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恶性梗阻性黄疸的围手术期营养支持
作者:解放军普通外科研究所 发表日期:2008-02-01
营养支持是近代外科领域的重大进展之一。由于肝脏、胆道在机体营养吸收和代谢中的重要性,恶性梗阻性黄疸病人营养不良的发生率很高。良好的围手术期营养支持对提高手术成功率、改善病人的疗效及生活质量均有显著意义。
一、恶性梗阻性黄疸病人的营养和代谢改变
肝脏是人体各种物质的代谢中心,胆道是肝脏的分泌、排泄通道,胆汁直接参与摄入营养物质的消化、吸收。胆道的梗阻不仅影响病人的消化和吸收功能,反过来还可影响肝脏。因此,恶性梗阻性黄疸病人的营养改变不仅具有恶性肿瘤营养改变的共性,还兼有消化道外科和肝胆外科的特殊性。
影响恶性梗阻性黄疸病人营养不良及恶病质状态发展的因素很多,例如:肿瘤的局部压迫可导致十二指肠排空障碍或梗阻;肿瘤病人往往有味觉异常,加之肿瘤细胞释放的恶液质素( cachectin)可作用于下丘脑的喂养中枢而导致厌食;肝功能障碍的病人由于不能清除肿瘤无氧酵解葡萄糖而产生的乳酸,更易发生恶心和厌食;低效耗能的乳酸循环活性增加是恶性肿瘤的代谢特点之一,病人的乳酸循环活性越高,能量消耗越大,体重减少也越明显;化疗药物既可作用于中枢的化学受体感受区,又可作用于胃肠道,从而导致恶心、呕吐和厌食。营养不良的病人对化疗药物的降解和排泄功能常有障碍,恶性循环的结果可能加重病人的恶液质,使病人发生更严重的营养障碍。
恶性梗阻性黄疸病人的胰岛素反应降低,加之肝脏处理葡萄糖的功能受损,病人糖耐量下降,易发生高血糖。肌肉和肝脏中内源性糖原储备较少,稍有饥饿即可耗尽,而神经细胞和红细胞对葡萄糖的利用仍在进行,机体分解蛋白质进行糖异生。在非癌症病人,肌肉蛋白质分解逐渐由脂肪代谢所代替,脂肪酸转化为酮体为机体供能,从而节省肌肉蛋白。而在恶性梗阻性黄疸病人,这些适应机制不起作用。其结果是,葡萄糖产生增加,同时蛋白质分解也增加,机体氮丢失,血清氨基酸谱异常。约有30% ～100%的进展期恶性肿瘤病人呈负氮平衡。
二、营养支持的时机
1. 手术前营养支持:绝大多数恶性梗阻性黄疸病人需接受手术治疗或其它侵入性治疗。营养不良的病人术后易发生切口裂开、愈合不良、感染率增加、胃肠道排空延缓和恢复缓慢等并发症。手术后机体处于应激状态,基础代谢率增高,分解代谢明显增加,而机体利用外源性氨基酸和能量的代谢功能受限。这一复合因素降低了术后营养支持的效果,难以纠正术后的净分解代谢。虽然手术操作技术的改进能降低术后并发症的发生率,但营养状态与并发症的发生有密切的关系。相关文献报道中也有作者认为,术前营养支持并不能降低术后致病率和手术死亡率。这可能与营养支持的方法、时间的长短有关。虽然关于术前营养支持的时间尚无完全一致的意见,但一般认为在7～14 d。时间过短,则营养支持难以达到预期效果。术前营养支持是否有效,应根据营养监测指标来判定。一个有效的指标是扩充的细胞外液间隙收缩(水肿消退) ,故病人的体重可能不增加,甚至有所下降。因此,白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白等是主要的判定指标。严重梗阻性黄疸病人术前需通过减黄措施来改善肝功能,这对提高营养支持的效果有重要意义。在那些白蛋白无改善的病人,术后有较高的致病率和死亡率。延长营养支持的时间将降低术后并发症的发生率。
2. 手术后营养支持:手术后营养支持通常适用于以下4类病人:术前因营养不良曾给予营养支持,术后需继续给予,直至能恢复口服饮食;术前有营养不良,但因某些原因而未行营养支持,术后短期内又不能获得足够的营养; 术后发生并发症如肠瘘、胰瘘、严重感染等;术后因化疗、放疗等而导致恶心、呕吐和厌食,不能摄取足够的营养。恶性梗阻性黄疸病人往往需要接受复杂的手术,手术创伤大,术后初期机体处于严重应激状态,体内促分解代谢激素分泌增多,而胰岛素的分泌减少或正常,导致糖原分解和异生均增加,体内出现高血糖。同时,体内的胰岛素阻抗现象致使葡萄糖利用产生障碍,这与饥饿时发生的营养障碍有所不同。体内分解激素增加导致机体蛋白分解加剧,骨骼肌等组织的蛋白质释放出氨基酸。其中,支链氨基酸是在肝外氧化供能的氨基酸。同时,在严重应激状态下肝脏利用氨基酸的能力下降,血中支链氨基酸减少,其它氨基酸尤其是苯丙氨酸和丙氨酸增加,尿中尿素氮的排出量明显增加,出现负氮平衡等现象。在这一阶段,病人往往合并有水、电解质和酸碱平衡紊乱,易产生水、钠潴留,并发代谢性酸中毒。而且,机体内亢进的分解代谢并不能为外源性营养所改变。在这种情况下不适当地进行营养支持,不但不能达到营养支持的目的,反而会引起更多的代谢紊乱。因此,在手术创伤后的治疗初期,主要是维持内稳态的平衡。根据病情的严重程度和肝脏功能状况适当给予能量和蛋白质,其目的是防止机体过度消耗。待病情(呼吸、循环等)平稳,维持水、电解质和酸碱平衡48 h后,再根据营养测定的结果,按病人的营养需要量补给。
三、营养支持的方法
营养支持的方法可分为肠外营养( parenteral nutrition, PN)和肠内营养( enteral nutrition, EN)两大类。其选择的依据是: ①病人的病情是否允许经胃肠道进食。有时,为了使消化道休息,禁食本身也是治疗措施之一。②胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要。③病人有无肠外营养支持的禁忌证,如心功能衰竭、肾功能障碍等。④病人的胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常影响胃肠功能而不能进食。但腹腔外疾患(如感染)也可致胃肠功能紊乱,病人不能经胃肠道进食或是进食量很少。
肠内营养的营养物质系经肠道和门静脉所吸收,故能更好地被机体所利用。EN还可以改善和维持肠黏膜细胞结构和功能的完整性,维护肠道黏膜屏障,减少肠道细菌移位及肠源性感染的发生。同时, EN可刺激消化液和胃肠道激素的分泌,促进胆汁排泌和胆囊收缩,增加内脏血流,使代谢更符合生理过程,有利于肝功能的改善和维护。恶性梗阻性黄疸病人易合并代谢受损。全肠外营养( total parenteral nutrition, TPN)易使机体代谢偏离生理过程,肝功能损害加剧。此时, EN就显得尤为重要。外科医师应充分考虑和利用肠道功能的优点。EN可单独应用,亦可与肠外营养联合应用,以减少静脉营养的用量,降低并发症的发生率。EN可经口服,也可以经胃造口、鼻胃(肠)管、空肠造口等途径。将外引流的胆汁回输肠内,不仅可提高EN的耐受性和营养物质的吸收,而且,还可促进肝功能的改善,是此类病人治疗成功的关键措施之一。外引流胆汁的回输,宜经空肠造口或鼻肠管途径。
肠外营养可以采用腔静脉或周围静脉的途径。脂肪乳剂的应用使经周围静脉营养支持成为可能。其并发症尤其是与静脉导管有关的并发症少,但营养补充量有一定的限制。故可按下列原则选择营养支持的方法:在肠外营养与肠内营养两者之间应优先选择肠内营养;周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选择周围静脉营养;肠内营养不足时,可用肠外营养加强;营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时,可用肠外营养;营养支持时间较长应设法应用肠内营养。
四、营养支持中应注意的若干问题
1. 肠外营养氮源的选择:合并严重肝功能不全的恶性梗阻性黄疸病人普遍存在营养缺乏和血浆氨基酸代谢紊乱的问题。如果输注普通的氨基酸制剂,可能出现氨基酸不耐受,甚至诱发肝昏迷。1976年, Fisher提出“氨基酸平衡失调”的肝昏迷发病学说,并设计了含高支链氨基酸(BCAA)和低芳香族氨基酸(AAA)及蛋氨酸的特殊氨基酸配方FO280,用于治疗肝昏迷,并获得了良好的效果。它能纠正病人血浆氨基酸谱的失调,使BCAA /AAA比值接近正常,同时,为病人提供其它氨基酸。由于FO280所含的氨基酸浓度太低,国内外相继在此基础上将各种氨基酸的用量加大,而容积相应减少,使临床应用更为方便。目前,这类氨基酸制剂的配方差别很大。当前,对BCAA用于治疗肝性脑病是否有效,学者们的意见尚不一致。因为,肝功能障碍有轻重不同的许多种类型,其显效者只能在特定的病情中见到。给予手术创伤后的应激病人输注含较高BCAA的复方氨基酸制剂有以下优点:补充外源性BCAA,减少肌肉的分解;促进肝脏和器官的蛋白质合成,有利于机体从手术创伤中恢复; BCAA 能在肝外组织中代谢供能,既有节氮的效应,又不增加肝脏的负担。由于平衡型氨基酸制剂中已有高达2 3%的BCAA ,通常能较好地满足多数因梗阻性黄疸而施行手术的病人的需要。但对合并有严重肝功能障碍的病人,应用的氨基酸制剂则宜在平衡的基础上增加BCAA的比例。目前认为,含45% BCAA的复方氨基酸制剂对这类病人有较好的节氮和蛋白质合成的效果。
2. 葡萄糖和胰岛素的应用:葡萄糖加外源性胰岛素是肠外营养常用的能量供给方式。但是,对合并有器官功能障碍者,使用大量高渗葡萄糖作为单一的能源会产生某些有害的结果。在严重应激状态时,体内存在胰岛素阻抗,梗阻性黄疸病人对胰岛素的反应进一步降低,病人糖耐量下降,致血糖升高。胰岛素不仅促进葡萄糖的氧化供能,也是一种亲肝因子,有利于病人肝功能的改善。有学者认为,胰岛素可刺激并稳定胆酸依赖性胆汁排出,降低血胆酸浓度。在胆道引流后的肠外营养中,有助于改善胆盐的肠2肝循环,控制并缓解黄疸的发生。因此,对梗阻性黄疸病人行营养支持时,应严密监测血糖,并供给适当比例的胰岛素。
3. 脂肪乳剂的应用:梗阻性黄疸病人能否耐受脂肪乳剂仍存有疑义。病理生理方面的某些矛盾也导致治疗决策的困难。由于胆酸反流入血,抑制了卵磷脂胆固醇酰基酶的活性,可导致血脂升高。从理论上讲,不宜补充外源性脂肪。但肝功能异常的病人往往有必需脂肪酸的缺乏。胆汁排出受阻时,胆盐的减少使脂肪的消化吸收障碍,更加重必需脂肪酸的缺乏。此时,给病人输注脂肪乳剂则有着显而易见的好处。研究表明,梗阻性黄疸和肝脏损害病人升高的血脂中,胆固醇的升高比磷脂和甘油三酯更为显著,而脂肪乳剂的成分主要是甘油三酯和磷脂。因此,对梗阻性黄疸病人应用脂肪乳剂时重要的是确定肝功能状态,并根据血脂监测调整用量。对于肝功能正常病人的脂肪供给量可每天2 g/kg脂肪乳剂供给的能量占总能量的30% ～50%当病人的血胆红素> 51 μmol/L 时,脂肪应半量供给,每天不宜超过1 g/kg,脂肪乳剂供给的能量占总能量的20%左右。由于中链脂肪酸进入线粒体氧化无需肉毒碱的辅助,易于被全身大多数组织摄取和氧化,不会在血液和肝内蓄积,对肝功能影响较小,产能多且节氮效果好,故是梗阻性黄疸病人较理想的脂肪供给制剂。
4. 肠外营养导致肝脏损害和胆汁淤积的防治:全肠外营养时,肝脏所处的环境及功能状态与正常进食时有明显的不同。营养物质进入肝脏的形式、比例、在门静脉和肝动脉血流中的比例、淋巴系统(如乳糜管)的分流以及随营养物进入肝脏的激素(胰岛素、胆囊收缩素)浓度,在TPN支持时均不可能达到正常进食时的完美程度。因此,就可能造成肝脏损害和胆汁淤积。特别是较长期接受TPN的病人, 约20% ～40%可出现肝脏酶谱异常, 多在TPN支持2周后出现。其肝组织病理检查表现为中央静脉周围肝窦扩张,汇管区纤维组织增加,小胆管增生、内有胆栓。由于TPN导致肝胆系统损害的原因及机制尚未完全明了,目前还没有确切的预防和治疗方法。已有的研究表明, TPN引起肝脏损害和胆汁淤积的防治措施包括:有效地控制感染,特别是腹腔感染;降低TPN配方中非蛋白能量;减少糖的供给; 尽可能恢复肠道营养; 给予外源性缩胆素(CCK) ;补充腺苷蛋氨酸。