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肾功能减退与外科感染
文章来源： 　　　　 2006-7-27 10:20:09

肾功能减退与外科感染
中华外科杂志 1998年第0期第36卷 专家论坛
作者：顾方六
单位：100034 北京医科大学泌尿外科研究所
　　如果感染不在肾脏，肾功能减退和外科感染是两种类型的疾病。但两者可能同时存在，而肾功能减退也可能是外科感染所造成，例如严重的外科感染败血症、中毒性休克，这些感染可以导致肾功能减退，甚至肾功能衰竭。肾功能减退又给外科感染的治疗带来许多困难，因为绝大多数抗感染药物都是从肾脏排泄的。肾脏排泄功能障碍，可引起药物蓄积、毒副反应加剧，是临床上屡见不鲜的。在外科感染中肾功能减退常与以下几种因素有关。
　　1．高龄患者：40岁至60岁，肾小球数目可减少1/2。70岁以后肾单位减少1/2～2/3。肾小球滤过率在40岁以后每年下降1%，每年约降1 ml/min。20岁时122.8 ml/min，60岁降至90 ml/min，80岁时65.3 ml/min。肾血流量40岁以后每年下降1%，80岁老人肾血流量可减少47%～73%。肾小管功能60岁以上时下降30%，至80岁时仅为50%。其他如尿浓缩稀释、分泌和重吸收、调节酸碱平衡功能，以及内分泌前列腺素、肾素、促红细胞生成素、肾激肽等都显著降低；加上膀胱逼尿肌萎缩、前列腺增生所致尿路梗阻等，都可以使肾脏功能减退［1］。
　　我国已经进入老龄社会，住院患者中高龄患者随之增加。以我院泌尿外科为例，1951～1997年共有住院患者24860例；70年代以前60岁上男性占14.5%，而70年代以后达22.1%。
　　2．患有可能损害肾脏功能的疾病：糖尿病患者发病10年以上极有可能损害肾脏功能。美国慢性肾功能衰竭进行血透析治疗的患者中，30%为糖尿病肾病。在我国，北京、天津糖尿病患者有蛋白尿者分别高达54.2%和55.2%；有报道糖尿病患者合并糖尿病肾病者分别为16.8%(36/214)、23.5%(58/274)［2］。因此，任何外科感染患者如果同时有糖尿病，特别是胰岛素依赖的糖尿病，必须注意肾脏功能如糖尿病患者的外科感染播散至肾脏，可能发生致命的“急性肾乳头坏死”。
　　高血压，尤其是恶性高血压，常可伴有肾功能减退。有人对原发性高血压未经治疗的500例患者进行了严密20年随诊，42%有蛋白尿，有约10%死于尿毒症［2］。
　　肾脏本身的疾病，如尿石症、肾结核、多囊肾、梗阻性肾病、肾盂肾炎、肾炎，以及可能伴有肾功能损害的全身性疾病，如红斑性狼疮、淀粉样变、多发性骨髓病等，都可加重肾功能的减退。泌尿系统的手术病史也不可忽略，尤其是有过肾切除手术者。
　　3．抗菌药物对肾功能的损害：外科感染以及外科手术预防感染都离不开抗菌药物，这些药物绝大多数从肾脏排泄。抗菌药物对肾小管的直接毒性可以引起急性肾小管坏死即急性肾功能衰竭。抗菌药物如氨基糖甙类抗生素(庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、新霉素、链霉素等)、多肽类抗生素(粘菌素、多粘霉素、万古霉素等)、头孢类抗生素(头孢霉素Ⅰ、Ⅱ)、二性霉素B、磺胺药等，都被列入肾毒素，是目前急性肾小管坏死常见的原因之一，常表现为无少尿型急性肾功能衰竭，一般在治疗5～7天发病，临床上容易被忽略。青霉素、头孢菌素、磺胺增强剂、利福平等可引起间质性肾炎。其中特别值得注意的是庆大霉素，目前仍在许多单位应用。庆大霉素肾毒性可导致急性肾小管坏死，还可以损害听神经。庆大霉素血浆蛋白结合率为10%，90%为游离状态，在体内不经过代谢以原形经肾小球滤过，在近曲小管中吸收10%～30%，后经肾小管分泌和排泄，主要贮存于肾皮质。持续静脉点滴庆大霉素，肾皮质庆大霉素的浓度比血浓度可高达10～20倍，导致严重的肾损害。临床上宜慎用，尤其是老年人。
　　4．外科感染导致肾功能减退：外科感染是指需要外科治疗的感染性疾病和发生在创伤和手术后的感染，占所有外科疾病的1/3～1/2。败血症、急性腹膜炎、胆道感染、大的创伤、烧伤及各种类型外科大手术，都有可能出现休克、低血容量，导致肾缺血。肾血灌注量减少，肾小球滤过率降低，肾小管内压低于正常，流经肾小管的原尿减少，流速降低，尿素氮、水及钠的重吸收相对增加，从而出现血尿素氮升高、尿量减少；严重者出现急性肾功能衰竭。
　　如前所述，外科感染都需要抗感染治疗，在肾功能减退的情况下，应用抗感染药物极容易发生药物在血中持续高浓度，增加了毒副作用。临床上经常可以见到在肾功能减退时，庆大霉素、卡那霉素、链霉素等极易引起严重的耳聋、眩晕。早年有1例女青年患急性肾盂肾炎，由于长时间应用卡那霉素，发生终身耳聋，说明肾功能减退时尤其是肾本身病变时，必须警惕药物可能积蓄，导致毒副作用加剧。在肾功能减退时，除抗菌药物外，其他药物也有类似情况。我曾见到1例男性年轻肾结核患者，肾功能不全，由于严重尿痛肌肉注射杜冷丁25 mg，昏睡达3天之久。
　　肾功能减退时用药剂量应适当调整，理想的是根据药物半衰期计算，但实际应用过于复杂，粗略计算可见下表。
附表　肾功能减退时药量调整参考值
项目
肾损害程度
轻度
中度
重度
Ccr(ml/min)
40～60
10～40
＜10
Scr(μmol/L)
177
177～884
＞884
BUN(mmol/L)
7.1
7.1～21.4
＞21.4
相当于正常药量(%)
75～100
50～75
25～50
参考文献
　　1　王海燕，主编.肾脏病学.第2版.北京：人民卫生出版社，1996.949,1149,1341-1396,1704-1736.
　　2　童坦君，张宗玉，主编.医学老年学.北京：人民卫生出版社，1995.42-43.
　　3　Walsh PC,Retik AB,Vaughan JR,et al.Campbell′s urology.Philadelphia:Saunders,1998.315-328.