听神经病患者失匹配负波特征与言语识别率的关系.pdf

临床研究?听神经病患者失匹配负波特征与言语识别率的关系*郭明丽1?周娜1?兰兰1?陈之慧1?于黎明1?王秋菊1?杨伟炎1?摘要!?目的?观察听神经病(auditory neuropathy,AN)患者失匹配负波(mismatch negativity,MMN)的基本特征及其与最大言语识别率(phonetic balanced maximum,PBmax)的关系。方法?用 IHS3099(Version3.82)型诱发电位仪对14 例(19 耳)AN 患者和24 例(24 耳)听力正常者行MMN 测试,用GSI-61双通道诊断型听力计和SONY Tc-Fx25 盒式双声道立体声录音机及自行录制的单音节音素平衡词表磁带分别测试 14 例(19 耳)AN 患者和 19 例(19 耳)听力正常者的 PBmax,比较两组 MMN 潜伏期和振幅差异有无显著性意义,并分析 MMN 潜伏期和振幅与 PBmax 的相关性。结果?与对照组相比,AN 组 MMN(强度差异和频率差异)潜伏期显著延长(P 0.01),AN 组强度差异 MMN 振幅与对照组相比有显著性差异(P=0.019),两组频率差异 MMN 振幅无显著性差异(P=0.128);AN 组频率差异和强度差异MMN 潜伏期与PBmax 呈部分负相关(r=-0.647,P 0.01;r=-0.708,P 0.01),对照组强度差异MMN潜伏期与 PBmax 也呈部分负相关(r=-0.643,P 0.05),但对照组频率差异 MMN 潜伏期与 PBmax 无相关性(r=-0.027,P=0.913)。结论?MMN 潜伏期相对稳定,振幅变异较大。AN 组 MMN 潜伏期明显比对照组延长,在群体水平与 PBmax 呈部分负相关。MMN 潜伏期在预估 AN 患者的言语识别能力方面有一定的意义。关键词!?听神经病;?失匹配负波;?最大言语识别率 中图分类号!?R764.4?文献标识码!?A?文章编号!?1006-7299(2006)01-0016-05The Characteristic of Mismatch Negativity and the Relationship Between MismatchNegativity and Speech Perception in Patients with Auditory NeuropathyGuo Mingli,Zhou Na,Lan Lan,et al.(Department of Otorhinolaryngology and Head&Neck Surgery,General Hospital of PLA,Beijing,100853,China)?Abstract!?Objective?To observe the basic characteristic of mismatch negativity(MMN)and the relationship betweenMMN and phonetic balanced maximum(PBmax)in patients with auditory neuropathy(AN).Methods?The MMN of 14 AN pa?tients(19 ears)and 24 subjects(24 ears)with normal hearing were examined with SMART EP of IHS3099(Version3.82).ThePBmax of 14 AN patients(19 ears)and 19 subjects(19 ears)with normal hearing were tested with GSI-61 clinical audiometerfed with stereo cassette DeckTc-Fx25(SONY)and presentedwith 50s-phonetic balanced test list.The latency and amplitude ofMMN and PBmax of both groups were analyzed.Results?The peak latency of MMN(frequency difference and intensity differ?ence)in the AN group was significantly longer than that in the control group(P 0.01).In comparison with the control group,the amplitude of MMN evoked by intensity difference was significantly changed in the AN group(P=0.019),but the amplitude ofMMN evoked by frequency difference was unchanged in the AN group(P=0.128).The MMN latency(frequency difference andintensity difference)was negatively correlatedwith PBmax in the AN group(r=-0.647,P 0.01;r=-0.708,P 0.01).The latency of MMN evoked by intensity difference was also negatively correlatedwith PBmax in the control group(r=-0.643,P 0.05),but the latency of MMN evoked by frequency difference had no correlation with the PBmax in the control group(r=-0.027,P=0.913).Conclusion?The latency of MMN is relatively stable,but the amplitude of MMN is variable.The latencyof MMN is significantly longer than that in the control group and is negatively correlated with PBmax at group level in the ANgroup.It suggests that MMN latency testing may offer a means of predicting speech perception.Key words!?Mismatch negativity;?Auditory neuropathy;?Phonetic balanced maximum*?国家自然科学基金面上项目(30370782 及30470956)和国家 863#面上项目(2004AA221080)、北京市重大科技项目(H020220020610)联合资助1?解放军总医院耳鼻咽喉-头颈外科(北京?100853)作者简介:郭明丽,女,河北人,副主任医师,在读博士研究生,主要研究方向为临床听力学。(Email:)通信作者:杨伟炎(Email:ywy301 PLAGH)16Journal of Audiology and Speech Pathology 2006.Vol 14.No.1?1996年 Star 等1将表现为不同程度听力损失,听力学检查示诱发性耳声发射正常或大致正常,听性脑干反应缺失或严重异常的一组临床症状命名为听神经病(auditory neuropathy,AN)AN 的听力学特点是言语识别能力差,且与目前常用的主观和客观测听(如:纯音听阈、耳声发射、听性脑干反应)结果均无相关性2,故寻找能客观预估AN 患者言语识别能力的方法成为听力学研究课题之一。近年国外有关失匹配负波(mis-match negativity,MMN)与蜗性聋患者言语识别功能关系的报道渐多,但鲜见关于 AN 患者MMN的报道。现从 2005年 1月 2005年 8月在我科门诊诊治的AN患者中选取听力学资料包括MMN 和最大言语识别率(phonetic balanced maximum,PBmax)数据完整的 14 例进行分析,并与听力正常者的MMN和PBmax 进行比较,观察 AN 患者 MMN 的特点及其与PBmax 的相关性,探讨MMN 的潜伏期和振幅在预估AN 患者言语识别能力中的意义。1?资料与方法1.1?临床资料与分组AN 组:14例中男 6 例,女 8 例,年龄 8 35 岁,平均 20.7 岁,多数(11/14)于青少年时期(11 20岁)发病,1 例 2 3 岁时家长发现听力差,另 2 例分别于 28岁和 32岁时发病,病程 4 个月 8 年。所有患者均主诉言语辨别能力差,环境嘈杂或声音大时尤为明显;13 例伴有耳鸣,1 例自幼发病,就诊时 8岁,说不清是否有耳鸣;14 例均无眩晕,2 例伴有头昏沉;3 例在听力下降后出现视力下降(不包括Leber 遗传性视神经病患者),1 例伴发声音嘶哑,2例伴有其它周围神经病,分别诊断为 Leber 遗传性视神经病和进行性神经性肌萎缩(Charcot-Marie-Tooth disease,CMT)。所有患者检查未见外耳道及鼓膜异常。14 例患者均无耳聋家族史,无过度噪声暴露史,无耳流脓史,1 例有耳毒性药物使用史。影像学检查(CT 和/或MRI)未见异常。所有患者均测试了双耳 PBmax(28 耳),其中 19 耳(9 例单耳测试,5例双耳测试)记录了频率差异和强度差异MMN。纯音听阈测试:9 例为上升型曲线(64.3%),3例为鞍型曲线(21.4%),其余 2 例为水平型曲线(14.3%);所有患者双耳听力基本对称,语频(0.5、1.0 和 2.0 kHz)平均听阈 17.5 73.5 dB HL。声导抗测试:13 例患者为 A#型鼓室曲线,1 例为 As#型;12 例镫骨肌反射消失,1 例除右耳 2.0 kHz 同侧镫骨肌反射消失,其它频率同侧和对侧均可引出,反射阈无提高(同侧反射阈 70 或 75 dB SL,对侧反射阈70 105 dB SL);1 例左耳同侧镫骨肌反射存在,反射阈无 提 高(70 dB SL)。畸变 产 物 耳声 发 射(DPOAE)测试:f2/f1=1.22,f2强度为 55 dB SPL,f1强度为 65 dB SPL,所有AN 患者反应振幅正常或仅某个频率的振幅未在正常范围,对侧白噪声不能抑制。听性脑干反应(auditory brainstem response,ABR)测试:给予 100 dB nHL 短声,3 耳引出可重复反应,但只有V 波可识别,余均未引出可重复反应。正常对照组:共 24 例,男 21例,女 3例,年龄 18 38 岁,平均 21.1 岁,都有高中以上学历。双耳250 8 000 Hz 各频率听阈小于 20 dB HL,无气骨导差,PBmax 92%以上,体检鼓膜无异常。无耳聋家族史、无过度噪声暴露史、无耳毒性药物使用史、无耳病史,与 AN 组年龄比例均衡,有可比性。每位受试者随机选择 1 耳测试频率差异和强度差异 MMN,其中 19 人(单耳)同时测试 PBmax。1.2?测试方法1.2.1?MMN 测试 方法?使 用美 国智听 公司IHS3099(Version 3.82)型诱发电位仪进行 MMN 测试,测试在符合 GB/T 16403(1996)标准的隔声电屏蔽室进行。采用被动Oddball 模式,标准刺激和偏差刺激呈现概率分别为 80%和 20%,两者的顺序随机。测试时患者取坐位,全身放松,保持安静、清醒,默读 或看无声 VCD,不注意所给刺 激声。通过ER3A 插入式耳机单耳给声,刺激声为交替短纯音,持续时间为 50 ms(含上升和下降各 10 ms),刺激速率 1.10/s,刺激间隔859 ms。频率差异MMN 的标准刺激是 1.0 kHz 短纯音,偏差刺激是 2.0 kHz 短纯音,对照组给声强度为 70 dB nHL,AN 组为阈上 50dB或最大输出(100 dB nHL);测试强度差异 MMN时,对照组的刺激声是 1.0 kHz 短纯音,标准刺激和偏差刺激强度分别为 70 dB nHL 和 20 dB nHL。为保证AN 组能达到阈上 50 dB 的强度差异,如 1.0kHz听阈高于 50 dB HL 则改用 2.0 kHz 短纯音,如这两个频率听阈均高于 50 dB HL 则不计入统计范围。记录电极置于 Cz 点,即两外耳道的连线与鼻根到枕外隆凸连线的交点,参考电极置于两耳垂,眉心(Fpz)接地,极间电阻小于 3 k?,增益50.0 k,滤波带通 1.0 30.0 Hz,大于 62.00?V 视为伪迹,机器自动排除。单通道记录,分析时间为500 ms,标准刺激诱发的反应叠加 500 次,偏差刺激诱发的反应叠加125次,?V 加权,用偏差刺激的波形减去标准刺激的波形,将所得波形中峰潜伏期位于 100 300 ms的最大负波确定为 MMN,标定后机器显示其峰潜伏期,计算其峰-峰振幅。1.2.2?PBmax 测试方法?所有受试者能听懂并能说普通话。使用美国 GSI-61 双通道诊断型听力计和 SONY Tc-Fx25 盒式双声道立体声录音机,在符17听力学及言语疾病杂志2006年第 14 卷第 1 期合GB/T 16403(1996)的隔声室进行测试。采用上海瑞金医院编制的音素平衡-50 单音节词表,词表的语音磁带由解放军总医院自行录制合成,符合 GB/T15508(1995)。通过 TDH-50P 头戴式耳机给声,嘱受试者注意听并复述听到的言语声,按照 GB/T17696(1999)规定的方法测试 PBmax,步长为 10 dB,复述正确的最大百分比为 PBmax。1.2.3?统计分析方法?用 SPSS11.0 统计软件处理所有结果。对 AN 组和对照组的相同变量先进行Levene%s 方差齐性检验,如方差齐则选择 t 检验,如方差不齐则选择 t&检验。本文比较了两组不同刺激(频率差异和强度差异)诱发的 MMN 的潜伏期、振幅有无显著性差异,并分别对两组进行 PBmax 与不同刺激诱发的MMN 潜伏期相关性分析和 PBmax 与强度MMN 振幅相关性分析。2?结果2.1?AN 组频率差异(19 耳)和强度差异(14 耳,另外5 耳听阈升高,不能达到阈上 50 dB 的强度差异,与对照组差异量不同,故未计入)MMN 潜伏期均比对照组明显延长(图 1、2),两组比较有显著性差异(P 0.001)(表 1)。2.2?AN 组与对照组频率差异 MMN 振幅差异无显著性(P=0.128),强度差异 MMN 振幅对照组明显高于 AN 组,两组间有显著性差异(P0.019)(表1),但强度差异 MMN 的潜伏期与其 PBmax 并无相关性(AN 组的 r=-0.248,对照组的 r=-0.286)(表 2)。2.3?AN 组频率和强度差异 MMN 潜伏期与 PBmax均呈部分负相关(r=-0.647,-0.708);对照组频率差异 MMN 潜伏期与 PBmax 无相关性(r=-0.027,P=0.913),强度差异MMN 潜伏期与 PBmax 也呈部分负相关(r=-0.634,P 0.01)(表 2、3)。图 1?听力正常者与 AN 患者频率差异MMN 潜伏期对比最上方图形为听力正常者(PBmax 为100%)频率差异失匹配负波,其下为 4例听神经病患者频率差异失匹配负波图形,第二到第五图形对应的 PBmax 依次为 92%、84%、20%和 0%图 2?听力正常者与 AN 患者强度差异MMN 潜伏期对比最上方图形为听力正常者(PBmax 为100%)强度差异失匹配负波,其下为 4例听神经病患者强度差异失匹配负波图形,第二到第五图形对应的 PBmax 依次为 92%、84%、20%和 0%表 1?听神经病组和对照组频率及强度差异诱发的失匹配负波潜伏期和振幅比较(?x s)组别频率差异失匹配负波?耳数?潜伏期(ms)?振幅(?V)?强度差异失匹配负波?耳数?潜伏期(ms)?振幅(?V)?听神经病组19187.26 29.554.74 2.0814187.93 23.335.30 1.90对照组24147.50 13.465.88 2.6024154.25 11.568.52 4.67t-5.881.55*-5.972.45P00.12800.019注:*Levene%s 方差齐性检验示这组数据方差不齐,该值为 t&表2?听神经病组和对照组强度差异诱发的失匹配负波潜伏期和振幅与最大言语识别率的相关性组别耳数最大言语识别率(%,?x s)强度差异失匹配负波潜伏期(ms,?x s)Pearson 相关关系(r)P振幅(?V,?x s)Pearson 相关关系(r)P对照组1996.84 2.34154.26 10.71-0.63400048.19 4.88-0.2860.236听神经病组1454.71 30.33187.93 23.33-0.7080.0055.30 1.90-0.2480.392表 3?听神经病组和对照组频率差异失匹配负波潜伏期与最大言语识别率的相关性最大言语识别率(%,?x s)频率差异失匹配负波潜伏期(ms,?x s)Pearson 相关系数(r)P对照组(19 耳)96.84 2.34148.52 14.57-0.0270.913听神经病组(19 耳)42.00 34.41187.26 29.55-0.6470.00318Journal of Audiology and Speech Pathology 2006.Vol 14.No.13?讨论AN 的确切病因和病变部位尚不清楚,Starr 等1定义的AN 是从出耳蜗到进入脑干之前的第 颅神经听支(即听神经)的病变。由于目前临床上尚不能区分内毛细胞病变和耳蜗神经病变,故有些报道中所称的 AN 包括不同病因导致的从内毛细胞3至听觉中枢4的听觉通路的病变。目前普遍认为 AN 与某些病理改变破坏周围神经元锁相功能或传导功能有关,可单独发病,也可以是其它疾病症状的一部分。AN 听力学表现为低频下降为主的听力损失,突出特点是言语分辨能力明显比纯音听阈差,且言语分辨能力与目前常用的主观和客观测听(如:纯音听阈、耳声发射、听性脑干反应)结果均无相关性 2。MMN 是听觉事件相关电位(auditory event-relatedpotential,AERP)的一个负成分,属内源性,可在皮层水平反映听觉辨别功能,与言语感知联系紧密。MMN 是一系列重复的、性质相同的 标准刺激#(standard stimulus)中具有任何可辨别差异的 偏差刺激#(deviant stimulus)诱发的脑电反应,用偏差刺激诱发的负波减去标准刺激诱发的负波,剩余的负波即为 MMN 5。MMN 来源于颞叶初级听皮层及邻近部位和额叶次级听皮层,有物理特征依赖性,即不同物理特征差异诱发的MMN 产生于听皮层的不同部位,是听皮层神经元树突状带的突触后电位6,反映 注意前#(pre-attentive)加工,是听皮层对差异自动辨别登记加工过程,先于感知,与受试者对声音注意与否无关,与听觉系统的功能状态和标准刺激与偏差刺激的差异量有关。差异量减小,则其振幅减低,潜伏期延长。通常认为潜伏期代表听觉通路的功能状态,振幅决定于皮层的状态,振幅变异较大,受多种因素的影响,如醒觉状态、听觉经验和药物等。与神经复合动作电位(compound nerve actionpotential,CAP)和 ABR 相比,MMN 与言语感知联系更紧密。CAP 和ABR 高度依赖神经的同步化,反映轴突动作电位的传导量;MMN 也要求神经排放的同步性,但不像 CAP 和 ABR 依赖程度那么高。因此,当听觉传入神经系统功能异常(如同步功能不良),CAP 和 ABR 已消失时仍可能记录到MMN。本研究中的 14 例(19 耳)AN 患者(包括 2 例PBmax 为 0 者)均记录到MMN,但 AN 组频率和强度差异MMN 潜伏期均比对照组显著延长。这说明:(AN 患者虽有听力损失,但听皮层还是察觉到了刺激,并进行了自动辨别和登记;)MMN 的潜伏期与标准刺激和偏差刺激的差异量有关,其潜伏期延长说明AN 患者传入听皮层的差异量减小,可辨别差异的阈值升高,即只能辨别大的差异,对于小的频率和强度差异不能辨别。难以理解的是 2 例PBmax 为0者也记录到了MMN,推测其原因可能为AN 患者神经同步功能不良,但在听皮层还保留着一定的同步性。)本实验所采用刺激声的差异量大(频率差异为 1 kHz,强度差异为 50 dB),虽然传导过程中信号产生了变异,但皮层对初级听觉通路传入的异常信号进行了整合,并利用有限的变异信号去感受复杂声音,但是言语声最低辅音与最强元音强度仅相差30 dB7,故有可能本实验条件出现反应而 PB?max 为 0。AN 患者言语理解能力差的主要限制因素是对时间线索分辨力差,如对间隔(gap)的觉察和对调幅的敏感性下降 8,本实验的刺激声为短纯音,推测如果用言语声如/ba/、/da/音(包含时间信息)则MMN 出现率会降低,与 PBmax 更相符。Rance等 9发现AN 患儿(6 92 个月)用言语声诱发的外源性事件相关电位(P1、N1和 P2)比短纯音诱发的潜伏期长,说明 AN 患儿感知言语声的难度比感知短纯音的难度大。+MMN 反映的是注意前加工过程,先于言语感知过程,而注意前生理过程并不能保证相应的感知过程,即未必为一对一的关系。,本组AN 患者均为语后聋,具有听经验,而 MMN 受听觉经验影响。3.1?两组MMN 振幅比较显示,两组频率差异 MMN振幅无显著性差异,强度差异 MMN 振幅有显著性差异,对照组高于 AN 组,但两组的强度差异 MMN振幅与各自的PBmax 均无相关性。从理论上讲MMN 的振幅应随着传入差异量的减小而减低,即对照组振幅应大于 AN 组,但本实验的结果却与此不完全相符,可能的解释是:(MMN振幅受多种因素影响,不像潜伏期那样稳定,在同一受试者和受试者之间均有较大变异。在本实验过程中也观察到,受试者的警醒程度和对实验的配合程度(如能否长时间保持安静警醒)对 MMN 振幅影响很大。)AN 组样本量较小,而 MMN 振幅变异又大,尚需进一步积累病例扩大样本量,之后才能对MMN 振幅在两组间的比较结果进行解释。3.2?AN 组频率和强度差异 MMN 的潜伏期均与PBmax 呈显著负相关,对照组强度差异MMN 潜伏期与 PBmax 也呈部分负相关,频率差异 MMN 潜伏期与 PBmax 无相关性。绝大多数的言语信息被认为是通过瞬时频谱变化及随时间改变的包络曲线来传递的10,故言语感知受多种因素影响,如频率、强度和时间的分辨能力等。AN 患者神经同步功能不良可导致时间分辨能力下降,传入的信号产生变异,所以言语识别能力下降,而MMN 可在皮层水平反映频率、强度和时间的19听力学及言语疾病杂志2006年第 14 卷第 1 期分辨能力,故 MMN 潜伏期与 PBmax 呈负相关。Oates 等11发现感音神经性聋患者 MMN 的出现、潜伏期和振幅随听力损失程度和心理生理辨别功能系统性变化,因此认为 MMN 可以反映言语感知困难。Roman 等 12也证实人工耳蜗植入者MMN 潜伏期与纯音听阈和言语识别率有关。虽然 AN 与感音神经性聋影响言语感知的病理机制不同,但可以肯定的是MMN 与言语感知有一定的相关性。文中AN 组 PBmax 相差很大(0%92%),大致可以分为两组,大于等于 80%者和小于 60%者,其中5 耳 PBmax 80%,其频率及强度差异MMN 潜伏期与对照组相同或接近,而 PBmax 60%者的频率及强度差异MMN 潜伏期明显延长。PBmax 似与发病年龄、病程及纯音听阈关系不密切,推测与病变部位、病变程度和发病机制有关。Rance 等9认为言语识别功能较好者可能病变位置较低,局限于内毛细胞、内毛细胞与螺旋神经节间的突触或螺旋神经节,其受损方式与感音神经性聋者相似有相似的功能障碍,即言语识别能力的损失程度与纯音听阈基本一致。另一方面,言语感知功能极差的 AN 患者可能残存极少的功能性传入和/或在中枢听觉系统有其它的神经缺陷,因此其感知能力与证实有脱髓鞘(中枢)病变者的相似 1。文中对照组频率差异 MMN 潜伏期与 PBmax 无相关性,强度差异 MMN 潜伏期与 PBmax 呈部分负相关,可能由于正常对照组 PBmax 变异很小,MMN潜伏期有一定的变异,而样本量又不足够大。目前尚不能认为频率差异MMN 潜伏期在反映言语功能方面不如强度差异MMN 潜伏期更敏感。文中结果说明,MMN 来源于听皮层,与言语感知功能联系紧密,不受注意力影响,可在皮层水平反映听觉辨别功能。正常对照组 MMN 的潜伏期相对稳定,有可重复性,振幅变异较大,受醒觉状态影响明显。AN 组 MMN 潜伏期与 PBmax 在群体水平有一定的相关性,对预估 AN 患者言语功能有一定的意义;AN 组和对照组频率差异 MMN 振幅无显著性差异,两组的强度差异MMN 振幅虽有显著性差异,但均与 PBmax 无相关性。由于 AN 组样本量较小,MMN 振幅变异较大,目前尚不能否定MMN 振幅在预估言语识别功能方面的意义。4?参考文献?1?Starr A,Picton TW,Sininger Y,et al.Auditory neuropathy J.Brain,1996,119:741.?2?Brown DK,Dort JC.Auditory neuropathy:when test results conflict J.J Otolaryngol,2001,30:46.?3?Harrison RV.An 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