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腰痛病（腰椎间盘突出症）
一、概述、腰痛是指腰部感受外邪，或因外伤、或由肾虚引起的气血运行失调，腰府失养所致的以腰腿痛为主要症状的一类病症。相当于现代医学“腰椎间盘突出症”范畴。
中医病名：腰痛病（TCD编码为：BGS000） )
西医病名：腰椎间盘突出症（ ICD10编码为：M51.202 ）
中医观点：腰痛，是指腰部气血运行失调，脉络绌急，腰府失养所致的腰部一侧或两侧疼痛，甚则痛连脊骨。《素问-病能论》：“少阴脉贯肾络肺，今得肺脉，肾为之病，故肾为腰痛之病也。”《素问-脉要精微论》：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”《诸病源候论-腰背病诸侯》：“肾经虚，风冷乘之”，“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。”
西医观点：腰椎间盘突出症发作有内因、外因两个因素造：内因①、间盘先天发育异常。②、间盘退变髓核含水量减少，弹性和抗负荷力减退。外因：①、一次较重的外伤。②、反复多次轻度外伤，积累性损伤。③、寒冷刺激。
二、诊断：
中医诊断：参照《中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001.1-94）
腰痛病临床常见证型：
• 血瘀证：腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，轻者俯仰不便，重者不能转侧。舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。
2、寒湿证：腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天则加重。舌质淡、苔白腻，脉沉而迟缓。
3、湿热证：腰部疼痛，重着而热，暑湿阴雨天气症状加重，活动后或可减轻，身体困重，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数
4、肝肾亏虚：腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热。舌红少苔，脉弦细数。
（二）西医诊断：参照《中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001.1-94
①临床症状：有腰痛或有一侧以上的坐骨神经痛，可在咳嗽、喷嚏、大便等腹压增加时加重；
②临床体征：有腰椎旁压痛或沿坐骨神经走行部位压痛，直腿抬高试验及加强试验阳性；
③CT或MRI检查：显示腰椎间盘突出或膨出；
④除外腰椎肿瘤、结核及腰椎椎体滑脱；
• 鉴别诊断
（一）中医鉴别诊断
（1）背痛、尻痛、胯痛：腰痛是指腰背及两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛，尻痛是尻骶部位的疼痛，胯痛是指尻尾以下及两测胯部的疼痛，疼痛的部位不同。
（2）肾痹：腰痛是以腰部疼痛为主；肾痹是指腰背强直弯曲，不能屈伸，行动困难而言，多由骨痹日久发展而成。
• 西医鉴别诊断
（1）臀上皮神经卡压综合征：臀上皮神经来源于 L1 － 3 脊神经后支的外侧支，下行越过髂嵴进人臀部时，经过腰背筋膜在髂嵴上缘附着处形成的骨纤维管，穿出到皮下，分布于臀部及股后外侧皮肤。臀上皮神经在经过深筋膜孔处受到刺激或卡压可产生一系列症状。临床表现为腰痛及臀部疼痛，可扩散到大腿及胭窝，但极少涉及小腿；在髂后上棘外上方髂嵴缘下有明显压痛点，有时可扪及条索节结或小脂肪瘤；可伴有臀肌痉挛。局部封闭可立即消除疼痛。腰部无体征，直腿抬高及加强试验阴性，可除外腰椎间盘突出症。
（2）第三腰椎横突综合征：第三腰椎横突综合征被误诊为腰椎间盘突出症的并不少见。第三腰椎位于腰椎中部，其横突最长，向后伸曲度大，多条腰背腹部的肌肉与筋膜附着其上，形成腰椎活动枢纽及应力中心。因此，容易受到肌肉筋膜的牵拉损伤。第三腰椎横突尖端后方紧贴着第二腰神经根的后支，当腰前屈及向对侧弯时，便易受到牵拉与磨损而致其支配区产生疼痛、麻木等症状；并可牵涉到前支引发放射性疼痛，波及髋部及大腿前侧，少数放射至会阴部。第三腰椎横突前方有腰丛神经的股外侧皮神经干通过，分布到大腿外测及膝部，该处病变也可产生股外侧皮神经痛的症状。第三腰椎横突综合征起病可缓可急，可有外伤史。临床表现除上述症状外，检查可发现第三腰椎横突尖端压痛明显，局部肌肉痉挛或肌紧张。在瘦长型患者多可扪及第三腰椎横突过长。局部封闭时，当针尖达到病变区，可诱发原有症状再现；局部封闭可立即解除疼痛。
四、疾病分期：参照《中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001.1-94
(1) 急性期
(2) 缓解期
(3) 康复期
五、治疗方案     
推拿疗法：
（1）准备手法
a：按摩法：患者俯卧，医者用两手拇指或掌部自肩向下按摩脊柱两侧膀胱经，至患肢承扶处改用揉捏，下抵殷门，委中，承山，反复数次。
B：推压法：医者两手交叉，右手在上，左手在下，手掌向下用力推压脊柱，从胸椎至骶椎，反复数次。
C：滚法：医者以滚法作用于背，腰及臀腿部，着重于患者腰侧，调理，松解肌肉。
调理关节回纳法
a：俯卧拔腿法：医者一手按患者腰部，另一手托住患者两者或单腿，使其下肢尽后伸。两手相对用力，可听到一声弹响。可做1-2次。
B：斜扳法：患者侧卧，在上的下肢屈曲，贴床的下肢伸直。医者一手扶患者肩部，另一手同时推髂部向前，两手反向用力使腰部扭转，可闻及或感觉到“咔嗒”响声。
C：牵引按压法：患者俯卧，一助手于床头抱住患者肩部，另一助手拉患者两踝，对抗牵引数分钟。术后用拇指或掌跟按压痛点部位，按压时由轻到重，使腰后伸，椎间隙进一步增宽，回纳突出的椎间盘。
D：旋转复位法：患者端坐于方凳上，两足分开与肩等宽。以患侧是右侧为例，助手面对患者，两腿夹持固定患者左腿。医者立于患者身后，右手经患者腋下绕至颈部，左拇指顶推偏歪的腰椎棘突右侧，右手压患者颈部，使其腰部前屈60-90度，再向右旋转。左拇指同时发力向左推顶，可闻及或感觉椎体轻微错动弹响。
结束手法
a：牵抖法：患者俯卧，两手抓住床头。医者双手握住患者两踝，用力牵抖并上下抖动下肢，带动腰部，再行按摩下腰部。
B：滚摇法：患者仰卧，双髋双膝屈曲。医者一手扶患者两踝，另一手扶患者双膝，将腰部旋转滚动1-2分钟。
特殊手法
1.斜扳法：
  病人取侧俯位，在上的下肢屈曲，在下的下肢伸直或微曲，医者一手扶住在上的下肢膝部或髂后上棘处，另一手扶住患者的肩部，病人深呼吸全身放松，医者两手同时作相反方向用力斜扳，使腰部旋转，此是可听见或感到弹响声。此法适用于腰椎小关节紊乱或腰肌急性扭伤、腰椎间盘突出症的腰痛疾患。
2.脊柱旋转法：
    医者坐或站于病人背后，右臂从前至后穿过病人腋下，手掌压住其颈部，根据病人腰痛的不同部位，医者用左手拇指顶住棘突左侧旁或右侧旁，使病人身体前屈60°左右，稍作摇晃后，突然用力向左或向右旋转此时可闻及响声。此法作用同斜扳法。
3.背法：
医者与病人背靠背站立，双肘交叉互挽，医者缓缓弯腰屈膝挺臀，将患者背离地面，同时用臀部着力颤动，使病人脊柱背伸而得到放松。此法能放松腰背肌肉，解除小关节紊乱。
4.单腿拔伸压腰法：
    病人取俯卧位。医者一手按腰部痛处，另一手挽住膝关节上方，位于腰部的手向下按，置于腰部的手向上提位，缓缓将下肢后伸至患者感到疼痛时，用力向上提拉膝部，此时可感到弹响声。此法有解除小关节紊乱及神经根卡压、松解粘连等作用。
5.双腿拔伸压腰法：
  病人取俯卧位。医者用左肘尖顶部棘突旁痛点，右手抱住病人双侧大腿下部，将大腿缓缓提起至腰部疼痛，再用力猛提一下，可感到弹响感。此法作用同单腿拔伸压腰法。 
6.屈髋屈膝法：
  病人取仰卧位。用宽布带将病人双踝及双膝分别捆住，一助手固定住病人的双肩，另一助手一手握住患者膝部，另一手握住踝部。医者一手握住病人膝部，另一手置于臀部，做屈髋屈膝动作。在病人屈曲至臀部离开治疗床时，医者置于臀部的手用力上提。屈髋屈膝有偏左、偏右、正中屈曲3个方向。
针灸辩证取穴位及操作方法：
寒湿症： 处方：取足太阳膀胱经腧穴为主，督脉经腧穴为辅，肾俞 委中 大肠俞
针刺用泻法，并可加灸。每日一次，留针20-30分钟，一周为一疗程，一般1-2个疗程可获显著疗效。随症加减：腰部冷甚可加灸腰俞；湿偏盛加刺足三里。
血瘀证： 处方：取足太阳膀胱经腧穴为主，足少阳胆经腧穴为辅。膈腧 委中 支沟 阳陵泉，针刺用泻法，可放血加拔火罐。每日一次，不留针，腰痛缓解后停针。委中及局部放血，一般隔日一次，不超过一周。随症加减：腰部疼痛剧烈可加针人中；瘀血症状明显加刺三阴交。
肾虚症：处方：取督脉，足太阳膀胱经腧穴为主。命门 志室 肾俞 委中，针刺用补法，并可加灸法。每日一次，留针20-30分钟，针后加灸。一周为一疗程，可行多个疗程治疗。随症加减：腰部疼痛伴活动困难者加脊中。
2. 腰椎牵引：牵引重量及时间：主要采取骨盆牵引法，现也有三维牵引器，牵引重量以20-30Kg为宜，持续时间30分钟，每天一次，视患者情况加减重量。
3. 理疗 常用的有以下方法:
热熨疗法：以温经通络、活血化瘀、除湿通络中药及耐热小石子烘热，在腰背部、受累患肢热熨，可逐瘀通经，活络止痛。
离子透入疗法：按仪器说明使用，可舒筋活络，止痛。
中药熏蒸疗法：以温经通络、活血化瘀、除湿通络中药，水煎后热气熏蒸，温度合适时可用药水洗擦腰腿。
4．中药：辩证论治（1）证型：血瘀型 方药：身痛逐瘀汤加（2）证型：寒湿型
方药：甘姜苓术汤加减（3）证型：湿热型方药：四妙丸加减（4）证型：肾虚型 肾阴虚方药：左归丸加减 肾阳虚方药：右归丸加减
六、疗效评价
评价标准
评价采用JOA腰痛疾患疗效评分判定标准及中医证候评分积分表对疗效进行评判：根据患者治疗前后的评分值计算改善率作为疗效评判依据。JOA评分满分29分。治疗改善率=「(治疗后评分-治疗前评分)／(29-治疗前评分)」 ×100%。
疾病疗效判定标准
①临床控制：疼痛症状消失，活动正常，积分减少≥75%；
②显效：疼痛症状消失，活动不受限, 积分减少≥50%,＜75%；
③有效：疼痛症状基本消除，活动轻度受限, 积分减少≥25%,＜50%；
④无效：疼痛症状与活动无明显改善, 积分减少＜25%。

腰腿痛评分系统（JOA 29分）评分项目
评分
术前
下 腰 痛
1
无
3

2
偶尔轻度疼痛
2

3
经常轻度或偶尔严重的疼痛
1

4
经常或者持续严重的疼痛
0

腿 部 的 疼 痛 和 / 或 者 麻 木 感
1
无
3

2
偶尔轻度疼痛
2

3
经常轻度或偶尔严重的疼痛
1

4
经常或者持续严重的疼痛
0

步 态
1
正常
3

2
尽管出现疼痛、麻木或者无力，仍能行走超过500米
2

3
由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过500米
1

4
由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过100米
0

直 腿 抬 高 试 验
1
阴性
2

2
30-70度
1

3
小于30度
0

感 觉 障 碍
1
无
2

2
轻度障碍（非主观）
1

3
明显障碍
0

运 动 障 碍
1
正常（肋力5级）
2

2
轻度力弱（肌力4级）
1

3
明显力弱（肌力0-3级）
0

膀 胱 功 能
1
正常
0

2
轻度排尿困难
-3

3
严重排尿困难（尿失禁或者尿潴留）
-6

项目
严重受限
中等受限
无受限

1
卧位翻身
0
1
2

2
站立
0
1
2

3
洗澡
0
1
2

4
弯腰
0
1
2

5
坐（约1小时）
0
1
2

6
举或拿物
0
1
2

7
行走
0
1
2

总 分

七、预防调护
预防要做到：避风寒、慎起居、勿久坐、久站。
康复锻炼
1)仰卧位锻炼法：
   ①双肘屈曲向下支撑肘后，仰头和抬起胸部。
   ②双肩和足跟支撑时抬起臀部。
   ③交替直腿抬高或双腿直腿抬高。
④头、双肘和脚跟支撑时抬起胸腹部和骨盆。
(2)俯卧位锻炼法：
   ①双前臂支撑时抬起头与上身。
   ②交替直腿向后抬起。
   ③两手放背后，抬起头及上体。
   ④飞燕，即上肢后仲，头与背部尽力后仰，下肢伸直后伸，全身翘起，让腹部着床。
(3)站立位锻炼法：
腰背肌伸屈运动。②直腿前后摆动。③侧体运动。④转体运动。 ⑤后伸运动
八、难点分析：
显。对于病情相似的患者不同医师采取的不同治疗手法在疗效不统一的同时，引起患者1、腰痛病手法治疗不同医师既往掌握的手法技巧各不相同，疗效差异也较为明对治疗医师的信任度下降。
2、针灸治疗同样存在不同医师选穴的不同，导致临床治疗效果存在差异。
3、部分腰痛病急性期的患者通过单纯应用综合中医保守疗法症状改善不显，甚至无效，腰部疼痛明显，严重影响生活质量。
4、部分患者综合治疗效果改善仍然有限，住院周期较长，治疗手段及方式上相对不够丰富是其中的一个原因。
5、部分腰痛病患者合并有腰椎滑脱，尚未达到手术阶段，但腰椎滑脱引发的腰椎失稳导致患者腰痛症状缓解困难。
解决措施及方案优化：
1、手法治疗的统一性必须尽快落实。以继承为基础，以创新为特色，依托宋氏手法为蓝本，规范化、标准化、统一化科室医师的手法，尽可能减少手法差异，保证治疗效果的提升。同时提倡医师个人特色手法的附加治疗，进一步扩大临床疗效。
2、针灸治疗同样需统一规范化。结合各医师的特点及经验，拟定出适合我科的针灸治疗选穴标准。
3、强调中西医结合治疗，在应用综合中医疗法的同时，服用非甾体类消炎药如布洛芬、芬必得、洛芬待因等，消除缓激肽、前列腺素等止痛物质，实现短时间改善疼痛症状效果，提高患者治疗满意率。
4、进一步引进各种物理治疗仪器，引进新的治疗方法，初步计划年度内引入套管针刀治疗，由专家亲自示范指导临床医师学习操作，并在科室内推广试行。
5、腰椎滑脱患者可予以佩戴腰围进行固定，加强腰椎稳定性。防止脊柱不稳诱发腰肌劳损加重，腰部疼痛难以早期缓解。