针刺治疗带状疱疹的国内文献系统评价.pdf

文章编号：!#$%&!（!）!$!#&($!#中图分类号：)*(+(,文献标识码：%&-循证医学针刺治疗带状疱疹的国内文献系统评价虞先敏.,朱国苗3,陈跃来.,房,敏,陈幼楠&（./上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院针灸科，/推拿科，上海!*&；&/北京中医药大学针灸学院）摘,要,目的：评价针刺治疗带状疱疹的有效性。方法：按照循证医学的要求，以针刺、体针、电针、头针、三棱针、梅花针、火针、芒刺、围刺、带状疱疹等为主题词，检索了国内相关医学数据库，以随机临床对照试验为纳入标准，治疗组为针刺或针刺加其他疗法，对照组为药物，以带状疱疹痊愈率及止痛时间为测量指标，共纳入*&篇文献，并对其中.!篇文献采用)01234*/%进行 2053 分析。结果：.!篇文献的痊愈率合并 6)7*/，%#89:+%!，(+%，*篇止痛时间合并 6)7;+(*，%#89:;针灸疗法；评价研究!#$%&$()#%#&%*$+,)-.-*)$-/%,+/$/%$&%*$+,0%/.%#1+#$%/(*2+&%#$()3(*()3#$-2(%#$%&()%.，*+#,-.()%&.，/+01-2(3&%.，451,6%，/+01.-(&（./-?A4?5B0 C0A3B5D045；/EF43C0A3B5D045，G0H34I JKLAF53M KN:450IB350O E92 34O P0L50B4 20OF?F40-NNFMF350O 5K QR34IR3F S4F10BLF5H KN E92，QR34I$R3F!*&，9RF43；&/9KMM0I0 KN-?A4?5B0，T0FUF4I S4F10BLF5H KN E92）45!67486,9:;%)$(%,EK 3LL0LL 5R0 0NN0?5F1040LL KN 3?A4?5B0 NKB 5B035D045 KN R0BA0L VKL50B/=%$0+2#,-?KBOF4I5K 5R0 B0WFB0D045 KN 01FO04?0$X3L0O D0OF?F40，3?A4?5B0，XKOH 3?A4?5B0，0M0?5BK3?A4?5B0，R03O 3?A4?5B0，5RB00 0OI0O 400OM0，AMD$XMKLLKD 400OM0，NFB0 400OM0，0MK4I350O 400OM0，04?FB?MF4I 400OMF4I，R0BA0L VKL50B，05?/Y0B0 L0$M0?50O 3L LXU0?5 YKBOL 5K B05BF010 5R0 B0M35F10 D0OF?3M O353X3L0 35 RKD0，34O?MF4F?3MMH B34OKDF$V0O?K45BKMM0O 5BF3ML Y0B0L0O 3L 04BKMM0O?BF50BF3，5R0 5B035D045 IBKA Y0B0 5B0350O YF5R 3?A4?5B0 KB 3?A4?5B0 AML K5R0B 5R0B3AF0L，34O 5R0?K45BKM IBKA YF5R D0OF?F40，5R0?B0O B350 34O 5R0 5FD0 KN ZFMMF4I A3F4 NKB R0BA0L VKL50B Y0B0 L0O 3L 3LL0LLD045 F4O00L/-M5KI05R0B*&A3A0BL Y0B0 04BKMM0O/-DK4I 5R0D.!A3A0BL Y0B0?K4O?50O NKB 2053$343MHLFL XH)01234*+%/7%#-3$#,ER0 5K53M 6)Y3L*+YF5R%#89:KN 5R0?MF4F?3MMH?B0O B350 F4 5R0.!L5OF0L，34O 5R0 5K53M 6)Y3L;+(*YF5R%#8 9:;?A97B!,J0BA0L KL50B 3D 5R0B；13M35FK4 Q5OF0L,带状疱疹是一种被水痘$带状疱疹病毒（13BF?0M$M3 VKL50B 1FBL，）感染的以皮肤疼痛和水疱形成为特点的急性疱疹性皮肤病。其发病原因主要是某些因素，如感染、肿瘤、神经系统障碍等引起人体免疫功能低下时，潜伏于人体内的病毒被激活，而诱发本病；发病机理是由于 在脊髓神经后根和脊髓后角内或脑神经节内大量增殖，致使这些组织发生炎性反应，包括水肿、炎性细胞浸润，软脊膜、硬脊膜和外周神经也发生炎性细胞浸润、脱髓鞘和纤维化等炎性 反 应.。该 病 临 床 表 现 为 沿 周 围 神 经上海市重点学科建设项目：E!&!3通讯作者：朱国苗（.%(;），男，主治医师。研究方向：针灸推拿临床研究。0$D3FM：R03M5R0L_ ID3FM/?KD分布的群集疱疹，同时伴有剧烈的神经痛，如自发性持续性灼痛或持续性深在疼痛、跳痛，自发性刀割样痛，阵发性灼痛，异常性疼痛和痛觉过敏，常沿着人体某些部位的神经区发病。带状疱疹在人群中的感染率很高，近年来发病率还有逐年增高的趋势。在一些临床研究中发现，发病率、疼痛程度均与年龄呈正相关，且好发年龄主要为中老年人，发病部位以肋间神经分布最多，其次为三叉神经分布区、腰段或颈段&。总之，该病发病年龄越大、患者疱疹越多、病程越长，则越难治愈。因此，在发病早期积极治疗可以及早地减轻疼痛，缩短病程。该病祖国医学称之为蛇串疮、蛇丹等，认为本病多因正气不足，外受毒邪侵袭，毒邪化火，湿热搏结，浸淫肌肤；或因情志内伤，肝气郁热，化火生风，郁于(&#/7%282 59-:-9;-8;%.，aM/!，KM/bK/肌肤；或因饮食失调，脾经湿热内蕴，搏于肌肤而成。临床治疗主要是祛除病因，为患者止痛。治疗措施主要有!类：!西医疗法，主要是抗病毒疗法（口服万乃洛韦、泛昔洛韦、阿昔洛韦等）#$、镇痛疗法（是抗病毒疗法的辅助手段，如糖皮质激素、甲氰咪胍等）%，&、局部疗法（外用炉甘石洗剂、酞丁胺搽剂或阿昔洛韦软膏等）、神经阻滞疗法（如受损局部神经阻滞、硬膜外阻滞、椎旁神经阻滞等）(#)；中医中药疗法，主要有中药汤剂、中成药、现代制剂（如黄芪注射液、双黄连粉针剂等）、针灸、拔罐、刺络放血等；#自然疗法，如音乐疗法!等。各种疗法均有自己的特色，都能达到止痛的目的。近年来，针灸治疗带状疱疹取得了较为丰富的临床经验，在辨证论治的基础上，根据病人的体质、病情的轻重、发病的部位，可选取多种方法，如针刺、拔罐、艾灸、放血等不同的疗法，也可配合药物治疗。针灸治疗带状疱疹的方法较多，疗效好，副作用小，后遗症少，而且费用低廉，方法简单易行，止痛效果显著，更易为患者所接受。目前为止还没有系统评价证明针刺治疗带状疱疹的确切疗效，本系统评价的目的就是为了证明针刺治疗带状疱疹的有效性。!研究方法*+检索策略&,年至今的所有国内医学生物期刊发表的有关针刺治疗带状疱疹的临床随机对照试验（-./）的文献。治疗组为针刺治疗，对照组为西药治疗，结果测量为!痊愈率；止痛时间。（）电子检索：万方数据医药信息系统（012345675683 9:03 96）&,年至今，中国期刊网（444396;?3 9:0）&,年至今，各库交叉检索，以免遗漏。（)）手工检索：中国针灸 针灸临床杂志上海针灸杂志 针刺研究 上海中医药杂志天津中医四川中医江苏中医浙江中医杂志检索上述杂志从)(,年 月)(,年 月发表的相关文章，以补充各电子数据库尚未收录的文献。（!）检索词设计!定义治疗组干预方法的检索词：针刺、体针、电针、头针、三棱针、梅花针、火针、芒针、围刺。定义带状疱疹的检索词：带状疱疹、蛇串疮、蛇丹、缠腰火龙。#定义-./的检索词：随机、对照、盲法、临床试验。$必要时与研究文献的作者联系。*)+资料提取（）研究的选择：两位评价员依照既定纳入标准，带状疱疹患者，无年龄、性别的限制，诊断标准不统一，因此将临床常用的几种诊断标准均纳入在内，任何一篇文献以下列的标准纳入研究对象的均包括在本研究内。!中国中医药出版社 中西医临床皮肤病学；人民卫生出版社 诊断常规A国家中医药管理局 中医病证诊断疗效标准,；$上海科学技术出版社 现代皮肤病学$；%江苏科学技术出版社 临床皮肤病学%，进行临床试验的鉴定和选择，首先阅读文章题目，对相关文献再阅读摘要，如为随机对照试验则阅读全文，将符合纳入标准的文献进行分类评价，出现分歧则通过讨论方式解决，评价者之间用 B55 值计算评价的一致性。（)）数据的提取：由两名评价员独立地进行数据提取并填写专门设计的表格，缺少的数据通过与作者联系获得，出现分歧则通过讨论方式解决。从每一个纳入的临床试验中提取以下资料和数据：作者、研究方法、随机方法、盲法、观察对象例数、诊断标准、基线比较、干预措施和对照的治疗方法、疗程、疗效指标、随访、C5252 评分。（!）评价方法：按随机对照试验的质量评价标准，评价研究的随机方法是否正确，是否采用盲法，有无失访或退出，如有失访或退出时，是否采用最差状况分析。（）统计学分析：统计学分析采用-1?D56*)*&软件进行。纳入的试验首先进行一致性，然后进行 D1=5 分析，如存在异质性可进行亚组分析。计数资料采用比值比（:22E F5=:，G-）表示，连续变量则用权重均差（4H18H=12 0156 2771F1691，IDJ）表示，做敏感性分析明确结果的稳定，用漏斗图分析潜在的发表偏移。#结果)*+文献概况电子检索和手工检索共检出相关文献!篇，其中)篇为中文文献，篇为英文文献。经过)名评价者的阅读分析讨论，共排除!篇不符合纳入标准的文献，排除原因如下：!篇为对照组使用了针刺方法；篇为处理因素过多而无法确认针刺的主导作用；$篇为对照组样本例数少于随机对照最低要求（!(例）；篇随机方法不正确；篇无基线比较。纳入(个研究，)个来源于 中国针灸，!个来源于 针灸临床杂志，个来源于 北京中医，个来源于 山西中医，个来源于 辽宁中医杂志，个$!A中国针灸)($年$月第)$卷第$期来源于 山东中医药大学学报，!个来源于 中医药导报。各研究单位纳入的患者数量为#$!%#例，共&!例，均被诊为带状疱疹，!#个研究均采用针刺为主的方法与药物比较，其中 个研究采用了针刺加拔罐的方法，(个研究采用了针刺加艾灸的方法，!个研究采用了电针疗法，!个研究采用了针刺加拔罐和艾灸；药物对照里共有)个研究均采用了阿昔洛韦作为主药，!个研究采用了无环鸟苷（即阿昔洛韦）等药物。所有研究的测量指标都报告了痊愈率、有效率等，个研究报告了止痛时间。各纳入研究的基本情况见表!。表!各纳入研究的基本情况纳入研究方法例数（治疗组*对照组）诊断标准基线均衡性干预手段治疗组对照组疗程疗效指标随访+,-,-评分李岩!)%#.提及随机.#*(&中医病证诊断疗效标准基线可比电针、/01肌注 234 5!%、234 5!，外擦无环鸟苷 天痊愈率、止痛时间无!郭丽霞%#%#随机数字表(*(诊断常规基线可比 三棱针、火罐阿昔洛韦维生素!#天痊愈率、治愈时间无%吴昊%!%#(提及随机.*.(临床皮肤病学基线可比 体针、回旋灸阿昔洛韦针剂!#天痊愈率、后遗神经痛无!杨瑞丰%#提及随机(#*(#诊断常规基线可比围刺、艾灸阿昔洛韦、聚肌胞!#天痊愈率、止痛时间无!宋亚光%(%#.提及随机(*(中西医临床皮肤病学基线可比刺络、拔罐阿昔洛韦、/016 天痊愈率、疼痛无!蔡斐%.%#提及随机(#*(#中西医临床皮肤病学基线可比刺络、拔罐阿昔洛韦、病毒唑、维生素、聚肌胞6 天痊愈率、疼痛无!庞素芳%#(提及随机#*#中医病证诊断疗效标准基线可比刺络、拔罐阿昔洛韦、病毒唑、维生素、聚肌胞!#天痊愈率、止痛时间无!刘铭%#提及随机*.中医病证诊断疗效标准基线可比刺络拔罐、围刺、艾灸阿昔洛韦、聚肌胞!#天痊愈率、止痛时间无!金树武%6%#.提及随机.*.中医病证诊断疗效标准基线可比针刺、拔罐阿昔洛韦、甲氰咪胍、2345!%、2345!不详痊愈率、止痛时间无!黄时燕%&%#提及随机(#*(#现代皮肤病学基线可比火针加灸阿昔洛韦!#天痊愈率、止痛时间无!%7%8 纳入研究的方法学质量纳入的文献均为低质量研究（+,-,-评分为!）。（!）随机方法：所有研究均提及随机，但只有!个对随机方法进行描述，且!#个研究均未提到分配隐藏。笔者通过电话了解研究者的随机方法，获知 个为计算机随机法，.个为随机数字表法。设计者设计编码和分组，不参加治疗，施术者与患者治疗前均不知道分组情况，因此认为他们的随机方法可行。（%）盲法：纳入的文献均未提及盲法设计，通过电话询问，了解到!#个研究所实施的盲法实际是单盲，即临床疗效评价者、数据分析者均不知道对象的分组情况。（(）退出与失访：所有研究都未提及退出或失访病例。（.）病例随访：所有研究均未提及。（）基线均衡性：所有研究报告的年龄、性别、病情轻重等一般情况分布相似，均具有可比性（!9#7#）。各研究的治疗组和对照组之间的基线相似性较好。（）敏感性分析：本研究设计的类型为全部纳入试验固定效应模型与随机效应模型间的敏感性分析。%7(8:;4,分析结果（!）治疗组与对照组之间痊愈率比较的:;4,分析 结 果 见 图!，!#个 研 究 之 间 具 有 同 质 性（!9#7#），采用固定效应模型分析，合并?为%7)#，7%)，A67(，!B#7#!，治疗组对带状疱疹的治疗效果优于对照组，差异有显著性意义。8 8（%）治疗组与对照组之间止痛时间比较的:;4,分析 结 果 见 图%，.个 研 究 之 间 具 有 同 质 性（!9#7#），采用固定效应模型分析，合并?为 C&7!%，C67!，A(#7&，!B#7#!，治疗组对带状疱疹的止痛效果优于对照组，差异有显著性意义。8 8（(）敏感性分析结果：敏感性分析是用以检验合并效应量是否真实可靠的一种分析方法，旨在排除异常的研究结果后重新进行:;4分析，并将结果与未排除异常的研究结果进行比较，探讨异常结果研究对合并效应量的影响。本研究针对止痛时间设&(#$%&()*+,+&*-+.D/0%1+(-%0&，+EFG%#6，2HFG%6 IHG 6图!治疗组与对照组之间痊愈率比较的#$%&分析结果图 治疗组与对照组之间止痛时间比较的#$%&分析结果计了!种敏感性分析：全部纳入试验固定效应模型与随机效应模型间的敏感性分析（固定效应模型是指多个独立研究的异质性不显著时，可认为其组间变异来自于随机抽样误差；随机效应模型指多个独立研究间存在异质性时，其组间变异不仅来自于随机抽样误差，还有其他因素导致的系统误差）!。结果发现，采用固定效应模型得到的值为%&!(%&)!，%(*+，采用随机效应模型间得到的#$值为%+)(%*,!，%+,&，结合-./0 分析，可知有!个研究与其余(个研究存在异质性，所以在排除这!个研究后对其余(个研究进行-./0 分析，该分析表明研究质量偏低会影响合并效应量的真实可靠性。（(）发表偏倚：根据循证医学对系统评价的要求，应全面收集已发表和未发表的研究报告，因为本次评价的,1 个研究均为已发表的文献，所以应做“倒漏斗图”以了解文献潜在的发表偏倚，在没有偏倚的情况下，呈现对称的倒漏斗状；如果存在偏倚，比如阴性结果的研究未能图(发表偏倚倒漏斗图发表，就会出现图形缺角。从对本系统评价所做的“倒漏斗图”（图 2）可以看出图形不对称，引起这种不对称的原因是存在发表偏倚和研究质量偏低所致。(讨论2,3 结果解释本次评价纳入的,1 个研究，只有,个对随机方法进行描述，且,1 个研究均未提及分配隐藏、盲法设计、退出或失访病例及病例随访，因此都属于低质量临床研究。使用痊愈率为疗效指标的样本量为*,)例，汇总#$值为(!+，&4 56 为!1，)!，差异有显著性意义，说明治疗组带状疱疹的治愈率高于对照组。使用止痛时间为疗效指标的样本量为 2&*例，汇总#$为%+)(，&456 为%*,!，%+,&，差异有显著性意义，说明治疗组对带状疱疹的止痛时间比对照组短。该项评分的比较由于只纳入(个研究，其证据强度较低。2!3 本系统评价的局限性纳入研究的文献数量较少；由于各研究的疗效标准分级不同，故只进行了痊愈率的比较，对于显效率、有效率未作分析，难以评价针刺治疗对这些指标的效果；止痛时间作为疗效评定的指标，研究数量尚显不足，不能肯定针刺治疗对该指标的效果。2 23 本系统评价的意义和对未来研究的提示针刺疗法治疗带状疱疹有较高的痊愈率；针刺对缩短带状疱疹患者的疼痛持续时间有效，但样本量太少，仍需要此方面高质量研究结果的支持；针刺对提高带状疱疹患者的总有效率、生存质量等尚需相关高质量研究的证实。)结论本系统评价的结论提示，针2&中国针灸!11+年+月第!+卷第+期刺疗法治疗带状疱疹有较高的痊愈率，对缩短带状疱疹患者的疼痛持续时间有效。同时，针刺对带状疱疹的其他指标如总有效率和生存质量等的改善，需要更多高质量的临床研究提供证据。!参考文献!#$%&$()*，#+,-./)0，*.-&%&./12，.+(-3 45.&$6&7.$6.89 5./:.%,8%+./&$(;$&+.7&$&%+/(+&?.(+(A(%.31 B.$#$+./$2.7，CDDE；CD（F）：GHFC 戴君来3 不同年龄带状疱疹的临床特征及综合治疗研究3中国中西医结合皮肤性病学杂志，CDDI；C（C）：FII 王仁珍，王红，王郧莲3 带状疱疹 HEE 例临床分析3 中国皮肤性病学杂志，CDDE；!J（!C）：GIDH 晨爱民，孙祥银3 万乃洛韦与阿昔洛韦治疗带状疱疹疗效比较3 武汉大学学报，CDDK；CG（H）：EIGE 刘亚玲，张晓光，陈凤岗3 微波联合泛昔洛韦治疗带状疱疹的临床疗效观察3 现代医药卫生，CDDK；CC（!）：!K!CK 苏腾良，张佳贞3 泛昔洛韦与阿昔洛韦治疗带状疱疹的疗效观察3 临床皮肤科杂志，CDDI；IC（!）：KGJG 刁飞宇3 不同药物联合治疗带状疱疹的疗效比较3 广州医学院学报，CDDK；IH（C）：ECF 黄魏，樊超，涂亚庭3 不同剂量糖皮质激素联合阿昔洛韦治疗带状疱疹的疗效观察3 华中医学杂志，CDDH；CF（C）：!D!J 王玉文3 甲氰咪胍辅助治疗带状疱疹 CD 例分析3 中国热带医学，CDDH；H（C）：C!E!D 吴乔，陈良，颜德胜3 神经阻滞注射治疗带状疱疹!CD 例疗效观察3 西南军医，CDDH；!K（K）：CF!黄兰菊3 带状疱疹的神经阻滞疗法3 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中国循证医学，CDD!；!（C）：!DK（收稿日期：CDDGLD!L!F，马兰萍发稿*+）平衡针灸针刺外周靶穴通过中枢靶位治病的临床高级人才研修班平衡是人体健康的基础，失衡是疾病形成的诱因，修衡是通过平衡针刺靶点外周神经，复衡是在中枢神经靶位调控下达到新的平衡。这是平衡针灸学创始人王文远教授经过 HD 余年潜心研究、上万次针感体验、全国 IDDD 多家医院 KD 余万病人临床应用创立的现代针灸学。提出了区域性、特异性、交叉性的取穴原则，形成了安全有效、简便价廉的技术特色。已纳入中医类继续教育项目、科技成果推广项目、全国农村与社区适宜技术推广项目。为了培养针灸人才，中国平衡针灸学会、北京平衡针灸研究院特聘请王文远教授亲临授课，每年 C 期（限额 ID 名）。咨询电话：王雁老师（D!D）KEFEHEJE!IKJICFJHFJ（D!D）KEIFKEK!邮编：!DDDCK平衡针灸网站：MMM3:&$5.$,5.$N&O3 68联系地址：北京市朝阳区农展北路 F 号平衡针灸治疗培训中心DHE!#$%&%()*)$(+),%P-./#0)&+#.$，1O-3 CDDG，Q8-3 CG R83 G