原发性甲状腺功能减退症中医治疗_李全生.pdf

162第 1 4 卷 第 8 期 2012 年 8 月辽 宁 中 医 药 大 学 学 报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol.14 No.8 Aug.，2012原发性甲状腺功能减退症（以下简称原发性甲减），是因甲状腺本身的疾病所引起的导致体内甲状腺激素不足或甲状腺激素抵抗的全身性低代谢综合征1。临床上以基础代谢率降低和神经系统兴奋性下降为主要表现，病理特征是黏多糖在组织和皮肤堆积表现为黏液性水肿。原发性甲减占全部甲减的95%以上，其主要原因是自身免疫、甲状腺手术和碘131的放射治疗所致。发病以中老年女性多见，其发病隐匿，病程长，治疗也比较棘手，现代医学主要采用甲状腺激素替代疗法，但没有从根本上解决甲减病因，缓解所有症状，调整剂量难以掌握，不良反应比较多，毒副作用大，并且部分病人耐受性较差，可诱发心肌缺氧，发生心绞痛，甚至心梗、心衰等2。国外有研究也表明，过量甲状腺激素是发生动脉纤维化的危险因子3。近年来，采用中医药治疗本病日益增多，中医治疗本病，主要从调节整体着手，疗效比较乐观，并且没有出现明显的副作用，是治疗本病较安全的方法，现将中医治疗近况概括如下。1 病因病机原发性甲减中医学无对应病名，根据本病临床主要表现为形寒肢冷、面色苍白、乏力嗜睡、健忘、注意力不集中、精神抑郁、行动迟缓、无汗、肢体浮肿等气血不足，心脾肾阳受损的证候，将其归属为虚劳”、“水肿”、“痰饮”等范畴，阳虚为其共同的病理基础4。传统中医学认为，原发性甲减多因先天肾精亏虚，五脏失于温煦；或饮食、情志损伤脾胃之气，后天失养；或劳倦内伤、大病久病致阳气受损；或崩漏不止、大汗淋漓致亡阳虚脱；故认为本病的病机关键在脾肾阳虚。冯鑫等5认为，“阳主动而阴主静”、“阳化气，阴成形”，故其病即为阳虚阴盛。卢秀鸾等6认为，肾藏精，寓元阴元阳，为先天之本，肾阳即真阳，为人体诸阳之本，五脏之阳皆取之于肾阳才能发挥正常的生理功能，故肾阳虚是原发性甲减的病机之根本。根据 医门法律痰饮论 之“始原发性甲状腺功能减退症中医治疗李全生，高天舒（辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847）摘 要：从原发性甲减的病因病机、辨证论治、辨证治疗、针灸治疗、其他治疗等方面分别探讨了近年来中医药对原发性甲减的治疗现状，并小结了中医药治疗原发性甲减存在的问题，今后应加强临床与实验研究相结合，从多方面探讨中药的作用机制，以增强临床疗效。关键词：原发性甲状腺功能减退症；病因病机；中医治疗中图分类号：R581.2 文献标识码：A 文章编号：1673-842X (2012)08-0162-03收稿日期：2012-02-13作者简介：李全生（1987-），男，辽宁营口人，硕士，研究方向：中西医结合防治内分泌疾病。Chinese Traditional Treatment of the Primary HypothyroidismLI Quan-sheng，GAO Tian-shu（Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110847，Liaoning，China）Abstract：The etiology and the pathogenesis of primary hypothyroidism，treatment based on syndrome differentiation，acupuncture treatment and other treatments summarize the problem of treating the primary hypothyroidism.So we should strengthen the combination of the clinical and experimental research in order to probe into the mechanism of action of traditional Chinese medicine and enhance clinical curative effect.Key words：primary hypothyroidism；etiology and pathogenesis；Chinese traditional treatment 5 周仲瑛.中医内科学 M .北京：中国中医药出版社，2007：288-303.6 黄春林.心血管科专病中医临床诊治 M 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先不觉，日积月累，水之精华转为浑浊，于是遂成痰饮”和“痰饮为患，十人居其七八”的理论，钱彦方7认为原发性甲减的病机为痰邪内凝，原发性甲减初期多因为元气亏虚、肾阳不足，命门火衰久及脾阳，导致脾阳虚损，而痰邪的形成和施布又依赖于肾阳和脾阳的气化、温煦，故认为原发性甲减的发生乃脾、肾阳气不足，遂成痰饮所致。胡齐鸣等8认为，气滞、痰凝、血瘀为原发性甲减的初期病理变化。天津中医药大学于光认为，原发性甲减的患者虽然表现出一派阳虚的征象，但其实质乃“无阴则阳无以生”，因此其病机乃因肾精不足。潘文奎根据现代医学原发性甲减的病机是甲状腺激素分泌不足，而“激素”属无之，归属中医“阴”的范畴，故亦认为其病机为阴的不足。高天舒认为，甲减发病之初多由情绪不遂所致即存在“肝气郁结”9，因此肝郁及脾是甲减发病初期的重要病机；甲减中期，因忧思劳累伤脾，脾气虚日久致脾阳虚，因此，脾阳（气）不足，乃此期甲减的病机；甲减发展至后期，多由脏腑机能衰退所致，气血生化不足，阳虚生内寒是其主要病机。王开云10认为，脾肾阳虚日久可致阴损及阳，故阴阳两虚为原发性甲减之基本病机。钱彦方亦认为，甲减阳虚日久，阳虚日久可以导致阳虚及阴，肝肾不足。陈放中认为肝阳虚是甲减重要病机，肝阳虚则相火不足，元阳不能通达全身，十二经脉失于温煦、鼓动，故寒邪内生，全身机能衰退11。2 临床分型临床常见的症候群将原发性甲减分为以下几种证型。2.1 肾阳虚证证见腰膝酸软，神疲乏力，畏寒肢冷，动作迟缓，反应迟钝，毛发稀疏脱落，性欲减退，男子可见阳痿、滑精、早泄，女子可见宫寒不孕、白带清稀量多、月经不调，小便清长或遗尿，大便溏，舌淡苔白，脉沉细无力等。2.2 脾肾阳虚证证见形寒肢冷，腰腹冷痛，神疲乏力，少气懒言，嗜睡健忘，肢体浮肿，表情淡漠，反应迟钝，耳鸣耳聋，五更泄泻或完谷不化，舌淡胖有齿痕，苔白滑，脉沉细无力等。2.3 肝郁脾虚证证见情志抑郁，善太息，胸胁或少腹胀满、疼痛，面色无华或虚浮、眼睑浮肿，肢体倦怠，女性月经量少、痛经，常伴轻度体重增加，大便秘结，舌淡、苔白，脉弦细或缓等。2.4 阳虚水泛证证见腰膝酸软冷痛，畏寒肢冷，周身浮肿，腰以下尤甚，双下肢多为凹陷性水肿，小便短少，咳嗽气喘，神情淡漠，毛发脱落，记忆力锐减，耳鸣耳聋，舌淡胖，苔白滑，脉沉细无力等。2.5 心肾阳虚证证见神疲乏力，畏寒肢冷，胸闷气促，心悸心慌，朦胧昏睡或是失眠，肢体浮肿，腰膝酸软，小便不利，舌质淡，舌体胖大，苔白滑，脉沉细或脉迟缓等。2.6 心脾两虚证证见肢倦神疲，面色萎黄或淡白无华，眩晕耳鸣，食欲不振，便溏腹胀，妇女可见月经量少色淡，淋漓不尽，多梦易醒，健忘心悸，头晕目眩，舌质淡、苔薄，脉细弱等。2.7 痰凝血瘀证证见面色苍白，倦怠乏力，表情淡漠，头晕耳鸣，嗜睡健忘，畏寒肢冷，腹胀纳呆，肢体麻木，女子可出现闭经，舌质紫黯或兼有瘀斑瘀点，脉沉迟，或沉涩等。2.8 阴阳两虚证证见面色苍白，神疲乏力，畏寒蜷卧，腰膝酸冷，反应迟钝，嗜睡，皮肤干燥，小便清长或遗尿，大便秘结，口干舌燥，喜热饮，眩晕耳鸣，视物模糊，舌淡红苔白，脉沉细弱等。3 中医治疗3.1 辨证论治对于临床上主要表现为肾阳虚的甲减患者，通常采用温肾助阳益气之法，用药多为肉桂、菟丝子、肉苁蓉、淫羊藿、鹿角胶、右归丸加减等。根据张景岳的“有气因精而虚者，自当补精以化气故善补阳者，必于阴中求之，则阳得阴助而生化无穷”和医门法律：“虚劳之疾，百脉空虚，非粘腻之物填之不能实也”之旨，在温补肾阳的基础上，往往加入熟地、何首乌、黄精、枸杞子、白芍等填精、滋养肾阴之类的药物。正如 本草经义 谓：苁蓉、菟丝治疗肾阳虚的机制正是“补阴兴阳”之义。本草纲目亦有云：“黄精，乃补诸虚，填精髓”之品，有补益中气，脾肾双补，调和五脏，充盛肌肉的功能。白芍能滋阴，以阴中求阳，又能防止药物过燥。于表现为脾肾阳虚的原发性甲减患者，则主要采用温补脾肾之阳，健脾化湿之治法，多用肉桂、附片、菟丝子、黄芪、人参、茯苓、车前子、泽泻、桂枝、右归丸加减、济生肾气丸合四君子汤加减，或理中汤合金匮肾气丸加减等温补肾阳、健脾升阳、利水化湿之品。于临床主要表现为心肾阳虚的患者，根据“肾阳不能蒸运、心阳鼓动无能”的理论，采用温肾阳以振心阳的方法，用经方真武汤、生脉散加减、济生肾气丸和苓桂术甘汤化裁，参芪桂附汤12，用药如黄芪、人参、熟附子、桂枝、山萸肉、白术、五味子、当归等以温阳化气利水。针对肝郁脾虚的甲减患者常用逍遥散合参苓白术散加减，常用药物有合欢皮、郁金、陈皮、夏枯草、人参、茯苓、泽泻、白术、苍术、熟地、薏苡仁等。对于临床上表现为心脾两虚证的患者，以应治补益心脾为主，多用白术、升麻、黄芪、当归、炙甘草、茯苓，或归脾汤加减等方药。若患者主要为痰瘀互结的临床表现，治疗当以消除痰凝和血瘀为先，用药不离浙贝母、半夏、南星、瓜蒌、桔梗、昆布、海螵蛸、牡蛎、红花、丹皮、郁金、桃仁、丹参、当归、川芎、牛膝、莪术等。对于阳虚水泛的甲减患者，主要采用健脾温肾、补益心阳、化气行水的治疗方法，常用的药物有炙甘草、黄芪、车前、附子、葶苈、济生肾气丸合五皮饮加减13，真武汤合五苓散加减14等。对于甲减后期阴阳两虚的患者，治宜温补肾阳，滋养肾阴，方药多为金匮肾气丸加味。3.2 治疗原发性甲减方药的现代研究现代医学研究表明，甲减的患者主要是因为体内的下丘脑垂体甲状腺轴的改变，在甲减患者的血中检测到各种甲状腺自身抗体，故认为原发性甲减的患者与甲状腺自身免疫密切相关15。有报道16用甘草人参汤加小剂量甲状腺片对甲状腺机能减退症的疗效比较乐观，研究也表明甘草的主要成分甘草甜素，可以有效地抑制甲状腺的自身免疫164 辽宁中医药大学学报 14 卷对机体所造成的损害，人参中的皂苷、苷原等成分是能增强人体非特异性抵抗力的物质，同样可以抑制自身免疫对自身造成伤害16。贾锡莲17采用右归丸治疗甲状功能减退症时发现，右归丸能上调甲减大鼠骨骼肌GluT4mRNA表达水平，促进骨骼肌对葡萄糖的转运，从而改善骨骼肌细胞的能量代谢。原发性甲减的患者主要是因血循环中甲状腺激素缺乏，通过下丘脑垂体甲状腺轴心的反馈机制，使垂体分泌TSH大量增加，而过量的TSH有利于酸性黏多糖沉积于基膜，使机体肾小管基膜增厚，心脏间质水肿，子宫内膜结构功能发生改变，而益气助阳的补肾药能使肾脏、心肌、子宫内膜等的这种退行性变化有所减轻18。余江毅19自拟温肾方（淫羊藿、麻黄、防己、补骨脂）治疗小鼠因自身免疫性甲状腺炎所致的甲减结果表明该方可显著改善甲状腺功能，使甲状腺球蛋白抗体（TGAb、MAb）下降，并可明显降低小鼠细胞膜表面免疫球蛋白滴度，升高T细胞水平，抑制甲状腺滤泡淋巴细胞浸润（P0.01）。亦有动物实验表明20，甲减大鼠肝细胞的线粒体功能下降，氧化产能过程发生障碍，即产生能量的主要场所遭到破坏，益气助阳补肾中药治疗后，下丘脑神经元胞浆较丰富，嗜色性增强，肝细胞内的G6PDH等酶的活性增强，已减少的RNA含量增加，细胞亚微结构接近正常，呼吸链及氧化磷酸化过程得到改善，从而使肝细胞更有效的产生能量。多个实验研究证明，益气助阳补肾药可使甲减患者症状减轻，可以使血中cAMP 上升，T3、T4也有所上升，TSH下降。动物实验中21也观察到助阳药对阳虚动物有明显的保护作用，从而基础代谢升高，阴阳达到平衡；亦可改善残存的甲状腺组织的功能，调节下丘脑神经递质和神经激素，还能促进甲状腺滤泡上皮细胞的代谢和功能，从而改善甲减患者的临床症状。人参、白术、黄芪、茯苓、车前子、泽泻、桂枝为健脾升阳、利水化湿之品，这些药物能提高体内的环磷酸腺苷（cAMP）、超氧化物歧化酶（SOD）水平，从而有效的缓解和改善甲减患者的症状，提高基础代谢率，使T3、T4、TSH水平恢复至正常。方邦江等22研究发现：益气助阳方半硫丸可以下调甲减大鼠脑组织Gia蛋白的表达水平，从而利于神经突起和突触的改建和塑型，进一步促进甲减脑神经元功能的恢复；还可通过上调T3核受体mRNA表达水平，增加T3 核受体数目，改善甲减造成的脑神经损伤。3.3 其他中医辅助治疗根据“外病内治、内病外治”的中医理论，运用传统的艾灸大椎穴方法可以取得良好的效果。有报道23采用此方法辅助治疗40例甲减患者，其治愈率达82.5%，明显高于未辅用艾灸的对照组，从中医理论来解释，大椎为“三阳与督脉之会”，能督统诸阳之气，及统摄气血。艾叶归脾肾两经，本草从新有“艾叶苦、辛，温，纯阳之性，能回垂绝之阳，通十二经，走三阴，理气血，逐寒湿以之灸火，能透诸经而除百病”。因此，用艾条温灸大椎，可以温煦全身，调动阳气，增强机体免疫功能。另外，药膳的辅助疗法效果亦不可小觑24，羊肉、狗肉、鹿肉等温热血肉有情之品，蜂蜜、蛋黄、芹菜、乳制品等富含蛋白质、钙质、铁质和维生素B、C的食物，配合肉苁蓉、高良姜、茴香、肉桂等作食疗对改善甲减的症状有很好的效果。4 讨 论综上，原发性甲减的病机以心、脾、肾阳虚为主25，其中以肾虚为基本，涉及肝，常常有挟痰挟瘀的表现，治疗上以温肾助阳为主26，其次需要根据不同的临床表现结合中医辨证治疗，从根本上去改善患者的体质，调节机体的免疫能力，及时改善症状，还可以使部分患者免于甲状腺素终身替代治疗，因此我们在临床上应该充分利用这一优势27。另外，在临床研究工作中，也应更加深入中医药治疗原发性甲减机理的研究，从而更好地指导临床。参考文献 1 李新华，郝重耀.甲状腺功能减退症的中医治疗概况 J .新中医，2009，41(10 )：117.2 常家义，喻怀斌.中西医结合诊治老年性甲状腺机能减退症 J .现代康复，1999，3(2 )：249.3 Sawin CT，GellerA，Wolf PA，et al.Low serum thyrotrop in con2 centrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons J .N EngI J Med，1994，331(19 )：1249-1252.4 邝安堃，丁霆.中医辨证论治对原发性甲状腺功能减退症的疗效及作用机理的初步探讨 J .中西医结合杂志，1983，3(6 )：343.5 冯鑫，李赛美.辨治内分泌疾病经 J .辽宁中医杂志，2003，30(9 )：699.6 卢秀鸾.曲竹秋教授辨证论治甲状腺功能减退症 J .天津中医学院学报，2000，19(2 )：5.7 钱彦方.甲状腺病中医论治体会 J 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