. Guangzhou Women and Children＇s Medical Center(Guangzhou, Guangdong 510120)
【Abstract】 Objective To investigate the characteristics of pathogen distribution and drug resistance in pediatric fungal infection. Methods The fungi were identified by VITEK2-Compact verification and the drug sensitive experiments were done by ATBTM FUNGUS 3 trial. Results There were 558 fungal strains in all samples. The major infection site was respiratory tract (299 cases，53.58%), infection rates in intestinal tract，wound，urinary tract and blood were 28.14％、6.27％、4.66％、3.76％.The most common infection pathogen was candida albicans(367strains，65.77%)，infection rates in candida tropicalis，candida glabrata，candida parapsilosis，candida kruse and candida guilliermondii were 15.28％、5.02％、4.48％、3.41％、2.69％ These anti-fungus medicine resistance of 558 fungal strains to amphotenicin B(AMB),5-flucytosine(5FC),fluconazole(FCA), itraconazole(IRT) and voriconazole (VRC) were 8.78%,4.84%,10.54%,1.36% and 0.85%.Conclusion Candida albicans was the most important pathogen in pediatric fungal infection. The key of successful treatment was maintaining high alertness and identifying mycosis at an early stage.
【Key Words】fungus；infection；resistance；children
随着免疫抑制剂、激素、广谱抗生素的大量应用及导管、介入等侵入性操作的开展,真菌的感染的机会日益增多,临床进行抗真菌治疗的同时又常导致真菌耐药性发展,严重影响临床治疗和预后，已成为医学上严峻的现实问题[1]。为探讨广州地区儿童患者真菌感染的现状，现对我院2007年1月-2008年12月儿童患者感染标本检出的真菌进行统计分析，现报告如下。
1 材料和方法
1.1 菌株来源：收集我院2007年1月-2008年12月住院患儿的血液、骨髓、中段尿、伤口（创口）分泌物、痰或咽拭子、大便、呕吐物、胸水、腹水和脑脊液等感染标本进行真菌的分离培养，从中共检出558株真菌。
1.2 真菌实验室检查：对于可疑标本，涂片进行革兰染色，镜检见到孢子或菌丝；血液或脑脊液标本接种在Bactec9120血液培养瓶，仪器检测到阳性时即转种沙保弱培养基，其他标本直接接种在沙保弱培养基，置25℃培养。挑选可疑菌落镜检找到真菌孢子后，用VITEK2-Compact全自动细菌鉴定仪鉴定真菌, 必要时做芽管试验及其他鉴别试验
1.3 药物敏感试验 采用法国生物梅里埃公司的ATBTM FUNGUS 3酵母样真菌药敏试验条进行真菌对抗真菌药物5-氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑的敏感性测定，参照其操作说明进行，按照CLSI/NCCLS M29-A标准判读结果。
1.4 质控菌株为白色假丝酵母菌ATCC90028，热带假丝酵母菌ATCC14085，来自中国药品生物制品鉴定所。
2 结果
2.1 真菌的来源分布：近2年来我们共从患儿标本分离出真菌558株，未发现有一名患儿同时检出2种或多种真菌。呼吸道真菌感染是儿童真菌感染的主要形式，儿童真菌感染的具体来源分布和真菌谱见表1和表2。
表1 558株真菌的来源分布构成比
Table 1 The sites and rates of 558 strains fungal
来 源
菌株数（n）
构成比（％）
痰或咽拭子
299
53.58
粪便、呕吐物
157
28.14
伤口（创口）分泌物
35
6.27
中段尿
26
4.66
血液
21
3.76
其他标本
20
3.58
合计
558
100
其他标本：包括脑脊液、胸水、腹水、骨髓等。
表2 558株真菌的菌种构成比
Table 2 The percentage of 558 strains fungus
真菌名称

菌株数（n）
构成比（％）
白色假丝酵母菌
367
65.77
热带假丝酵母菌
85
15.23
光滑假丝酵母菌
28
5.02
近平滑假丝酵母菌
25
4.48
克柔假丝酵母菌
19
3.41
季也蒙假丝酵母菌
15
2.69
其他真菌
19
3.41
其他真菌包括：马尔尼菲青霉5株，烟曲霉5株，新型隐球菌3株，毛霉菌3株，
红酵母3株。
2.2 主要真菌的药物敏感性测定结果 558株真菌对两性霉素B、5-氟胞嘧啶、伊曲康唑、氟康唑和伏立康唑总的耐药率分别为：8.78％、4.84％、0.36％、10.54％、0.85％。几种主要真菌的药物敏感试验结果的具体情况见表3。
表3 主要真菌的药敏结果 (耐药率,％)
Table 3 Susceptibility test result of major fungal (resistance,%)
菌种名称
AMB
5FC
IRT
FCA
VRC
白色假丝酵母菌
8.17
3.27
0.82
2.72
1.09
热带假丝酵母菌
10.59
4.71
1.18
3.53
0
光滑假丝酵母菌
7.14
7.14
3.57
85.71
0
近平滑假丝酵母菌
8.00
12.00
0
0
0
克柔假丝酵母菌
5.26
5.26
5.26
100
0
其他真菌
13.97
13.97
10.53
31.58
5.26
3 讨论
造成儿童真菌感染的病原菌主要是假丝酵母菌（念珠菌），这类真菌通常寄生在口腔、上呼吸道、消化道或皮肤黏膜，当机体免疫功能下降或长期使用广谱抗菌药物而导致菌群失调时容易造成机会性感染，免疫抑制剂的应用、导管或插管等侵入性操作的开展、儿童免疫功能不完善等也是发生真菌感染不可忽视的因素[2-3]。本研究显示，呼吸道真菌感染占儿童真菌感染的53.58％，白色假丝酵母菌引起的感染占全部真菌感染的65.77％，与国内外报道的情况[3-5]相似。儿童真菌感染主要发生在支气管或肺，其原因是下呼吸道感染是儿童的最常见感染，临床大量使用广谱抗生素或几种抗生素联用治疗，容易破坏呼吸道的正常菌群，造成真菌的异常繁殖。白色假丝酵母菌能快速形成较多的菌丝和芽管，相对不易被吞噬，容易黏附于气管粘膜上皮引起炎症反应，致病性强，因此成为儿童的主要致病菌；尤其是该真菌还能产生磷脂酶A和溶血磷脂酶，磷脂酶A能将机体上皮细胞切断，使之容易进入机体繁殖，溶血磷脂酶能保护菌体自身并促进生长繁殖，而且该菌细胞壁上的甘露多糖及其代谢产物可抑制机体的细胞免疫功能[6]。但应该注意，由于正常人的上呼吸道也存在真菌，呼吸道部位的真菌检出率往往会高于感染率，这时应该根据临床特征综合判断是否是由真菌引起的感染。
近年来抗真菌药物发展迅速，为临床医师提供了更多的用药选择。对于真菌感染，应用有效的抗真菌药物进行针对性治疗很重要，但目前各种抗真菌药物在临床上都出现了不同程度的耐药。本研究资料显示，真菌对两性霉素B 、5-氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑总的耐药率分别为8.78％、4.84％、10.54％、1.36％、0.85％，与国内儿童感染的情况[3-4]相近，稍低于成人和国外儿童的报道[5，7-8]。这五种抗真菌药物均可以作为本地区儿童真菌感染的治疗药物，尤其是伏立康唑和伊曲康唑对耐氟康唑的克柔假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌具有良好的抗菌作用。对于确诊或拟诊患儿，宜及早静脉给药进行抗真菌治疗，根据患儿的原发病情况、全身状况、药物毒副作用和病人经济条件选择适宜的抗真菌药物，严重感染时宜采用具有协同作用的抗真菌药物联合治疗，以增强疗效，延缓耐药菌株的产生[7]。而且应严格做到规范用药，及时用药，保证足够剂量和足够的疗程，紧密结合临床，权衡利弊，治疗一段时间后必须复查。
由于真菌感染起病隐匿，缺乏特异性临床表现，常被原发病掩盖而容易被忽视，多数时候因为考虑到抗真菌药物的毒副作用，对儿童很少预防用药，而真菌感染的进展较快、死亡率较高，等到有真菌感染的确凿证据时常常为时已晚。对于久治不愈的疑似感染的患者,临床上除要考虑细菌、病毒感染外,应同时考虑真菌感染的可能性,搜索真菌感染的病原学证据，抗真菌感染治疗的疗效与进行治疗的早晚有直接的关系：应在采集临床标本做细菌、病毒检验的时候同时进行真菌检验,而不是在排除了细菌、病毒性感染以后或者患者已经到终末期再考虑真菌[9]。临床上应该在综合治疗的基础上，周密考虑患者的临床表现，多次多方面寻找真菌感染的证据，如进行血液、中段尿、大便、脓液或分泌物等多类标本的真菌检查，多种标本中同时检出同一种真菌是确诊更加充分的证据。

参考文献
1冯东霞，董方，徐樨巍，等.儿童酵母样真菌的培养分离及耐药性分析[J].实用儿科临床杂志，2007，22（10）：757-758.
2 谭晓江，孟凡义，谢晋国，等.侵袭性真菌感染237例治疗分析[J].热带医学杂志，2008，8（5）：436-438.
3 张波，贺丹，王爽，等.儿童真菌感染常见病原菌及药敏试验研究[J].中国妇幼保健，2007，22（1）：78-81.
4 景春梅，刘岚.儿童呼吸道标本中常见真菌的鉴定及耐药性监测[J].现代医药卫生，2006，22（11）：1624-1625.
5 Kuzucu C，Durmaz R，Otlu B，et al.Species distribution antifungal susceptibility and clonal relatedness of Candida isolates from patients in neonatal and pediatric intensive care units at a medical center in Turkey. New Microbiol，2008，31（3）：401-408.
6 黄丽芬，张顺玲，王琦，等.146例医院感染真菌的特点及其耐药性分析[J].热带医学杂志，2007，7（5）：463-465.
7 Pfaller MA，Messer SA，Tendolkar S，et al.Selection of a surrogate agent（fluconazole or voriconazole）for initial susceptibility testing of posaconazole against Candida spp results from a global antifungal surveillance program. J Clin Microbiol，2008，46（2）：551-559.
8刘华，周中华，喻华，等.260株念珠菌分离鉴定及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2004，14（3）：347-349.
9 冉玉平.真菌病诊治现状[J].实用医院临床杂志，2006，3（2）：17-18.