当代名老中医对类风湿性关节炎的论治.pdf

浙江中医药大学学报 2 0 1 0年 5月第 3 4卷第 5期 当代名老中医对类风湿性关节炎的论治 王 国芬 浙江省台州市中心医院 台州 3 1 8 0 0 0 摘要：通过“风寒湿痹、风湿热痹、寒热错杂、三邪并重、骨痹和虚痹”等 1盏 床 分型 综述 了当代 名老中医对痹证的治疗经验。关 键 词：类 风 湿性 关节 炎；痹证；名 中 医经验 中图 分 类号：R5 9 3文献 标 识 码：A文章 编 号：1 0 0 5 5 5 0 9(2 0 1 0)0 5 0 6 8 1-0 3 C o n t e mp o r a r y F a mo u s TC M Do c t o r s Tr e a t me n t t o RA Wa n g Gu o f e n Ce n t r a l Ho s p i t a l o f T a i z h o u Ci t y，Z h e j i a n g Pr o v i n t (3I 8 0 00)Ab s t r a c t：Fr om t h e c l i ni c a l g r ou pi n g o f“wi nd c o l d we t a p op l e x ywi nd he a t we t a po pl e x y，mi xe d c ol d a n d h e a t，c o mbi na t i o n of 3 p a t ho g e ni e s，b o ne ap o pl e x y a nd d e f i c i e n c y a p op l e x y”，i t r e i t e r a t e s f a mo u s TCM do c t o r s e xp e r i e nc e i n t r e a t i n g a p o pl e xy Ke y wo r ds：RA；a p op l e xy；f a mo us TCM do c t o r s e xp e r i e nc e 类 风湿性关 节炎相 当于 中 医中 的“痹 症”“厉 节”1 O 1 5 g d，且 与甘草 同用，既不 妨碍乌头 的作用，又“鹤膝 风”等，中医对 于 风 湿 病 的论 述，最 早 源 于 内 有 解毒之功。朱 氏认 为 草乌 治疗 痛痹 之 功效 较川 乌 经 ，发 展 于 张 仲 景 的 伤 寒 杂病 论 。内经 指 出 为 著，重症 可 同时 并用。用 时 须 将 乌 头 先煎 半 小 时“风寒 湿三气杂 至，合 而 为痹。”金 匮要 略 历节 病等 减 其毒性 以策 安全。朱 氏用 J I I 乌 喜 与桂 枝 配 伍，而 篇在此 基础上 对 痹 症认 识 更 为全 面，强 调 正气 不 足 鲜 与麻黄相伍。盖 乌头 辛而 大热，除寒 开 痹，力峻 效 复感外 邪是历节病 的发病 基础。以下通 过 多位 当代 宏，桂 枝辛 温，逐 阳散寒。人 营达卫，二 者 合用 既可 散 名老 中医对痹症 的临 床经 验 总结，汲取 百 家特 长，为 在 表之 寒，又 可 除里 伏 之 痼冷，使 气 温 血 暖，卫 和 营 我们学 习。通。麻黄 可 宣 痹 解 凝，但 有 发 越 阳气 之 弊，当 为 权 1 风寒 湿痹 衡。董建华 j 治“寒胜”，川 I 乌为 必用 之 品，配用 麻 1 1 风偏 胜 风 偏 胜者 是 为 行 痹，祛 风 之 药 有 桂 黄，认 为其 力 更 宏。董 氏认 为，乌 头 除 寒 开 痹，善 入 枝、防风、秦艽、羌活 等 王 祖 雄u 治 疗 风 胜 的行 痹，经络，力 能 疏 通痼 阴，配 伍 麻 黄透 皮 毛腠 理，一 表 一 常于 方 中加 入海 风 藤、鸡血 藤、络 石 藤 等 药。以助 活 里，内外搜 散，止痛甚 捷。血祛 风之 力。张 伯 臾卫 治行 痹，认 为 其病 邪 偏 于 经 1 3 湿偏胜除湿 药 常用 独活、茯苓、苍 白术、木 防 络体表 因而用药 不宜 妄过 病所，用络 石 藤、忍冬 藤、己、蚕砂等。张伯爽 认 为 着痹 为 湿 阻经 络，邪偏 于 威灵仙 等走 络 搜风 药，效 果很 好。朱 良春 认 为风 肌 表，故选用 走表通 络 行湿 药如 木通、防 风、茯 苓、蚕 药多燥，易伤 阴耗液，故 用风 药 之时恒 以养血 顾 阴之 砂、络石藤、忍 冬 藤 等。张 氏 宗 医 宗 金鉴 ，重 用 木 品同用。朱 氏常 以当归 为 主，伍 用生地 黄、川 石斛 养 通。因为木通 疏通经 络之 湿，为对 症要 药，非茯 苓 等 阴生津 以制 风 药 之燥 胜。李济 仁0 对 于痹 症 偏 风 利湿 药可 比。然木 通味 苦，用 量 不宜过 大，否 则易 败 者，川芎一 药是必 不可 少 的。因川芎 为血 中之气 药，胃。朱 良春 则喜用 大剂 量 薏苡 仁 以利 湿 除痹。若 可行血 而灭 风，又有 祛 风作用，李 氏将 川 芎之 祛风 行 大便 稠则生 苡仁，大 便溏 则用 熟 苡仁；若关 节肿 甚 而 血概括 为“行因行 用”，与 中医治 法 中的通 因通用、塞 便溏 又非大 剂量不 为功者，则 生熟苡仁 同用。因塞用、寒 因寒用、热 因热用 相提并论。2 风 湿热痹 1 2 寒 偏胜 寒 偏胜 之痛痹 治 当散寒，常用 药有 川 2 1 风 热偏 胜 此种 类 型多 见 于 热痹 初 期 南外 感 乌、草 乌、附 子、麻 黄、细辛 等。周 仲 英一 j。认 为 川 乌、引发 者，临床 表 现 除关 节 部 位红、肿、热、痛 外，尚有 草乌为治寒 痹之要 药，但 大辛 大 热有 毒，一般 均应 制 发热，体温在 3 8 C左 右。若 并见微 恶寒、少 汗、口干、用。若症状 难 以改 善，可改用 生 川乌、生 草乌。宜 由 舌苔 黄、脉 浮 数，可用 麻 黄连 翘 赤小 豆汤 加 味，以 解 小剂量开 始递 增，先各 用 1 5 g，如 无 反 应 可渐 增 到 表利湿 清 热。若 热重 表 轻，则 用 自虎 加 桂 枝 汤。张 各 3 5 g 煎煮 时 间应 长，约 1 1 5 h，可 与甘 草 同 伯臾_ 2 认 为，自 虎乃 辛 凉 重 剂，虽 桂 枝 为 热性，然 仅 煎 以缓解 毒 性。若 药后 出现 唇 舌发 麻、头 晕、心 悸、一 味，且寒热 相反相 成，妙 在其 中，不可 畏 热而 忽 视。脉迟有歇 止者，皆为毒 性 反应，即 应停 药。朱 良春_ 3 另外还 可 加 西 沙 柳、忍 冬 藤、虎 杖 等 清 热。张 氏认 善用 川、草乌 配 以桂 枝、细 辛、独 活等 温 燥 之 品而 获 为，热 痹 之证 热 重 湿轻，化湿 之 药 不宜 过 用，且 选 用 佳效。寒邪重 者 用 生 川乌，寒 邪 轻 而 体 弱者 用 制 川 驱湿 药不宜 过于刚燥，以防伤 津。应 以苡 仁、防 己之 乌。因各人 对 乌 头 的耐 受 反 应 程 度不 同，故 用 量 宜 类 为妥。消肿 止痛可取乳 香、没药、赤芍等。逐步增加。一般成 人量 3 5 g d开始，逐 步增 加 至 2 2 湿热 痹 阻 此 型体 温 不 高，可见 口干 而渴、心 6 81 烦、尿黄、大便 难、舌 苔 干、少 津 等。多 见 于 风 寒 湿 痹，挟有化 热之象。方选 桂 枝芍 药 知母 汤加 减，或 用 加减 木 防 己 汤，王祖 雄 】用 当归 拈 痛 汤。周 仲 瑛_ 5 认 为风湿 痹每见 热与 风邪 相搏，或 湿遏 热 邪，故 总 当 配伍辛通 之 品 以助 疏散 宣 化，分 消 三 气。朱 良春 3 对关节 热 痹 者，常用 川 乌、桂 枝、当归 等，辛 通 痹 闭，配 以生 地、知母、地龙、忍 冬藤、虎 杖等，清疏郁 热。2 3 湿热酿毒证见关节红肿，痛如火灼、刀割，夜 轻 日重，嚎叫不 安。有 的 可见 发热、斑 疹、舌红 干、脉 弦数。方选 千金 要 方 犀 角 汤，或 犀 角地 黄 汤加 漏 芦、土 茯 苓、忍 冬 藤、地 龙、苍 耳 子、海 桐 皮。张 伯 臾 认为，犀角 禁 用 可 代 之 以 广 角 粉，大 黄、升 麻 用 量宜 大以泻火解 毒。对 皮肤 红斑 者 生地 量 宜大。朱 良春 I 3 对 瘀热浊 毒常用 寒 水石、水 牛 角、赤芍、丹 皮、地龙等 除 泻浊 毒。董 建 华 6 对 风 湿 热 毒 用 水 牛 角、赤芍。认为 水 牛角 清热、凉 血、解 毒，治热 痹 颇 有 功 效。董氏祛湿毒，利关节，以萆薜、晚蚕砂为妙。3 寒热错杂 之痹 寒热错 杂证，局 部不 红肿，外 观 与风 寒湿 痹 无甚 区别，局部亦喜温熨，但有舌红苔黄，尿黄便于，脉象 有 力等 内热 之象。治疗 寒初 化 热，应 温 中有 消，用 桂 枝 芍药知母 汤。寒 湿无 趋 热化，可予 白虎加 苍 术 汤，或选用 热证 诸 方。董 建 华 6 则 将 散 外 寒，清 里热 之 川 乌、石 膏合用，屡 建卓效。4 三邪并 重之痹 风、寒、湿 之邪 偏胜不 显，临 床仅 以关节 疼 痛，活 动不利，不 红不 热 为 特 点。舌 脉 亦 无 变 化。张 伯 臾 对此拟了一张治疗风寒湿并重 的通痹汤，疗效很好。方为：制川 乌 4 9 g，麻黄 3 6 g，独活 6 9 g，防 己 1 5 3 O g，木通 6 g，黄芪 1 2 1 8 g，甘草 4 5 g。风重 者加 防风、桂枝；寒重 者加 附 子、鹿 角 片；湿 重者 加 苡 仁、苍 术、蚕 砂；兼 有 表 证 者 可 据 症 与 麻 黄 汤、桂 枝 汤、羌活胜湿汤等合用。止痛可用五灵脂、姜黄等。王 祖雄 口 对 久 病 体 虚 的风 寒 湿 痹 常 以 清 代 喻 嘉 言 医门法 律 的三痹 汤加 减 化裁 lL 1 。周 仲瑛L 5 对 三气 杂感选用薏苡仁汤作为基本方，量其偏胜配方。5骨痹 骨性 关 节 炎 是 临 床 的 常 见 病，在 中 医 属 于“骨 痹”范畴。鲁贤昌 8 临症用药非常重视活血化瘀药 物 的应 用，他认 为血 瘀 是 本 病 的最 主要 特 点。常选 用桃红 四物汤、血府逐瘀汤等加减，选药多为三七、郁金、丹参、虎杖、穿 山 甲、土鳖虫、延胡索、姜黄、鸡 血藤、没 药、三棱、牛 膝、水 蛭、血 竭 等。由于 本 病 多 发 于 5 0岁 以 上 的人 群，所 以，正 气 亏 虚也 是 病 理 特 点之一，鲁 氏在 治疗 中重 视 益气 养血、滋 补肝 肾药物 6 8 2 浙江中医药大学学报 2 0 1 0年 5月第 3 4卷第 5期 的运用，从而使正气得鼓，气血得养，肝肾得补，经脉 得荣，痹阻得通。益气养血药用太子参、山药、黄芪、何 首乌、阿胶，滋 补 肝 肾药 用 桑 椹、杜 仲、续 断、骨 碎 补、补 骨脂、菟 丝 子、巴戟 天、淫 羊 藿、葫 芦 巴 等。当 然，温 经散寒、驱邪通 痹 也是 鲁 氏治 骨痹 一个 重要 的 方面。娄多 峰 治 痹症 注重 依 部 选 药，主要 体 现 在 三个方 面。一 是循 经选 药：依据 张 氏医通 “臂 胭之 前廉痛者属 阳明，升麻、白芷、干姜；后廉属少 阳，羌 活、藁 本；外 廉 属 太 阳，柴 胡、连 翘；内廉 属 厥 阴，柴 胡、当归；内前廉属太阴，升麻、白芷、葱 白；内后廉少 阴，细辛、当归；腿 前 廉 为 阳明，白芷、升麻、干 葛 根；后廉太 阳，羌 活、防风；外 廉 厥 阴，青 皮、吴茱 萸；内前 廉太阴，苍术、白芍；内后廉少阴，独 活、泽泻”。二是 循病 位上下 选药：痹着 项 背者 用葛 根、桂枝、羌 活；痹 着上 肢者用桂 枝、姜黄、威 灵仙、蒺 藜、忍冬 藤、桑枝；痹 着腰 背 者用 桑 寄 生、狗 脊、独 活、熟 地、杜 仲；痹 着 两胁者用柴胡、青皮；痹着下肢者用牛膝、木瓜、五加 皮、苍 术、防 己。三 是循 病 位 深 浅 选 药：以卫 气 营 血 辨证论，卫者病浅，气者病深，营血者更深，分别选用 金银 花、连翘、忍 冬藤、防 风、石膏、知 母、生地、丹 皮、元参、犀角等，娄 氏认为，辨证施治原则指导下，依部 选药，确能提高治疗效果，此符合中医药归经理论。6 虚痹 前人 谓：“久 病必 虚，穷必及 肾”痹证 患者见 形体 四肢无力、头 昏心悸、腰 酸腿 软、面色 少华、脉 沉 细弱 等症，称为虚痹。此时须扶正以祛邪，调理气血为其 治本之法。历代治痹之名方，独活寄生汤、羌活续断 汤等 皆为祛风 药与 参、芪、归、芍 并用，其 用 意在 于扶 正与祛 邪并施。许 彭龄 9 认 为轻 者 用黄 芪桂 枝 五 物 汤调 和营 卫、疏 通卫 表；重 者用 左 归、右 归 化裁。阳 气偏虚者常用黄芪、党参、鹿角片、淫羊藿、附子等。阴血不足者，多配生地黄、熟地黄、当归等，地黄可重 用，一般 1 5 3 0 g。许 老 善用 黄 芪 扶 正祛 邪，黄 芪 能“补脾 实肺”、“使 气 充 于 外，邪 无 所 客 耳”，阳虚 者 在 此基 础上再加 淫羊 藿、补 骨脂、熟 附子。痹 因 风寒湿 三气杂 至 而为，郁 可化 热，临症 有 风 用藤 药，寒 用川 乌、草 乌，湿 用 木 通，热 用 白虎、生 地 之特 点。然 对具体 病人，则 是 驱邪 与 扶正 兼顾，骨痹 尤 为明显。参考文献：E 1 3 王祖 雄 痹 症治 疗体 会 J 中医 杂 志，1 9 8 3，2 4(3)：1 9 2 潘朝曦 张伯臾教授对痹症 的认 识与治疗 J 新 中医，1 9 8 8，2 0(8)：3 E 3 3 陈淑嫒 朱 良春老 中医治疗痹症 的经验 J 中医杂志，1 9 8 0，2】(1 2)：1 5 吼龆 哥 筒辞 嚣 舒 沥江中医药大学学报 2 0 1 0年 5月第 3 4卷第 5期 麻杏石甘汤加减治疗d g L 支气管肺炎疗效观察 金 爱 军 浙江 省 杭 州市 拱 墅 区第 二 人 民 医院 杭 州 3 1 0 0 1 4 摘要：目的 探讨小儿支气管肺炎的有效治疗途径。方法 将 6 6例门诊 患者随机分成 实验组和 对照组。实验纽采 用麻杏石甘 汤加减 治疗，对照组采用西医方法治疗。结果 治疗组 3 3 倒，治愈 2 5 例，好转 7例，无效 1例，总有效率为 9 6 9 7；对照组 3 3 倒，治愈 1 9倒，好转 5 例，无效 9例 总有效率为 7 2 7 3 。两组差异有显著性(P 0 0 5)，具 有 可 比性。1 2治疗 方 法 对 照组：西 力 欣，7 5 mg k g，1次 d 静脉滴 注。伴 喘憋 则 吸 氧，并 给 予 支气 管 解 痉 剂 氨 茶碱，3 mg k g，每 日 1次 缓慢 静 滴。治疗 组：在 对 照 组西 医治 疗基 础 上 加 服 麻 杏石 甘 汤 加 减。基 本 方：炙麻 黄 4 g，杏 仁 3 g，生 石膏 6 g，炙甘 草 4 g，茯 苓 5 g，白术 5 g，地龙 4 g，川 贝母 4 g。临 床根 据 辨证 给 予 适 当加减：风热 犯 肺 可加 鱼 腥 草、板 蓝根，石 膏 量 5倍 于麻 黄；风 寒 束肺 加 细 辛 1 g，桂枝、制 半 夏 各 5 g，石 膏 3 倍 于麻 黄；痰 热 犯肺加 苏子 6 g，瓜 蒌 9 g；热毒 炽 盛加蚤休、苇茎各 5 g。1剂 d，水煎取汁，频频服用。两组病 例均用 药 7 l O d观察疗 效。2 结果 2 1 疗 效 标 准 参 照 卫 生 部 小 儿 肺 炎 防 治 方 案 L 2 确 定疗效标 准。治愈：治疗 7 d内咳 嗽消 失，气 憋、喘息缓解(呼 吸频 率 4 0 mi n )，肺 部 哮 鸣 音 及 湿 罗音消失，X 线肺 部检 查 炎 性 征 象 吸 收；好 转：治 疗 7 l O d咳嗽减轻，气 憋、喘 息缓解，肺 部干 湿 鸣减 少，x线检查胸部炎症大部吸收；无效：治疗 1 0 d以 后仍 咳嗽、气 憋、喘息，肺部 哕 音无 明 显改 善，X线 检 查胸 部肺纹理增 粗，呈斑 片状 阴影。4 程爵棠 中 国当代 中医专 家临床经验荟萃(一)M 北 京：学 苑 出版 社，1 9 9 7：1 9 8 一 l 9 9 5 3 周仲瑛 虺痹辨治探讨 J 新 中医，1 9 9 2，2 4(6)：6。E 6 王长 洪 董建 华 治疗 痹症 的 临床 经验 j 中 医杂 志，1 9 82，2 3(2)：1 5 7 3 国医大师，风湿泰斗一 娄多峰教授行医 6 0周年纪念专集 6 8 3 M 郑州：河南 人民出版社，2 0 0 6：9 5 8 何永生 鲁贤昌治疗骨关节炎经验E J 中医杂志，2 0 0 3 4 4(8)：5 84 9 王晓丽许 彭龄治 疗痹 证 经验 J 中 医杂 志，2 0 0 7，4 8 (7)：5 8 8 (收 稿 日期 2 0 0 9 1 2-0 3)