坐骨神经痛的诊断与鉴别诊断.doc

坐骨神经痛的诊断与鉴别诊断 -燕好军一 、概述坐骨神经痛系指由坐骨神经原发性或继发性损害所引起的疼痛综合征， 以腰、臀部直至下肢， 沿坐骨神经走行及分布区放射性疼痛为临床特征。其发病原因颇为复杂， 而不同病因所致坐骨神经痛的临床表现又非常相似。二 、病因坐骨神经由腰4骶3神经根组成。按病损部位分根性、干性和丛性坐骨神经痛三种，根性坐骨神经痛病变位多见于椎管内，病因以腰椎间盘突出最多见，其次为椎管内肿瘤、腰椎结核、腰骶神经根炎等。干性坐骨神经痛的病变主要是在椎管外坐骨神经行程上，病因有骶骼关节炎、盆腔内肿瘤、妊娠子宫压迫、臀部外伤、梨状肌综合征、臀肌注射不当以及糖尿病等。丛性坐骨神经痛相对少见，病因有来自邻近盆腔或腹腔脏器、神经的肿瘤以及创伤、骨折、感染、缺血性损害等导致的腰骶丛疾患。三 、临床表现本病男性青壮年多见，单侧为多。疼痛程度及时间常与病因及起病缓急有关。(一) 根性坐骨神经痛：起病随病因不同而异。最常见的腰椎间盘突出，常在用力、弯腰或剧烈活动等诱因下，起病。疼痛常自腰部向一侧臀部、大腿后，腘窝、小腿外侧及足部放射，呈烧灼样或刀割样疼痛，咳嗽及用力时疼痛可加剧，夜间更甚。病员为避免神经牵拉、受压，常取特殊的减痛姿势，如睡时卧向健侧，髋、膝关屈曲，站立时着力于健侧，日久造成脊柱侧弯，多弯向健侧，坐位时臀部向健侧倾斜，以减轻神经根的受压。牵拉坐骨神经皆可诱发疼痛，或疼痛加剧，如Kernig征阳性、直腿抬高试验阳性。坐骨神经通路可有压痛。患肢小腿外侧和足背常有麻木及感觉减退。臀肌张力松弛，伸拇及屈拇肌力减弱。跟腱反射减弱或消失。(二) 干性坐骨神经痛： 起病缓急也随病因不同而异。如受寒或外伤诱发者多急性起病。疼痛常从臀部向股后、小腿后外侧及足外侧放射。行走、活动及牵引坐骨神经时疼痛加重。压痛点在臀点以下，直腿抬高试验阳性而Kernig征多阴性，脊椎侧弯多弯向患侧以减轻对坐骨神经干的牵拉。(三) 丛性坐骨神经痛：由于坐骨神经为骶丛的主要终支， 单纯骶丛损害时坐骨神经痛表现将相对突出。腰丛与骶丛在解剖位置上非常接近， 因此容易同时受累，同时多合并有股神经、闭孔神经或阴部神经等多神经损害。四、 疼痛的性质（一）放射痛、扩散痛与牵涉痛放射痛是一种典型的神经痛，痛沿神经干放射到远离刺激部位的该神经相应支配区，如肋间神经痛及常见的坐骨神经痛。疼痛性质多为发作性，有时为持续性，痛表现为刺痛、切割痛、撕裂痛、电击痛。扩散痛也有人划为牵涉痛或放射痛，痛的定位往往不明确，其扩散部位常与神经原发后支相应的前支有关，但也有的不一致。其原因可能为供腰臀部的原发后置于组成骨神经或坐骨神经的前支有共同的神经根，后支兴奋时前支亦受影响，至患者感到前支亦痛。如臀部疼痛时，可扩散到大腿后侧，有时误认为坐骨神经痛。但为何有的扩散有的则不，如腰背部痛向下扩散多，而少有下肢痛向上扩散者，原因尚不清楚。牵涉痛：因内脏疾患引起身体体表部位的疼痛或痛觉过敏，称为牵涉痛。发生牵涉痛的原因尚不十分清楚。一般认为是体表某部位与患病部位的传人神经纤维在脊髓的同一节段，内脏和皮肤的第一级传入神经元在同一脊髓背角传给第二级神经元上达丘脑和皮质，而皮质习惯于皮肤刺激，因而将内脏刺激误认为皮肤刺激（图13-1-1）。有人认为是内脏的过度刺激在脊髓后角处同样兴奋了与体表有关的后角细胞群。有人认为是进入脊髓的内脏传入神经C类纤维可使 图13-1-1 牵涉痛产生原理示意图二级神经元的突触开放， 1 传导体表感觉的后角细胞及通路致到达该处的体表神经A纤维 2 传导体表和内脏感觉共同的后角细胞容易通过，使同节段刺激阈降 3 传导内脏感觉的后角细胞低形成过敏区。五、 诊断根据疼痛的部位及放射的方向，加剧疼痛的因素，减痛姿势，牵引痛及压痛点等诊断不难，但确定病因十分重要。 (一) 病史 应查明其职业性质、发病时间及病程。其中尤应详细询问坐骨神经痛的发生情况: 疼痛是否为急性发作、慢性发作或在长期慢性疼痛基础上急性发作， 是否为间歇性或持续性疼痛， 有无外伤、体力劳动、寒冷刺激等诱因以及全身或局部感染病史。在腰椎间盘突出症患者中有一半以上有不同程度的腰部慢性损伤史， 而在感染后发生的坐骨神经痛常应考虑为神经根炎性损害。而椎管内肿瘤患者则多起病隐匿，病程较长。若病情进展较快，疼痛夜间加剧且休息后不缓解， 应考虑转移性肿瘤的可能。此外， 尚需要向患者了解疼痛的部位、性质、影响因素及伴随症状。 (二) 理学检查应参考采集病史时所得线索按照立位、坐位、仰卧位、俯卧位的顺序进行， 检查重点为脊柱及神经系统。 1、压痛点 有助于判别病变的部位及性质。腰椎间盘突出症的压痛点多位于椎间盘突出的椎板间隙即棘突旁， 此压痛沿坐骨神经走行区向同侧臀部及下肢放射， 沿坐骨神经走行方向也常能发现明确的压痛点。压痛点检查对于累及一侧神经根的腰椎间盘突出具有一定诊断意义。但L45椎间盘突出与L5S1突出患者的阳性率无显著差别(P0.05)。这一结果提示压痛点检查对于腰椎间盘突出累及一侧神经根的病例具有一定诊断学意义， 但尚无法鉴别L5 与S1 神经根受累。2、脊柱曲度变化 注意有无脊柱畸形， 神经根性疼痛患者发生脊柱侧凸多属功能性，卧位时可减轻或消失。脊柱后凸常见于椎体压缩性骨折，而前凸加大并有棘突排列紊乱者多提示脊椎滑脱。 3、活动范围 检查重点应注意有无活动受限及活动时是否伴有疼痛。腰椎前屈受限多见于腰椎间盘突出症， 后伸受限多见于腰椎退变性滑脱或小关节病变， 如各方向均受限则多见于肿瘤及炎性病变。4、神经牵拉试验 包括坐骨神经牵拉试验(如直腿抬高试验、屈颈试验)、股神经牵拉试验等， 诊断学价值较高。但也应注意某些因素对这些检查结果的影响: 如直腿抬高试验在年轻患者应注意与腘绳肌紧张相鉴别， 而在老年腰椎间盘突出症患者严重程度则明显减轻。5、肌力 应着重检查足趾与踝关节的背伸和跖屈肌力， 以及伸膝、屈膝、伸髋、屈髋等肌力。当L4神经根损害时多可发现有伸膝无力， L5神经根损害时常出现患侧拇趾背伸无力，而S1神经根损害则可表现为提踵无力。还应注意有无肌萎缩及肌张力改变。 6、感觉 感觉检查在定性诊断和定位诊断方面都可提供有力的依据， 根据感觉障碍区分布的范围及形状，可对坐骨神经痛作进一步分型。L4 神经根损害皮肤感觉障碍区以膝及小腿内侧最为常见， L5 神经根损害感觉障碍区以足背第1、2 趾之间最为常见， S1神经根损害感觉障碍区以足底最外侧最为常见。7、反射 包括提睾反射、膝腱反射和跟腱反射等。提睾反射改变提示生殖股神经或L1、L2神经根损害， 膝腱反射提示股神经或L3、L4神经根损害， 跟腱反射改变则提示坐骨神经胫支或S1、S2神经根损害。若膝腱反射和跟腱反射同时改变， 可能表示腰骶神经丛病变。(三) 影像学检查 应在详细了解病史及全面、细致物理检查的基础上进行， 临床医师须熟知各种检查手段的适应证及局限性， 防止滥用影像学检查。 (四) 实验室检查 对于诊断有一定帮助， 可酌情选用。六 、鉴别诊断 坐骨神经痛可由下肢任一神经或腰骶丛或腰骶神经根的疾患引起，此外脊柱病变、骶髂关节或髋关节、外周血管病变以及非器质性疾病等亦均可引起类似坐骨神经痛的症状。其中临床上对坐骨神经痛病因进行分析时常需对根性、丛性和干性坐骨神经痛进行鉴别， 而这3种坐骨神经痛又以根性坐骨神经痛占绝大多数(表 13-1-1)。表 13-1-1坐骨神经痛的鉴别解剖类型根性丛性干性疼痛部位腰骶部骶部臀部以下疼痛放射区沿坐骨神经沿坐骨神经并可至股前、会阴部沿坐骨神经棘突旁压痛明显无无坐骨神经干压痛轻明显明显股神经牵拉痛无常有无直腿抬高试验阳性轻阳性阳性屈颈试验阳性阴性阴性感觉障碍根型丛型干型膝腱反射改变可有常有无跟腱反射改变可有常有常有(一) 根性坐骨神经痛腰椎间盘突出症 在根疾患中最为常见，此外，尚有：1 肿瘤 大多数为转移性肿瘤， 可累及椎体。大部分来自乳腺、前列腺、甲状腺或血液系统肿瘤，来源不明的转移性肿瘤中有10%是以脊柱转移为首发症状的。症状为疼痛、夜间加剧， 休息后不缓解。可有根性痛及运动、感觉障碍。骶骨及骶前肿瘤常表现为腰背痛或放射性下肢痛。肛周感觉检查及肛指检查有助于肿瘤诊断，高分辨CT可显示骨质破坏及其范围与程度，MRI可显示肿瘤对神经压迫情况。2 感染 椎间盘炎、骨髓炎及硬膜外脓肿通常表现为背痛， 放射至下肢。体检局部压痛、肌紧张， 腰椎前凸消失及活动受限， 并出现全身症状。直腿抬高试验可为阳性， 血沉、C反应蛋白、核素扫描及MRI检查均有助于诊断。3 腰椎管狭窄 可为先天性、获得性或混合性。常见症状为腰背部疼痛、间歇性跛行(神经性跛行)及腿痛， 腰椎前屈时可缓解， 后伸时加重。体检常无阳性发现。4 椎弓峡部裂和腰椎滑脱 常累及神经根，X线平片检查即可确诊。5 硬膜内疾患 包括硬膜内肿瘤和感染。前者在腰骶部不常见，可累及单或多神经根，包括神经鞘瘤、神经纤维瘤、室管膜瘤、囊肿、畸胎瘤、脂肪瘤、脊膜瘤及转移瘤等。6 其他，小关节增生可压迫神经根， 诊断主要依据CT或MRI；硬膜外囊肿， MRI可显示囊肿位置及大小；硬膜外脂肪沉积，见于大量应用激素者， 脊髓造影、CT或MRI有助于诊断。 (二) 丛性坐骨神经痛1 肿瘤 肿瘤可来自邻近的神经、盆腔或腹腔脏器。可表现为盆腔内肿瘤。脏器肿瘤如子宫肌瘤、肾下极恶性肿瘤、腹膜后淋巴瘤等都可引起腰骶神经丛受压。腹主动脉和盆腔动脉(髂总和髂内动脉)瘤可压迫神经丛。腹部、直肠及阴道检查具有重要诊断价值。 2 创伤 多见于复杂骨盆骨折， 常伴有严重泌尿生殖系统、血管或直肠损伤。腹膜后或髂腰肌血肿可压迫腰丛或腰骶丛表现为丛痛或根痛。腰骶丛损伤也可直接为枪伤或刀伤所致， 一般预后较差， 肌电图对诊断有帮助。 3 感染 髂窝和髂腰肌脓肿多表现为腰痛， 放射至腹股沟或大腿， 也可由脊柱椎体骨髓炎引起。股神经牵拉试验常为阳性， 血沉增快， 血细菌培养及核素扫描提示感染。MRI可显示感染与邻近结构关系以及是否有神经压迫。 4 缺血性损害 慢性小血管阻塞性疾患可引起腰骶丛功能障碍。可表 现为突然或隐匿性腿痛发作及感觉异常， 继之以股神经、闭孔神经或坐骨神经支配区肌肉无力及萎缩。疼痛一般为持续性烧灼痛。直腿抬高试验阴性、股神经牵拉试验阴性、无腰背痛以及肌电图检查可与椎管内病变鉴别。5 放射治疗损害 腹部及盆腔肿瘤的放疗可造成腰骶神经丛损害而引起腰腿痛， 需要与肿瘤侵犯神经丛引起的疼痛相鉴别但有时非常困难。(三) 干性坐骨神经痛 创伤、卡压、缺血、肿瘤浸润或压迫、感染、炎症等均可累及神经引起疼痛， 麻痹、肌肉萎缩、感觉异常或反射改变、疼痛特征及物理检查有助于诊断， 并可结合神经电生理或影像学检查进行诊治。周围神经远端卡压可表现为无疼痛、进行性肌肉无力甚至以根性疼痛假象出现。但肌电图可确诊， 根据病因分为股神经、隐神经、腓总神经或胫神经卡压。其中44%的患者表现为阳性神经根牵拉征及脊柱活动范围异常， 98%可发现局部压痛点， 而Tinel征的阳性率则达到80%。肌电图检查对于诊断有重要价值。 1股神经卡压 常见原因为髂腰肌损伤或血肿， 疼痛多位于腹股沟区、股前以及小腿内侧呈放射性， 也可包括下腹部、阴囊及股内侧。如有髂窝部疼痛及压痛诊断并不困难。还可有屈髋或伸膝无力致行走及上坡困难、股神经牵拉征阳性及Tinel征阳性等表现。2 坐骨神经卡压 可发生于坐骨神经行程中任一部位， 表现为屈膝或小腿、足肌无力， 临床表现为多神经根受累， 而椎间盘突出时多为单一神经根受累。多神经根受累常表现为不同神经支配的肌肉肌电图异常。3 周围神经损伤 损伤的原因包括切割、挫灭、牵拉、压迫、高温、电击和注射等。臀部注射可引起坐骨神经损伤， 腹部、盆腔及髋部手术可造成股神经损伤。 4 缺血性神经病 引起神经痛的血管疾患包括两类: (1)栓塞引起的急、慢性大动脉病变， 动脉壁损伤， 动脉内注射毒性药物， 主动脉及其分支硬化。(2)糖尿病、动脉炎、淀粉样变性或血液粘度异常所引起的小动脉病变。这些动脉病变可影响伴随走行的神经， 包括周围神经、腰骶神经丛及神经根。血管性疼痛在下肢常被描述为烧灼痛， 称为缺血性神经炎。疼痛及神经损害发作突然， 下肢无脉、小腿和足温度及皮肤改变均提示小血管病变。诊断多须依据有关的血管检查。(表13-1-2)表 13-1-2 神经性跛行与血管性跛行的鉴别 类型 神经性跛行 血管性跛行 足背动脉搏动 存在 无或减弱 血管营养障碍 无或较轻 明显拇趾痛 无 明显缓解因素 坐或弯腰 休息诱发因素 下坡 上坡踩自行车试验 无变化 诱发疼痛5 肿瘤 肿瘤可分为神经外或神经内肿瘤， 又可分为良性或恶性。周围神经肿瘤的临床表现因部位而异， 可表现为坐骨神经痛、跗管综合征、进行性下肢麻木或无力、足下垂或痛性包块， 不典型根性疼痛尤其是常规治疗无效时应引起警惕。 6 其它 营养缺乏(如脚气病、恶病质)、中毒或代谢紊乱等也可引起疼痛、感觉异常及远端肌肉无力， 可表现为急性或慢性， 感觉迟钝或异常通常呈袜套分布， 病因治疗有效。细菌或寄生虫感染、HIV感染均可引起痛性神经病。目前，对HIV感染应予高度关注。 （燕好军）