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中医内科学（讲稿）腹 痛教材：21世纪课程教材中医内科学（第205210页）讲授：黄贵华副教授一、概述（一）定义：腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主要表现的一种病证，多由脏腑气机不利，经脉失养而成。 腹部分为大腹，耻骨以下，脐以上；小腹，脐下正中；少腹，脐下左右部；脐腹，脐周（二）文献简史：1、腹痛来源于内经，延伸于金匮；2、素问.举痛论认为，腹痛的发生是由于“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。”；3、金匮要略根据腹痛的不同病因，拟定了大柴胡汤、附子粳米汤、厚朴三物汤等方剂治疗；4、诸病源侯论.腹痛病诸侯中认为“正气与邪气交争相击故痛。”；5、张仲景对腹痛已有了较为全面的论述，在诊法上提出：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实。”（三）范围腹痛是临床上常见的症状，西医学的急慢性肠炎、急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠道激惹综合症、消化不良性腹痛、输尿管结石等；应注意排外外科、妇科疾病者。二、病因病机1、外感时邪，内传于里寒凝热结2、饮食不节（暴饮暴食、咨食肥甘辛辣、饮食不洁，过食生冷）病邪郁结气机郁滞腹痛3、情志失调肝脾不和，气滞血淤腹痛4、久病损阳或阳气素虚，脏腑失煦脏腑脉络不得舒展腹痛病机概要1、总言之病机离不开“不通则痛”2、腹痛有寒热虚实四端3、寒热虚实互相兼挟、互相转化（1） 寒邪日久，郁而化热，郁热内结。 （2） 气滞日久，血行不畅，瘀血内停。 （3） 内伤饮食，复感外邪，内外合邪。 三、诊断1、 凡是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。其疼痛性质各异，但一般不甚剧烈，且按之柔软，压痛较轻，无肌紧张及反跳痛；2、 起病多缓慢，其痛发或加剧常与饮食、情志、受凉等因素有关；3、 腹部X线检查、B超检查以及有关实验室检查有助于诊断及鉴别诊断；4、 应排除外科、妇科腹痛，以及其他内科病证中出现的腹痛症状。四、鉴别诊断1、 胃痛：痛的部位在胃脘部，常伴有恶心、嗳气等胃病的常见症；2、 与其他内科疾病中的腹痛症状鉴别：痢疾腹痛常伴里急后重；霍乱腹痛伴上吐下泻；积聚腹痛以腹有包块。3、 与外科腹痛相鉴别：一般的外科腹痛病势多较重，先腹痛，后发热，疼痛剧烈，且压痛点明显，腹膜炎合并有急腹症者，伴有肌紧张和反跳痛；妇科腹痛常伴有经、带、胎、产的异常。五、辨证论治（一）辨证要点1、 辨性质 实痛痛势急剧，痛时拒按，痛势不减，痛而有形，得食痛甚； 虚痛痛势绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥时痛甚； 寒痛腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，遇寒痛剧，得热痛减； 热痛腹痛急迫，痛处灼热，腹胀便秘，得凉痛减，痛在脐周； 气滞腹痛胀满，时轻时重，痛处不定，攻撑作痛，得矢气痛减； 血瘀腹部刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，入夜痛甚； 伤食脘腹胀满，嗳气频作，嗳后稍舒，痛而欲便，便后痛减；2、 辨部位 大腹疼痛多为脾胃，大小肠受病 脐腹疼痛多为虫积 胁腹、少腹疼痛厥阴肝经受病 小腹疼痛膀胱经病变（二）治疗原则： 实则泻之，虚则补之，热者寒之，寒者热之，滞者通之，郁者散之，审证求因，审因求证。（三）分证论治1、 寒邪内阻 主症：腹痛急迫，剧烈拘急，得温痛减，遇寒 尤甚； 兼次症：恶寒身倦，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便尚调； 舌象：苔白腻； 脉象：沉紧； 治法：温里散寒； 方药：良附丸合正气天香散；方药应用：（1）腹中雷鸣切痛者，胸胁逆满，呕吐，为寒气上逆者，用附子粳米（附、粳、半、甘、枣）（2）若腹中冷痛，身体疼痛，内外皆寒者，用乌头桂枝温里散寒；（3）若少腹拘急冷痛，寒凝肝脉者，用暖肝煎暖肝散寒；（4）若腹痛拘急，大便不通，寒实积聚者，用大黄附子汤以泻寒积（大黄、附子、细辛）；（5）若脐中痛不可忍，喜按喜温，手足厥逆，脉微欲绝者，为肾阳不足，寒邪内侵，用通脉四逆汤。2、 湿热壅滞 主症：腹部胀痛，痞满拒按。大便秘结，或溏滞不爽； 兼次症：胸闷不舒，烦渴引饮，身热自汗，小便短赤； 舌象：苔黄燥或黄腻； 脉象：滑数； 治法：通腑泻热； 方药：大承气汤；方药应用（1）若燥结不甚，湿热较重，大便不爽者，可 去芒硝，加栀子、黄岑、黄柏；（2）若少阳阳明合病，两胁胀痛，大便秘结者,可用大柴胡汤加红藤、败酱草、公英（多见于急性胰腺炎患者）（3）若小腹右侧疼痛，为肠痈者，可用大黄牡丹汤（大黄、丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝），另外还可用厚朴三物汤、枳实导滞丸等。3、 中腑虚寒 主症：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，痛时喜按； 兼次症：饥饿劳累后加重，得食休息后减轻，神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄 舌象：舌质淡，苔薄白； 治法：温中补虚，缓急止痛； 方药：小建中汤；（桂枝、饴糖、生姜、大枣、芍药、甘草）方药应用：（1）可加黄芪、茯苓、人参、白术等助益气之力，加吴茱萸、干姜、川椒、乌药等助散寒理气之功；（2）若腹中大寒痛，呕吐肢冷，可用大建中汤温中散寒（蜀椒、干姜、人参、饴糖）；（3）若腹痛下痢，脉微肢冷，脾肾阳虚者，可用附子理中汤；（4）若大肠虚寒，积冷便秘者，可用温脾汤；（5）若中气大虚，少气懒言，可用补中益气汤等。4、 饮食停滞 主症：脘腹胀满，疼痛拘按，嗳腐吞酸； 兼次症:厌食,痛而欲泻,泻后痛减,粪便奇臭,或大便秘结; 舌象:苔厚腻; 脉象:滑; 治法:消食导滞; 方药:枳实导滞丸; 应用:若食滞较轻,脘腹满闷者,可用保和丸.5、 气机郁滞 主症：脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁 兼次症：常痛引少腹，时聚时散，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧； 舌象：苔薄白脉象：弦 治法：疏肝解郁，理气止痛 方药：柴胡疏肝散方药应用：（1）若气滞较重，胁肋胀痛者，加川楝子、郁金；（2）若痛引少腹睾丸者，加橘核、荔枝核、川楝子；（3）若腹痛肠鸣，气滞腹泻者，可用痛泻要方；（4）若少腹绞痛，阴囊寒疝者，可用天台乌药散。6、 瘀血阻滞 主症：少腹疼痛，痛势较剧，痛如针刺； 兼次症：甚则腹中有包块，经久不愈； 舌象：舌质紫黯 脉象：细涩； 治法：活血化瘀； 方药：少腹逐瘀汤；方药应用：（1）若腹部术后作痛，可加泽兰、红花；（2）若跌扑损伤作痛，可加丹参、王不留行，或吞服三七粉、云南白药；（3）若下焦蓄血，大便色黑，可用核桃承气汤；（4）若胁下积块，疼痛拒按，可用膈下逐瘀汤。六、转归预后1、体质好，病程短，正气尚足者预后良好；2、体质较差，病程较长，正气不足者预后较差；3、身体日渐嬴瘦，正气日衰者难治；4、若腹痛暴急，伴有大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝者为虚脱之象，若不及时抢救则危殆立至。七、预防及护理措施1、寒痛者要注意保温；2、虚痛者要注意进食易消化食物；3、热痛者忌食肥甘厚味、醇酒辛辣，食积者注意节制饮食；4、气滞者要保持心情舒畅。 8