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公共营养师考试知识点之蛋白质及营养不良判断

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蛋白质对人体的作用
蛋白质是化学结构复杂的一类有机化合物，是人体的必须营养素。蛋白质的英文是protein，源于希腊文的proteios，是“头等重要”意思，表明蛋白质是生命活动中头等重要物质。蛋白质是细胞组分中含量最为丰富、功能最多的高分子物质，在生命活动过程中起着各种生命功能执行者的作用，几乎没有一种生命活动能离开蛋白质，多以没有蛋白质就没有生命。
蛋白质的三大基础生理功能分别是：构成和修复组织；调解生理功能和供给能量。蛋白质是构成机体组织、器官的重要成分，人体各组织、器官无一不含蛋白质。同时人体内各种组织细胞的蛋白质始终在不断更新，只有摄入足够的蛋白质方能维持组织的更新，身体受伤后也需要蛋白质作为修复材料。另外蛋白质在体内是构成多种重要生理活性物质的成分，参与调节生理功能。最后供给人体能量是蛋白质的次要功能。
蛋白质缺乏症状：
蛋白质缺乏在成人和儿童中都有发生，但处于生长阶段的儿童更为敏感。蛋白质的缺乏常见症状是代谢率下降，对疾病抵抗力减退，易患病，远期效果是器官的损害，常见的是儿童的生长发育迟缓、体质量下降、淡漠、易激怒、贫血以及干瘦病或水肿，并因为易感染而继发疾病。蛋白质的缺乏，往往又与能量的缺乏共同存在即蛋白质―热能营养不良，分为两种，一种指热能摄入基本满足而蛋白质严重不足的营养性疾病，称加西卡病。另一种即为“消瘦”，指蛋白质和热能摄入均严重不足的营养性疾病。
蛋白质过量症状：
蛋白质，尤其是动物性蛋白摄入过多，对人体同样有害。首先过多的动物蛋白质的摄入，就必然摄入较多的动物脂肪和胆固醇。其次蛋白质过多本身也会产生有害影响。正常情况下，人体不储存蛋白质，所以必须将过多的蛋白质脱氨分解，氮则由尿排出体外，这加重了代谢负担，而且，这一过程需要大量水分，从而加重了肾脏的负荷，若肾功能本来不好，则危害就更大。过多的动物蛋白摄入，也造成含硫氨基酸摄入过多，这样可加速骨骼中钙质的丢失，易产生骨质疏松。
【蛋白质的主要生理作用表现】
构成和修复身体各种组织细胞的材料
人的神经、肌肉、内脏、血液、骨骼等，甚至包括体外的头皮、指甲都含有蛋白质，这些组织细胞每天都在不断地更新。因此，人体必须每天摄入一定量的蛋白质，作为构成和修复组织的材料。
构成酶、激素和抗体
人体的新陈代谢实际上是通过化学反应来实现的，在人体化学反应的过程中，离不开酶的催化作用，如果没有酶，生命活动就无法进行，这些各具特殊功能的酶，均是由蛋白质构成。此外，一些调节生理功能的激素和胰岛素，以及提高肌体抵抗能力儿保护肌体免受致病微生物侵害的抗体也是以蛋白质为主要原料构成的。
维持正常的血浆渗透压，是血浆和组织之间的物质交换保持平衡
如果膳食中长期缺乏蛋白质，血浆蛋白特别是白蛋白的含量就会降低，血液内的水分便会过多地渗入周围组织，造成临床上的营养不良性水肿。
供给肌体能量
在正常膳食情况下，肌体可将完成主要功能而剩余的蛋白质，氧化分解转化为能量。不过，从整个肌体而言，蛋白质的这方面功能是微不足道的。
维持肌体的酸碱平衡
肌体内组织细胞必须处于合适的酸碱度范围内，才能完成其正常的生理活动。肌体的这种维持酸碱平衡的能力是通过肺、肾脏以及血液缓冲系统来实现的。蛋白质缓冲体系是血液缓冲系统的重要组成部分，因此说蛋白质在维持肌体酸碱平衡方面起着十分重要的作用。
运输氧气及营养物质
血红蛋白可以携带氧气到身体的各个部分，供组织细胞代谢使用。体内有许多营养素必须与某种特异的蛋白质结合，将其作为载体才能运转，例如运铁蛋白、钙结合蛋白、视黄醇蛋白等都属于此类。

营养治疗前的临床营养评价很重要

一、人体测量
人体测量是简便易行的营养评价方法，内容包括身高、体重、皮褶厚度、上臂围、上臂肌围等，上述指标的意义及测定方法在本章第二节的居民营养状况评价中已有详细阐述，临床要注意的是：急性、饥饿性或消耗性疾病或创伤，体重下降达原来体重的30%时，是一个致死的界限，临床工作者不一定能注意到这一点；而当慢性体重丧失时，病人可耐受大于30%的体重丧失。
临床称量病人体重后可通过计算三个参数来评定营养状况：①理想体重百分率（%），表示病人实际体重偏离总体标准的程度；②通常体重百分率（％），表示平常体重的改变；③近期体重改变率（％），表示短期内体重损失的程度。计算公式与评价标准如下（表1及表2）：

实际体重
理想体重百分率（%）= ´100
理想体重
实际体重
通常体重百分率（％）= ´100
通常体重
通常体重-实测体重
近期体重改变率（％）= ´100
通常体重
表1 依据体重对营养状态进行评定

正常
轻度营养不良
中度营养不良
重度营养不良
理想体重百分率（%）
>90
80~90
60~80
<60
通常体重百分率（％）
>95
85~95
75~85
<75

表2 近期体重改变率对体重损失的评定（仅供参考）
时间
显著体重损失
严重体重损失
1周
1~2%
>2%
1月
5%
>5
3月
7.5%
>7.5%
6月
10%
>10%

二、实验室检查
血浆蛋白
血浆蛋白是反映蛋白质-能量营养不良（protin energy malnutrition PEM）的敏感指标。由于疾病应激、肝脏合成减少、氨基酸供应不足、以及体内蛋白的亏损等都可影响血浆蛋白的浓度。住院病人在应激情况下，分解代谢亢进，如不能进食，仅用5％葡萄糖生理盐水维持，短时间内即可出现血浆蛋白浓度降低。其中半衰期较长的血浆蛋白（如白蛋白和运铁蛋白）可反映人体内蛋白质的亏损，而半衰期短、代谢量少的前白蛋白和视黄醇结合蛋白则更敏锐地反映膳食中蛋白质的摄取情况。此外，血浆蛋白浓度与其代谢速度、利用、排出和分布情况以及水化程度有关。因而在评价时，必须考虑病人的肝脏功能是否正常，通过其胃肠道或肾脏有无大量丢失情况，对测定数值要作具体分析。如持续降低在一周以上，即表示有急性蛋白质营养缺乏。
①白蛋白 在血浆蛋白中含量最多约 35~ 45g／L，对维持血液胶体渗透压有重要作用。血清白蛋白和运铁蛋白的减少与病人发生合并症、死亡率、创伤愈合及其免疫功能都有密切关系。正常成人每天肝内合成白蛋白约 16 g，半衰期为 16~20天。
②运铁蛋白 正常含量为 2.0~4.0 g／L，主要在肝脏生成，对血红蛋白的生成和铁的代谢有重要作用。孕妇、体内缺铁及长期失血的人血清运铁蛋白浓度增高，而患恶性贫血、慢性感染、肝脏疾病、肠炎或补铁过多时，运铁蛋白浓度降低。半衰期为8~10天。
③前白蛋白 正常血清含量为150~300mg／L。由于应激、传染病、手术创伤、肝硬化及肝炎可使血清中前白蛋白浓度迅速下降，但患肾脏病时，前白蛋白水平升高。半衰期2~3天。
④视黄醇结合蛋白 代谢量少，正常含量仅为26~76 mg／L，半衰期短（10~12个小时），是反映膳食中蛋白质营养的最灵敏的指标。它主要在肾脏内代谢，当患肾脏病的可造成血清视黄醇结合蛋白升高的假象。
肌酐-身高指数（creatinine height index CHI）
在肾功能正常时，肌酐-身高指数是测定肌蛋白消耗量的一项生化指标。肌酐是肌酸的代谢产物（肌酸绝大部分存在于肌肉组织中，每百克肌肉约含肌酸400~500mg），其排出量与肌肉总量、体表面积和体重密切相关，不受输液与体液储留的影响，比氮平衡、血浆白蛋白等指标灵敏。在蛋白质营养不良、消耗性疾病和肌肉消瘦时，肌酐生成量减少，尿中排出量亦随之降低。正常情况下健康成人24小时肌酐排出量约为23 mg／kg体重（男）和18 mg／kg体重（女）。
测定方法：准确地收集病人24小时尿，分析其肌酐排出量，与相同身高的健康人尿肌酐排出量对比，以肌酐-身高指数衡量骨骼肌亏损程度。肾衰时肌酐排出量降低。

被试者24小时尿中肌酐排出量（mg）
肌酐-身高指数=
相同身高健康人24小时尿中肌酐排出量（mg）
评定标准：病人的肌酐-身高指标数与健康成人对比，90%~110％为营养状况正常，80%~90%为轻度营养不良，60%~80%为中度营养不良，低于60%为重度营养不良。
尿羟脯氨酸指数
羟脯氨酸是胶原代谢产物，儿童营养不良和体内蛋白质亏损者，其尿中羟脯氨酸排出量减少。因而可用尿羟脯氨酸指数作为评定儿童蛋白质营养状况的生化指标。
尿羟脯氨酸（mmol/ml）´kg体重
尿羟脯氨酸指数=
尿肌酐（mmol/ml）
评定标准（3个月~10岁儿童）：尿羟脯氨酸指数大于 2.0为正常；1.0－2.0为不足；小于1.0为缺乏。
机体免疫功能检测
细胞免疫功能是近年来临床上用于评价内脏蛋白质的一个新的指标，可间接评定机体的营养状况。它的测定方法很多，可根据技术设备、评价目的等选用。
①淋巴细胞总数（又称淋巴细胞绝对值）
淋巴细胞一般占细胞总数的20－40％。病人营养不良、应激反应使其分解代谢增高、或不能进食仅靠输注葡萄糖生理盐水维持，都会使淋巴细胞的生成减少。
白细胞计数´淋巴细胞所占比例（%）
淋巴细胞总数／毫米3=
100
评定标准：
正常 淋巴细胞 1.7´109／L
轻度营养不良 淋巴细胞（1.2~1.7）´109／L
中度营养不良 淋巴细胞（0.8~1.2）´109／L
重度营养不良 淋巴细胞 0.8 ´109／L
总淋巴细胞计数不是营养状况的绝对指标，在感染和白血病时可以增多；癌症、代谢性应激、类固醇治疗和外科手术后可减少。
②皮肤迟发型过敏反应（skim delayed hyersensitivity SDH）
细胞免疫功能与机体营养状况密切相关。营养亏损时，免疫试验常呈无反应性。细胞免疫功能正常的病人，当在其前臂内侧皮下注射0.1ml本人接触过的三种抗原，24~48小时后可出现红色硬结，呈阳性反应。如出现两个或三个斑块硬结直径大于5mrn为免疫功能正常；其中仅一个结节直径大于5mm为免疫力弱；三个结节直径都小于5mm则为无免疫力。
一般常用的皮试抗原（致敏剂）有流行性腮腺炎病毒、白色念珠菌、链球菌激酶一链球菌DNA酶（SK／SD）、结核菌素、纯化蛋白质衍生物（PPD）等，可任选其中三种作为致敏剂。
本试验结果虽与营养不良有关，但属非特异性的。因此，在评定结果时应注意一些非营养性原因对皮肤迟发型过敏反应的影响，如感染、癌症、肝病、肾功能衰竭、外伤、免疫缺陷疾病（如爱滋病）或接受免疫抑制性药物治疗等。
氮平衡
氮平衡=摄入氮-排出氮。正常情况下，生长发育期的儿童处在正氮平衡状态，老年以后为负氮平衡，成年到老年则处在氮平衡阶段。因疾病、创伤或手术的影响造成大量含氮成分流失而又未得到足够的补充，这是负氮平衡的重要原因。临床经氮平衡测定还可间接地了解在营养支持治疗中个体对外来含氮物质的吸收利用率。
因医院化验室一般不进行定氮测定，临可用下式计算氮平衡：
24小时蛋白质摄入量（g）
氮平衡= -[24小时尿素氮（g）+3 g ]
6.25
上式中，24小时蛋白质摄入量（g）/6.25为氮的摄入量，一般以每100g蛋白质含16g氮计算，但如病人输入的氨基酸液，则应以产品含氮量和输液总量进行计算。[24小时尿尿素氮（g）+3g]相当于氮的排出量，公式中3g为日必然丢失氮值，作为常数计算，包括尿中的尿酸、肌酐及少量氨基酸以及粪便和皮肤排泄的氮量。

三、营养不良的诊断及预后判断
营养不良的诊断
上文已对评定营养状况的参数进行了全面阐述，不难看出，这些参数是从不同的侧面反映病人的营养状况的，均有一定的局限性，临床实际应用时应综合测定，全面考虑。表3给出了营养不良的综合评价方法。
表3 综合营养评定法
参数
轻度营养不良
中度营养不良
重度营养不良
体重
下降10%~20%
下降20%~40%
下降>40%
上臂肌围
>80%
60%~80%
<60%
三头肌皮褶厚度
>80%
60%~80%
<60%
血清白蛋白（g／L）
30~35
21~30
<21
血清转铁蛋白（g／L）
1.50~1.75
1.00~1.50
<1.00
肌酐身高指数
>80%
60%~80%
<60%
淋巴细胞总数
1.2~1.7 ´109／L
0.8~1.2 ´109／L
<0.8 ´109／L
迟发性过敏反应
硬结<5 mrn
无反应
无反应
氮平衡
（g/24h）
-5~-10*
-10~-15*
<-15*
注：*表示轻、中、重度负氮平衡
预后性营养判断
①预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI）之一
Butby等于1980年提出“营养预示指数”作为评价外科病人手术前营养状况和预测手术合并症危险性的综合指标。
PNI=158-16.6´血清白蛋白（g%）-0.78´三头肌皮褶厚度（mrn）-0.20´血清运铁蛋白（m g%）-5.8´皮肤迟发性过敏反应*
*任何一种皮试过敏反应：硬结直径大于5毫米为2；小于5毫米为1；无反应为0。
评定标准：
PNI＞50％，高度危险，发生合并症和手术危险性大，死亡可能性增加。
PNI= 40%~50％，手术中度危险。
PNI＜30%~40％，手术危险性小。
PNI＜30％，手术后发生合并症和死亡的可能性都小。
②预后营养指数之二
Onodera等（1984）提出，作为评价胃肠手术前营养状况和预测手术危险性的综合指标。
PNI=10´ALB+0.005´Lymph·C
ALB—血清白蛋白（g／L）；
Lymph·C—总淋巴细胞计数。
评价：PNI>45，手术是安全的；PNI为40~45，手术是有危险的；PNI<40，手术是禁忌的。
③住院病人预后指数（hospital prognostic index, HPI）
HPI(%)=0.92（ALB）-1.00（DH）+1.44（SEP）+0.98（DX）-1.09
ALB为血清白蛋白（g／L）；DH为迟发型过敏皮肤试验，有一种或多种阳性反应=1、所有均呈阴性反应=2；SEP为败血症，有=l、无=2；DX为诊断，癌=l，无癌=2。
2．评价：-2为 10％生存机率；0为 50％生存机率；＋l为 75％生存率。

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