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1、头部 （3-4分） 头部分区： 颅（考察颅顶和颅底，颅内不考） 和 面 其中，颅顶 包括额顶枕区和颞区 额顶枕区 层次 皮肤 浅筋膜 帽状腱膜(epicranial aponeurosis)及颅顶肌（枕肌，额肌）—— 头皮 腱膜下疏松结缔组织—— 连接头皮和颅骨外膜 (1)范围较大，炎症及出血已广泛蔓延 (2)通过导静脉emissary v与颅骨板障v和颅内硬脑膜窦相通,可向颅内扩散 颅骨外膜 与颅缝紧密愈合，故骨膜下血肿常局限 说明： 1.帽状腱膜若撕裂，尤其是横向裂口因额枕肌牵拉而裂开。故缝合头皮应当注意 对帽状腱膜做切口时，亦可利用
2、其横向裂口较大来处理 1. 浅筋膜内有血管 因为浅筋膜内被脂肪分成笑个，所以感染时不易扩散，出血断端不能自行回缩闭合，出血较多，须压迫止血 前组 滑车上art,v,n supratrochelear art,v,n（眼动脉，眼神经的分支） 眶上art,v,n supraorbital art,v,n 后组 枕动脉伴枕大神经 occipital art ,greater occipital n 外侧组 耳后血管 枕小神经 posterior auricular a,v & lesser occipital n 意义 1.颅顶血管神经常常以颅顶点位中心，所以麻
3、醉时须多点麻醉，止血时以出血点为中心，环形压迫。 2.做切口时，应多取与血管平行的走向切开 3.皮瓣 常保留颅顶区，以周围为蒂，以保持皮瓣的血供 颞区 层级 皮肤，浅筋膜，颞筋膜(temporal fascia)，颞肌(temporalis) 颅骨外膜 说明： 1. 浅筋膜内血供神经 耳前组 颞浅动静，耳颞神经伴行出腮腺 superficial temporal art,v & auriculotemporal n 耳后组 耳后动静脉&枕小神经 意义 1. 耳轮脚 （crus of helix）前方可进行局部阻滞麻醉 ----颞浅神经 2. 颞筋膜和颞肌致密
4、当颅内骨折时，处理骨后，可直接缝合颞筋膜和颞肌，足够保护脑组织 3. 翼点pterion 4骨汇合 额，顶，颞，蝶 frontal, parietal, temporal，sphenoid bone 颧弓zygomatic arch以上两横指处 此处为颅骨薄弱部分，内面脑膜中动脉沟sulcus for middle meningeal art，通过脑膜中动脉前支middle meningeal art 骨折可造成硬膜外血肿甚至蛛网膜下隙血肿 面部 重点腮腺咬肌区 面部浅层血管神经 面部浅层 皮肤与浅筋膜 内有神经血管，腮腺管穿行 血管
5、 （颈外动脉---）面动脉facial art---内眦动脉 angular art 下颌骨下缘和咬肌前缘相交处可触及搏动，此处亦可压迫止 内眦静脉---面静脉---下颌角下方 与下颌后静脉前支 anterior branch of retromandibular v汇合---颈内静脉 面静脉及翼丛及颅内海绵窦交通 见课本 P28 危险三角 两侧口角至鼻根的部位 翼丛 pterygoid plexus 颞下窝内,翼内/外肌与颞肌之间。 收纳上颌art伴行静脉---上颌v---回流至下颌后v 神经 运动神经 面神经 支配面肌和颈阔肌（面神经颈支） 因腮腺分为三段 茎乳
6、孔stylomastoid foramen出颅至入腮腺前---腮腺内 以两干成丛再分5组—腮腺浅部上缘出 颞/颧/颊/下颌缘/颈支 temporal/zygomatic/buccal/marginal mandibular branch 感觉神经 三叉神经 trigeminal n 出孔的神经 眶上/眶下/颏神经 supraorbial / infraorbital /mental n 出孔时约在一条直线 眶上切迹/ 眶下孔/颏孔 supraorbital notch / infraorbital foramen/ mental foramen 三叉神
7、经 分 眼/ 上颌/ 下颌 神经 ophthalmic / maxillary / mandibular n 分部 面前部 分别以眼裂，口裂为界 结合课本图 P11 1-5 面侧部 （自前向后 ） 眼神经-额区，上颌--面侧部前面 下颌---面侧部后面 腮腺咬肌区 腮腺 parotid gland 位置 上缘 紧邻颧弓 外耳道 颞下颌关节--- --- 若有炎症，相毗邻的结构可以互相影响 深部 凸向咽，至咽外侧间隙 咽旁间隙 分界 下颌骨后缘 或者面神经丛 ------ 可以下颌支后缘为定位腮腺的标志 表面 腮腺鞘 为颈
8、筋膜浅层 及封套筋膜形成，浅层致密深层薄弱-----炎症易向深部穿入 鞘紧密结合腮腺并分间隔入腺实质----脓肿常局限在一处，可引起剧痛，常切开引流 深面 腮腺床parotid bed 包括茎styloid process及其诸肌及韧带,颈内动静脉,舌咽/迷走/副/舌下神经---颈动脉鞘包裹 穿经结构 纵行 颈外art，颞浅art,v 下颌后v ，耳颞n 横行 上颌art,v，面横art,v, 面神经分支，耳颞n 注： 面神经在腮腺内两干成从又分5支， 下颌后静脉在腮腺内由颞浅和上颌汇合又分两支(前支+面v—颈内v，后支+耳后v---颈外v)
9、手术时应注意保护面神经 ---- 损伤则相应区域面肌可能瘫痪 姜老师未提到上颌动脉分支，以及下颌神经四个感觉支，可能不考，但现列如下： (颈外art---) 上颌art maxillary art ---入翼腭窝 下牙槽art 脑膜中art + 颊art + 上牙槽后art 眶下art 卵圆孔出颅---运动支--咀嚼肌 感觉支 颊n 耳颞n（环绕脑膜中art） 舌n(接鼓索chorda tympani) 下牙槽n—颏n 颈部 >10分 问答+选择 浅层 皮肤，浅筋膜 颈阔肌 血管神经（在颈阔肌platysma深面） 浅静脉 颈前静脉 anterior
10、jugular v 在胸骨上间隙suprasternal space合为颈静脉弓jugular venous arch 在胸锁乳突肌表面伴行耳大n greater auricular n 颈外静脉 external jugular v = 下颌后v后支 + 耳后v 浅神经 颈丛皮支 枕小n lesser occipital n 勾绕 副神经 耳大n greater auricular n 伴颈外v 颈横n ， 锁骨上n 这4条自胸锁乳突肌 后缘中点浅出-----称此点为 神经点 即为
11、皮支阻滞麻醉的穿刺点 面神经颈支 cervical branch of facial n 支配颈阔肌 深筋膜 即颈筋膜cervical fascia 或称 颈深筋膜 （姜老师未特别强调，这里附下） 颈筋膜浅层 superficial layer 即封套筋膜 包绕斜方肌和胸锁乳突肌，形成肌鞘；以两层包绕下颌下腺和腮腺，形成腺鞘；在胸骨柄上缘分两层附于前后缘，形成胸骨上间隙（内有颈前v，颈静脉弓,淋巴，脂肪组织） 颈筋膜中层 Middle layer 即 气管前层 pretracheal layer 又称内脏筋膜 舌骨下肌群深层，包绕咽，食管颈部，喉，气管颈部，甲状腺，甲
12、状旁腺。 形成颈动脉鞘 carotid sheath 内有：颈总动脉，颈内动/静脉，迷走n 前下部： 气管前筋膜pretracheal fascia 形成甲状腺假被膜 后上部： 颊咽筋膜buccopharyngeal fascia 颈筋膜深层 deep layer 即椎前层prevertebral layer 或椎前筋膜 椎前肌和斜角肌前面，形成腋鞘axillary sheath又名颈腋管 包绕腋血管，臂丛 胸骨上间隙 suprasternal space 见颈筋膜浅层 锁骨上间隙 supraclavicular space 颈筋膜浅层形成 气管前间隙 pr
13、etracheal space 器官浅筋膜和气管颈部间，气管切开必经此间隙 内容 甲状腺 下静脉/奇静脉丛/最下动脉/头臂干/左头臂静脉，小儿还有胸腺上部 咽喉间隙 retropharyngeal space 椎前筋膜与颊咽筋膜间，外侧有颈动脉鞘 在咽壁侧处，称为咽旁间隙 （姜老师讲到腮腺毗邻的时候，提到了这里） 椎前间隙 prevertebral space 脊柱颈部与椎前筋膜间 下颌下间隙 submandibular space 内有下颌下腺 分区 固有颈部 + 项区 固有颈部又分为若干三角，每个三角的顶都为封套筋膜 下颌下三角 subma
14、ndibular triangle 境界 边 下颌骨下缘，二腹肌前后腹 anterior &posterior belly of digastric 底 下颌舌骨肌 mylohyoid 舌骨舌肌hyoglossus 咽中缩肌 middle constrictor of phargnx 层次 皮肤，浅筋膜，颈阔肌，颈筋膜浅层 内容 下颌下腺 血管 神经 淋巴结 下颌下腺 submandibular gland 腺鞘由封套筋膜形成,分浅深层.浅层在下颌舌骨肌浅面 下颌下腺管 duct of ~ 血管 面art 自舌骨大角起自颈外art 在下颌下腺深面前行
15、 （一直都在二腹肌深面） 面v 伴面动脉如三角，但是在下颌下腺浅面下行 舌art lingual art 神经 舌下n hypoglossal n 二腹肌深面 ，下颌下腺内下方，下颌舌骨肌和舌骨舌肌间 有一段有舌art伴行 舌n lingual n 在舌骨舌肌深面 颈动脉三角 carotid triangle 境界 边 胸锁乳突肌上份，肩胛舌骨肌上腹 superior belly of omohyoid，二腹肌后腹 底 椎前筋膜 内侧 咽侧壁及其筋膜 （颊咽筋膜） 层次 皮肤 浅筋膜 颈阔肌 封套筋膜 内容 颈总
16、art及其分支 颈内v及其属支 舌下n及其降支 迷走n及其分支 膈n 颈深淋巴 颈总动脉 common carotid art 颈内v内侧 在甲状软骨thyroid cartilage分 颈外art 颈内art 分支处有两个感受器： 颈动脉窦 carotid sinus 压力感受器 舌咽神经分支分部 颈动脉小球 carotid glomus 化学感受器 感受CO2 分支： 颈外art external carotid art 起始处 :甲状软骨上缘 分支： 甲状软骨上缘~舌骨大角 甲状腺上/舌/面art superior thyroid/lingual/faci
17、al art 二腹肌后缘向后上 枕art occipital 起始处向内侧 咽升art accending phanygeal art 颈内art internal carotid art 在颈部无分支 经二腹肌后腹深面---下颌后窝---颈动脉管 入颅中窝 颈内v internal jugular v 大部为胸锁乳突肌掩盖 属支： 面/舌/甲状腺上/甲状腺中 v middle /inferior thyroid v 舌下n hypoglossal n 二腹肌后腹深面,弓形越过颈内外art前面 ---二腹肌
18、后腹前端深面 下颌下三角 弓形发出 降支 即颈袢上跟 superior root of ansa cervicalis 迷走n vagus n 位于颈内art 颈总art 颈内v 之间后方 具体分支见甲状腺部分 副神经 accessory n 越过颈内v 浅面或深面 至后外 支配 胸锁乳突肌 (还支配 肩胛提肌) 小结： 在颈动脉三角内，舌咽n 主干不入 只有分支到颈动脉窦---颈动脉窦支 副n 上部飘过 舌下n 路过 迷走n 可见甲状腺部分
19、肌三角 muscular triangle 又称 肩胛舌骨肌气管三角 边 颈前正中线，胸锁乳突肌前缘，肩胛舌骨肌上腹之间 底 椎前筋膜 层次 皮肤，浅筋膜 ，颈阔肌，颈前静脉，封套筋膜，胸骨上间隙（及其内容）， 气管前筋膜 气管前间隙（及其内容） 内容 舌骨下肌群，甲状腺，甲状旁腺，气管颈部，食管颈部 舌骨下肌群 （姜老师未特别强调肌肉名称 英文附下） infrahyoid muscles 胸骨舌骨肌sternohyoid 肩胛舌骨肌omohyoid 胸骨甲sternothyroid 甲状舌骨肌 thyrohyoid 除甲状舌骨肌---舌下神经，其余均为颈袢ans
20、a cervicalis 支配 甲状腺 thyroid gland 形态 H形 左右侧叶+峡部isthmus 位置 侧叶 喉下部和气管上部 前外侧 甲状软骨中点~6th气管软骨 峡部 2 nd~4th 气管软骨前方 毗邻 前面 皮肤,浅筋膜,颈筋膜浅层,舌骨下肌群,气管浅筋膜 注意 :峡部前面正中宽0.5-1.0cm无肌肉覆盖 侧叶 后内侧 喉和气管，咽与食管，喉返神经recurrent laryngeal n 后外侧 颈动脉鞘及鞘内 颈总art,颈内v，迷走n及椎前筋膜深面的 颈交感干 意义 甲状腺肿大
21、 向后 压迫气管，食管----呼吸和吞咽困难 压迫喉返神经 ----声音嘶哑 向后外 压迫颈交感干sympathetic trunk---Horner症 患侧瞳孔缩小，眼裂狭palpebral fissure，上睑下垂drooping of upper eyelid/palpebral ，眼球内陷enophthalmus 被膜 气管前筋膜---腺鞘：甲状腺假被膜 ----增厚形成甲状腺悬韧带 suspensory lig 自身的外膜---真被膜 ：纤维囊
22、注意：囊鞘与纤维囊之间为囊鞘间隙，内有 疏松结缔组织，血管，神经，甲状旁腺 甲状腺悬韧带后面或内 有 喉返神经 手术应注意保护n 血管与神经 颈外art-甲状腺上art superior thyroid art伴行喉上n外支 external branch of superior laryngeal n ----侧叶上极 art分为 前腺支 于侧叶前面,分支与对侧支吻合 后腺支 侧叶后缘下行，与甲状腺下动脉升支吻合 再分 胸锁乳突肌支， 喉上art+喉上n内支 ，环甲肌支 迷走n---喉上n superior laryngeal n-
23、在舌骨大角分 内支+喉上art 入喉，支配声门裂以上的喉粘膜 外支 安甲状腺上art至前下 支配环甲肌,咽下缩肌 所以结扎甲状腺上动脉，紧贴甲状腺上极，免伤-喉上神经外支，否则环甲肌麻痹声音低钝 锁骨下art—甲状颈干thyrocervical trunk---甲状腺下art inferior thyroid art---至侧叶分为上下支，分布：甲状腺，甲状旁腺，气管，食管 迷走n---喉返n---左: 勾绕主动脉弓 较垂直上行 ---环甲关节后方入喉 称为：喉下神经 右：勾绕右锁骨下art, 较倾斜
24、 inferior laryngeal art ---运动支 除环甲肌外的所有喉肌 ----感觉支 声门裂以下喉粘膜 所以结扎甲状腺下动脉，远离甲状腺夏季，免伤-喉返神经，否则 单侧n损伤则声带麻痹，声音嘶哑；双侧损伤，双侧声带麻痹,呼吸困难 甲状腺最下art arteria thyroidea ima 起始处不一定 低位气管切开或甲状腺手术应注意 甲状腺静脉： 中下都不伴行art 而是单独走行 上静脉 伴同名静脉，入颈内静脉 中静脉 横颈总动脉前方，入颈内静脉 下静脉 汇入头臂静脉 两侧峡部属支---甲状腺奇静脉丛unpaired
25、 thyroid venous plexus 其他： 甲状腺悬韧带后或内有 喉返神经, 应避免损伤,否则相应 感觉 运动功能受损（见甲状腺血管神经） 甲状腺血管的结扎 上art 和下art （见上） 低位气管切开术 一般5-6气管软骨，层次 皮肤，浅筋膜，颈阔肌，颈前v，封套筋膜，胸骨上间隙（及其内容 颈静脉弓）舌骨下肌群 ，气管前筋膜，气管前间隙（甲状腺下静脉+奇静脉丛+最下动脉，头臂干，头臂静脉，小儿还有胸腺） 颈根部 root of neck 椎动脉三角 triangle of vertebral art 边 外侧 前斜角肌 scalenus anterior ，内侧 颈长肌 ，下界 锁骨下art第一段 内容 椎动/静脉， 甲状腺下动脉，交感干，颈胸神经节cervicothoracic ganglion 枕三角 occipital triangle 边 胸锁乳突肌后缘，斜方肌前缘，肩胛舌骨肌下腹上缘 内容 副神经 （颈静脉孔 jugular foramen出颅） 三角内有枕小神经勾绕 支配斜方肌和胸锁乳突肌
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