前庭自旋转试验在位置性眩晕患者中的检测.pdf

Chinese Journal of Otology Vol.9,No.1,2011 临床研究 前庭自旋转试验在位置性眩晕患者中的检测蒋子栋温彦华中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院耳鼻咽喉科（北京100730）【摘要】目的通过对位置性眩晕患者进行前庭自旋转试验（Vestibular autorotation test,VAT）检查，探讨VAT用于鉴别中枢性和外周性位置性眩晕的作用。方法回顾性分析140例位置性眩晕患者的临床资料，均无耳聋、耳鸣或前庭功能低下。患者资料包括病史，专科检查，视频眼震电图（videonystagmography，VNG），VAT，头颅磁共振（MRI），位置试验，手法复位治疗。结果138例良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV），VAT参数水平增益正常，部分患者的垂直向下的眼震（positional down beating nystagmus，pDBN）通过手法复位消失，经MRI排除其他疾病。2例颅底凹陷综合征（Arnold-Chiari malformation，ACM）通过头颅MRI得到确诊，其VAT水平增益增高，手法复位后pDBN不消失。结论VAT可用以辅助BPPV的鉴别诊断。【关键词】前庭自旋转试验；良性阵发性位置性眩晕【中图分类号】R764.04,R741.044,R441.2【文献标识码】A【文章编号】1672-2922（2011）01-08-04Vestibular autorotation test in patients with positional vertigoJIANG Zi-dong,WEN Yan-huaDepartment of Otolaryngology-Head and Neck surgery,Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100730,China【Abstract】ObjectiveTo evaluate the value of vestibular autorotation test（VAT）in differentiating central and pe-ripheral etiologies in patients with positional vertigo.MethodsClinical data of 140 patients with positional vertigo with-out hearing loss,tinnitus and vestibular hypofunction were reviewed,including history,physical exam,videonystagmogra-phy（VNG）,VATbrain MRI,positional tests and physical manipulation.ResultsThe 138 patients with BPPV all hadnormal brain MRI and horizontal gain on VAT.Their positional down beating nystagmus（pDBN）disappeared after physi-cal manipulation.In the 2 patients with Arnold-Chiari malformation,diagnosed by abnormal brain MRI,there was in-creased horizontal gain on VAT,and pDBN persisted after physical manipulation.ConclusionVAT may be of adjuvantvalue in diagnosis and etiology differentiation in BPPV.【Key words】Vestibular autorotation test;Benign paroxysmal positional vertigo位置性眩晕（positional vertigo）是由于体位变化引起眩晕症状分为外周性和中枢性，多种疾病均可导致该症状。其中，良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是当头位快速移动至某一特定位置时激发的、短暂阵发性、伴有特征性眼震的眩晕，是外周性眩晕的一种。1921年由Barany首先描述BPPV，通过位置试验判定病变位置，通过手法康复治疗效果好。近年来，BPPV的诊断和治疗成为临床研究的热点1-4，有被泛化的趋势而导致误诊。能够引起位置性眩晕的一些相关疾病的临床表现非常相似，位置性眩晕也可能为几种疾病的共同表现，BPPV临床表现可能不典型，因此，正确的诊断不仅影响预后也影响治疗过程中的安全性5，6有鉴于此，临床诊断需要有价值的辅助检查。视频眼震电图（videonystagmography VNG）描记可以将位置性试验中诱发的眼震记录下来，便于临床分析。前庭自旋转试验（Vestibular autorotationtest，VAT）是 具 有 频 率 特 性 的 前 庭 眼 动 反 射（vestibulo-ocular reflex,VOR）检测技术，已经用于BPPV的研究中7-9。本研究运用VAT技术对中枢及周围性位置性眩晕患者进行观察，探讨VAT在位置性眩晕相关疾病中的诊断和鉴别诊断价值。基金项目：国家人事部归国启动基金择优项目、中国医学科学院与日本学术振兴会合作项目作者简介：蒋子栋，男，医学博士，香港大学访问学者，副主任医师，副教授，硕士研究生导师。研究方向：眩晕疾病的基础研究和临床诊治。Email:8中华耳科学杂志2011年第9卷第1期1材料与方法1.1临床资料2006年12月 2007年12月，北京协和医院门诊诊治的140例位置性眩晕患者。入选标准：所有患者既往无眩晕和中耳炎病史，皆表现为在体位改变时出现短暂眩晕发作同时伴有眼震；无耳聋、耳鸣。耳镜检查，纯音测听未见异常，温度试验前庭功能正常。其中，138例确诊为BPPV，符合中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会 中华医学会耳鼻咽喉科学分会制定的 良性阵发性位置性眩晕的诊断依据与疗效评估指南（2006年，贵阳）10，患者随诊满3年。女 性82例，占59.4%；男 性56例，占40.6%。年龄18 45岁。其中后半规管耳石症118例，占85.5%；外半规管耳石症14例，占10.1%；上半规管耳石症2例，占1.5%；混合型半规管耳石症4例，占2.9%。BPPV通过位置试验（滚转试验和Dix-Hallpike试验）确诊并排除其他疾病，手法复位治疗有效。2例 位 置 性 眩 晕 确 诊 为 颅 底 凹 陷 综 合 征（Arnold-Chiari malformation，ACM），通过头颅MRI检查确诊。皆为男性，年龄分别为30岁和42岁。排除标准：不符合入选标准，头颅MRI检查提示明显颅内缺血性改变和占位性病变的患者不能入组。所有患者资料包括病史、专科检查、VNG、VAT、头颅MRI检查。1.2方法对所有患者检查的内容包括：详细询问并记录病史，记录耳科局部检查结果；利用VNG记录温度试验和变位试验眼震状况；利用VAT记录患者前庭系统的频率特性，根据相位、增益、非对称性与频率的关系绘制前庭适宜刺激的频带图；利用MRI检查颅内病变。1.2.1VNG（美国ICS，Medical眼震电图分析仪）记录滚转试验和Dix-Hallpike试验时的眼震滚转试验（Roll test）时患者戴视频眼罩，仰卧屈头30，头快速向一侧转动90，保持头位2分钟，观察记录眼震；然后将头回到中线，保持头位2分钟，然后再快速转向对侧90，保持头位2分钟，观察记录眼震。眼震特点为水平向地或背地眼震。Dix-Hallpike试验时患者戴视频眼罩坐位，转头向患侧45，保持姿势快速躺下，头悬垂与水平面成30，保持头位2分钟，观察记录眼震；然后让患者迅速坐起，观察记录眼震。同样方法检查对侧。眼震特点：垂直向下扭转的眼震示病变在上半规管，垂直向上扭转的眼震示病变在后半规管。1.2.2VAT（美国WSR，VAT98-3前庭功能自动旋转测试仪）检查测试步骤与方法：（1）放置皮肤表面电极，分别置于受试者外眦两侧、眉心、单侧眉弓中心上方及下眼睑下方；（2）被试者头带传感器，通过传感器记录眼部和头部的运动；（3）被试者平坐，眼睛与视靶平行并且盯住视靶，头部随着主机蜂鸣器的音乐节奏频率摆动，频率从2.0 Hz到6.0 Hz逐渐加快，包括水平左右和垂直上下，头动幅度从大到小，每次记录18 s，各检测3次取平均值；（4）信号采集由测试软件自动控制及校正，自动分析结果并打印报告；（5）分析参数包括增益、相位和眼球左右运动速度的对称性。2结果VNG检查结果显示，符合入组标准的140例位置性眩晕患者的前庭功能和视动功能正常。138例BPPV患者，根据病变部位分别采用不同的手法复位方法进行治疗，包括Epley法11、改良Epley法12和Lempert法13。以眩晕症状消失、位置性眼震消失为治愈。其中通过一次手法复位成功者89例，占64.5%；二次手法复位（隔周后）成功者41例，占29.7%；8例在3个月内经多次复位，占5.8%。3年内复发总数为10例，占7.2%。有2例上半规管耳石症，皆为男性，Dix-Hallpike试验时都 出 现 明 显 的 垂 直 向 下 的 眼 震（positional downbeating nystagmus，pDBN）和稍许扭转成份，通过Epley手法复位治疗后，眩晕症状和pDBN消失。138例BPPV患者进行VAT检查，水平增益正常。2例ACM患者皆表现为位置性眩晕，VNG检查示位置性眼震类型为双侧垂直向下+扭转性，初步诊断为上半规管耳石症。通过改良Epley法复位治疗后，位置性眩晕减轻、仍有漂浮感。复查VNG记 录 位 置 性 眼 震 类 型，显 示 扭 转 性 眼 震 消 失，pDBN仍存在。进行VAT检查，发现水平增益全频段增高（图1），提示中枢病变；进一步行头颅MRI检查，发现小脑扁桃体下疝和颈髓空洞症（图2），诊断为ACM，给予改善微循环及佩带颈托治疗，眩晕症状改善，未予手术治疗，随诊至今已5年。9Chinese Journal of Otology Vol.9,No.1,2011图1VAT检查结果上图为水平增益正常，下图为水平增益全频段增高（箭头）图2颅脑MRI显示小脑扁桃体下端变尖，疝出枕大孔进入颈椎椎管内（黑箭头），合并颈髓C2-C7空洞症（红箭头）3讨论BPPV是当头位快速移动至某一特定的位置时所激发的、短暂的、阵发性眩晕与眼震。目前，BPPV的发病机制和治疗机制为理论推测，1969年，Schuknecht等14提出嵴顶结石症学说：嵴顶结石使嵴顶与内淋巴间的比重差发生了变化，导致嵴顶对重力及直线加速度的敏感性增加而引起眩晕和眼震。1979年Hall等15提出管结石症学说：耳石脱落于半规管，受重力作用牵引内淋巴，引起嵴顶偏移而导致眩晕和眼震。在解剖上，BPPV涉及双侧耳、每侧耳的3个半规管，可以单部位累及或多部位累及；在临床上，BPPV可以单发，也可以为梅尼埃病、突发性耳聋、前庭神经元炎等疾病的合并症或后遗症；在治疗上，需要和颈椎病、后循环缺血、先天性畸形和第四脑室病变（包括肿瘤、寄生虫等）鉴别。临床上诊断的偏差可以直接影响治疗效果，尤其当治疗效果不显著时，可被误认为是顽固性BPPV而选择手术治疗。因此需要从病史到体检多方面的详细分析和仔细甄别，避免被简单化、泛化而导致误诊误治 本研究中2例ACM的临床表现与BPPV相似，曾经误诊为上半规管耳石症，手法治疗效果差。ACM属先天发育性疾病，早期症状不明显，随着病情发展多半在壮年后出现压迫症状。典型的症状表现为走路不稳，肌张力减弱，腱反射亢进，出现病理反射。当枕大孔后缘或寰椎后弓压迫硬膜束带时可能出现感觉障碍，如三叉神经、支感觉减退及肢体麻木；脊髓空洞症时可出现感觉分离；如果小脑受压、颅内压增高，可能出现垂直型向下跳眼震及共济失调；椎基底动脉受压时出现眩晕症状。MRI表现为小脑扁桃体下端变尖，疝出枕大孔进入颈椎椎管内，枕大孔平面延髓变细，中脑导水管下端变细，使其上方的脑室系统扩大，合并颈髓空洞症。电生理学上，眼震电图检查示半规管功能正常，但视动功能异常，有不疲劳型向下跳垂直眼震、跟踪齿轮状型曲线、固视失败等中枢视动功能受损之表现。治疗上，ACM症状轻、发展缓慢者可保守治疗，选用神经营养剂、降脑压、改善微循环等药物治疗；病情重者可行手术治疗，手术不成功则有术后死亡的报道16-19。1988年，OLeary等首次报道了前庭自旋转试验（Vestibular autorotation test，VAT），其参数包含相位、增益、非对称性，其增益主要用于判断病变在中枢还是外周 转引自参考文献7。1994年，Correve-Behar等 在 研 究 对 比BPPV组 与 无 眩 晕的对照组进行VAT检查，初步发现BPPV组水平增益正常 转引自参考文献7。2000年，Betafsky等7用VAT检测210例眩晕患者，发现VAT水平10中华耳科学杂志2011年第9卷第1期增益正常同时垂直相位降低二者结合可以用于BPPV的诊断，其中水平增益增高提示中枢病变。本研究的2例患者属于早期ACM，未出现典型症状，VNG未发现视动功能异常，位置检查可能由于局部压迫而出现眩晕和pDBN，和BPPV容易混淆，手法复位治疗效果欠佳，进行VAT检查，发现水平增益增高，提示中枢病变，行头颅MRI确诊为ACM和颈髓空洞症。本研究为了使BPPV组患者状况简单化便于分析VAT参数临床意义而设置了入选标准，针对ACM的VAT参数的特点，需要大样本数据进一步分析，ACM和BPPV的鉴别诊断需要正确的诊疗思路和流程。BPPV患者的VAT水平增益正常，患者的pDBN和位置性眩晕的症状通过手法复位完全消失，头颅MRI起排除诊断作用。ACM畸形和颈髓空洞症患者的位置性眩晕的症状通过手法复位完全消失，VAT水平增益增高，pDBN不消失，可以通过头颅MRI检查确诊。2008年美国耳鼻咽喉头颈外科学会制定了BPPV的临床诊疗指南20，对BPPV诊断、治疗产生了规范效果，建议避免过度检查。但面对复杂和顽固的BPPV，通过针对性检查，排除其他病因是非常必要的。志谢：中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科张素珍教授提供理论指导，北京曼泰里公司提供前庭功能自动旋转检测仪。参考文献1Faralli M,Ricci G,Ibba MC,et al.Dizziness in patients with recentepisodes of benign paroxysmal positional vertigo:real otolithic dys-function or mental stress?J Otolaryngol Head Neck Surg,2009,38（3）:375-380.2Seok JI,Lee HM,Yoo JH,et al.Residual dizziness 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