开角型青光眼的诊断和治疗.doc

北京大学第三医院眼科中心 吴玲玲写在课前的话开角型青光眼也称慢性单纯性青光眼。此类青光眼较常见，多见于中年人以上，青年人亦可发生，常为双侧性，起病慢眼压逐渐升高，房角始终保持开放，多无明显自觉症状，往往到晚期视力视野有显著损害时，方被发现，因此早期诊断甚为重要。本文针对开角型青光眼的诊断和治疗进行介绍。一、原发性开角型青光眼的分型及诊断标准（一）原发性开角型青光眼高眼压型（POAG）诊断标准1至少1只眼的眼压高于21 mmHg；2房角正常开放，排除继发因素；3典型的青光眼性视野和青光眼性视盘损害。必须同时具备以上3项，方可诊断为原发性开角型青光眼高眼压型。（二）正常眼压性青光眼（NTG）诊断标准1眼压从未高于21 mmHg；2房角正常开放；3青光眼性视野和/或青光眼性视盘损害；4排除引起视神经病变的其他因素，尤其要排除因颅内疾病引起的眼压升高。必须同时具备以上4项，方可诊断正常眼压性青光眼。二、眼压由于眼压有日内波动及长期波动，因此用药前的定24小时眼压曲线或日内曲线对于了解患者的眼压情况极为重要。即使门诊数次测量眼压均小于21mmHg，也不能否定本症。以Goldmann压平眼压计值为准，参考非接触眼压计及修氏眼压计值。测量眼压时应同时记录测量时刻和患者用药情况。三、房角每一例POAG的诊断均必须检查房角。浅前房不一定都是闭角型青光眼，也可能是伴有窄前方的开角型青光眼；同样前房不浅也不一定都是开角型青光眼，要注意观察中央前方和周边前方。因此高眼压状态下的确认房角是否开放对于诊断十分重要。四、视神经损害眼压并非原发性开角型青光眼的诊断依据，诊断该症最重要的是要判断有无视神经的损伤。（一）视盘检查工具上图为常用视盘检查工具，从左向右依次为直接眼底镜，+90D间接眼底镜和房角镜1直接眼底镜：放大倍数大，利于观察细节；缺点是图像为平面像，不立体。2房角镜：立体像，可同时检查房角。3+90D间接眼底镜：立体像，但须扩瞳。4各种视盘计算机图象分析装置：如Heidelberg视网膜断层扫描仪（HRT）。需要注意的是在使用+90D间接眼底镜检查视盘时需要散瞳，青光眼患者是否可以散瞳的决定因素为周边前方深浅，因此闭角型青光眼患者禁止散瞳，对于前房不浅的开角型青光眼患者则可以散瞳。开角型青光眼起病隐匿，在早期诊断有困难时可以做哪些激发试验（饮水试验、妥拉苏林试验、眼球压迫试验）？思考可能会出现的结果？（二）青光眼视神经损害的眼底表现1盘沿变化盘沿由视网膜神经节细胞发出的轴突和胶质细胞所组成，盘沿面积即视乳头面积减去视杯面积。作为能直接反应视乳头神经纤维数量的唯一指标，在青光眼的诊断中有一定的作用。早期变化主要是盘沿组织不规则丢失，分布异常。左图显示的是视杯边界，空心圆点为正确的视杯边界，即血管由视盘进入视杯时出现凹陷的点。右图为杯盘比，即视杯与视盘的直径在垂直径上的比值，正常为0.5。杯盘比增大不一定是青光眼，也可能为生理性大视杯。正常视盘盘沿的形态(ISNT原则)：正常盘沿形态遵循下方盘沿最宽、上方次之、鼻侧较窄、颞侧最窄的ISNT原则图为青光眼视神经损害的眼底表现，颞侧下方盘沿组织不规则丢失，丧失了ISNT原则。2视杯加深、血管变化图中可见视杯加深，血管呈裸露状态3视盘附近视网膜神经纤维层缺损上图显示的是视盘附近视网膜神经纤维层缺损，盘沿缺损切迹相对应的视网膜神经纤维层变薄，血管裸露。4视盘附近线状锲状出血和视盘旁脉络膜萎缩图为视盘浅层出血和视盘旁脉络膜萎缩。视盘浅层出血表示发生恶化的可能性大；视盘胖脉络膜萎缩可见于近视眼和老年人，近视眼患者脉络膜的萎缩如果发生在颞侧，则青光眼发生率高。脉络膜萎缩代表缺血状态，常见于开角型青光眼早期。以下哪项不是青光眼视神经损害的眼底表现：窗体顶端A. 盘沿变薄 B. 视杯加深 C. 杯盘比大 D. 视盘旁脉络膜萎缩 窗体底端A. 盘沿变薄B. 视杯加深C. 杯盘比大D. 视盘旁脉络膜萎缩正确答案：C解析：杯盘比大不一定是青光眼（三）激光眼底扫描装置1共焦激光扫描系统 (HRT)HRT波长为670 nm的半导体激光以20 Hz的频率作视盘二维平面扫描，不同深度断层扫描图共32张，经数字化处理后，进行三维定量解析。图为海德堡视网膜断层扫描仪 Heidelberg Retinal Topography HRT（德国Heidelberg公司)左图为HRT扫描结果，右图为HRT参数。HRT扫描后将盘沿分为六个部分，并与正常盘沿数据相比观察其是否异常。正常用“”表示；异常用“”表示；临界状态用“？”表示。2神经纤维层分析仪（GDx）3激光断层扫描（OCT）OCT即Optical Coherence Tomography偏振激光断层扫描（Humphery-Zeiss公司），波长为850nm的激光，类似B超的视网膜断层扫描，RNFL自动彩色标记，进行厚度测量。优点是测量结果不受角膜和晶体的屈光因素影响。图为OCT扫描结果示意图，病变程度按照白色、绿色、黄色、红色的顺序依次加重，白色和绿色可视为正常，红色病变最重。五、视野（一）相关概念1视野：指眼球向正前方固视不动时，所见的空间范围。2视岛图为视岛示意图。Traquair将视野比喻成茫茫大海中的一个孤岛，岛的高度代表视网膜的敏感性。岛上的最高点F即黄斑中心凹，此处视网膜的敏感性最高，在此点极弱的刺激光也能被查觉。相反，岛的边缘水平线上即周边部视网膜的敏感性最差，只有最强的刺激光才能被检测出来。BS指生理盲点。图为静态视野示意图，D图显示的是静态视野灰度图视岛各检查点的高度（视敏度）以分贝（dB）为单位的定量检查。检查点的分布设计防止遗漏检测暗点。灵敏度高，易于发现早期病变，利于随访，但检查结果易受多种因素的影响。（二）视野检测设备左图为Octopus G2结果全图，右图为Humphery 30-2结果全图（三）青光眼性视野缺损表现典型的早期视野缺损，表现为孤立的旁中心暗点和鼻侧阶梯。旁中心暗点多见于30范围内，尤其是15范围内，生理盲点的上、下方。随病情进展，旁中心暗点逐渐扩大和加深，多个暗点相互融合并向鼻侧扩展，绕过注视中心形成弓形暗点，同时周边视野亦向心性缩小，并与旁中心区缺损汇合，形成象限型或偏盲型缺损。发展到晚期，仅残存管状视野和颞视岛。上图为青光眼性视野缺损的进展图，由左向右依次为旁中心暗点，鼻侧阶梯，弓状暗点，环形暗点和管状视野。需要注意的是视野损害只有与青光眼性眼底改变相符，才是青光眼性视野缺损。视野出现异常并非一定都是青光眼！青光眼性视野缺损的特点不包括：窗体顶端A.15范围内的旁中心暗点； B.弓状暗点 C.鼻侧阶梯 D.周边视野缩小是特异性表现 窗体底端A.15范围内的旁中心暗点B.弓状暗点C.鼻侧阶梯D.周边视野缩小是特异性表现正确答案：D解析：周边视野缩小为非特异性表现（四）引起视野误差的因素引起视野误差的主要因素有上睑遮盖、小瞳孔、初次视野检查、疲劳、年老体弱者、屈光不正未正确矫正、镜片周边引起误差。六、高眼压症（一）诊断标准1眼压高于21 mmHg；2房角正常开放；3没有青光眼性视野和/或青光眼性视盘损害；4排除引起以上情况的其它原因。（二）与青光眼的比较高眼压症 可疑青光眼 青光眼 青光眼（极早期） 眼压异常 + 视神经结构损害 - +视野缺损 -+七、病例分析原发性开角型青光眼病例：赵某，女，25岁，体检怀疑青光眼前来就诊。初诊眼压：右17 左18mmHg 11：00AM图为患者眼底检查结果，左侧为右眼，右侧为左眼。分析：由患者眼底检查结果可见，盘沿变薄，左眼视网膜神经纤维层明显变薄，右眼右下方可见放射状局限性视网膜神经纤维层缺损。进一步做视野检查。视野检查视野检查的结果显示，左眼与预测相符合，右眼的预测出现视野缺损处检查正常，考虑用更为敏感的倍频视野检测。图为倍频视野检查结果，与右眼出现与预测相符合的视野缺损。考虑患者为青光眼，由于初诊时眼压不高，因此要进一步做眼压日内曲线的测量。眼压日内曲线 (Goldman眼压计，mmHg)结果右 左 结果 5：002022高眼压 8：001615眼压正常 10：30201614：00131518：00161822：001617由于患者眼压高于21mmHg，房角正常开放，典型的青光眼性视野损害。因此可作出如下诊断：左眼原发性开角型青光眼；右眼视野前期八、原发性开角型青光眼的治疗眼压是青光眼中最重要也是最能控制的因素。因此现阶段的治疗均以降眼压为主要手段。有些情况下，眼压已经降至21mmHg以下，但是视野仍在恶化。提示安全眼压应当个体化。（一）降眼压治疗原则1确认基线眼压（用药前眼压）：日内眼压曲线2设定目标眼压：视功能不再恶化的眼压水平3达成目标眼压：药物、激光、手术4修正目标眼压：依据视野、视神经的判断（二）POAG目标眼压早期目标眼压为日内平均眼压17 mmHg，或在基线的基础上降低35%。晚期目标眼压为日内平均眼压12 mmHg。（三）早中期患者的治疗药物治疗为首选，对于早期患者的目标眼压，一般使用降眼压药即能够使眼压降至目标水平。关于手术治疗是否可以作为首选尚无明确定论。虽然研究证实早期手术比长期药物治疗后再手术成功率高，后者有引起术后结膜瘢痕形成的危险，存在并发症等问题。如果联合使用的降眼压滴眼液在2种以上，仍不能达到目标眼压者则应该选择手术治疗。虽然药物治疗效果满意，但也需要积极地考虑手术治疗者：1. 居住在偏远农村地区，或者虽居住在城市，但仍难以保证定期就诊，难以监控青光眼病情者；2. 因为经济问题，难以负担长期药物治疗的费用者；3. 同时患有心血管、呼吸系统疾患；或者有严重干眼症、药物过敏等，难以长期滴用眼药者；4. 患者本人不愿用药物治疗，积极要求手术治疗者。（四）中晚期患者的治疗药物和激光疗法难以达到12mmHg以下的目标眼压，应该积极考虑手术治疗，并适时联合使用抗代谢药物。使用药液滴眼时，药液的浓度高低的先后顺序对治疗是否有影响？了解每种药物的作用时间目的是什么？（保证24小时内维持有效药量）（五）手术时机的选择早期、中期患者：目标眼压不能达到，视神经损害加重者；不能坚持随访及药物治疗者。需要采取手术治疗晚期患者：目标眼压常在10 mmHg左右，药物降压难以满足目标水平，需要通过手术治疗。发病初期无明显不适，当发展到一定程度后，方感觉有轻微头痛、眼痛、视物模糊及虹视等，经休息后自行消失，故易误认为视力疲劳所致。中心视力可维持相当长时间不变，但视野可以很早出现缺损，最后由于长期高眼压的压迫，视神经逐渐萎缩。视野随之缩小，消失而失明。起病隐匿，极易误诊。因此早期发现、早期诊断、早期治疗对于保护视功能极为关键。