DWI对女性盆腔炎性和非炎性疾病的诊断和鉴别诊断价值.pdf

国际医学放射学杂志International Journal of Medical Radiology 2014 Mar;37(2)：127-129DWI 对女性盆腔炎性和非炎性疾病的诊断和鉴别诊断价值王婷婷李文华任刚*泌尿生殖放射学作者单位：200092，上海交通大学医学院附属新华医院放射科通讯作 者：李 文 华，E-mail：；任 刚，E-mail：*审校者【摘要】盆腔炎性疾病在临床上常得不到准确诊断和及时治疗，造成不孕、异位妊娠和肝周围炎(Fitz-Hugh-Curtis综合征)等并发症或后遗症。DWI作为一种功能成像技术，其信号及ADC值有助于分析盆腔炎性与非炎性疾病囊性成分的构成，尤其在盆腔复杂脓肿（假黏液征、假软组织征）与恶性肿瘤囊实性成分的鉴别上体现出重要价值，是传统MRI检查的有益补充。就磁共振DWI技术进展、盆腔炎性疾病的分类及其与非炎性疾病鉴别诊断的价值进行综述。【关键词】盆腔炎性疾病；盆腔脓肿；扩散加权成像；假软组织征；假黏液征DOI:10.3874/j.issn.1674-1897.2014.02.Z0205Value of diffusion-weighted imaging in the diagnosis and differential diagnosis of female pelvic inflammatoryand non-inflammatory diseasesWANG Tingting,LI Wenhua,REN Gang.Department of Radiology,Xin Hua Hospital,School of Medicine,Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200092,China【Abstract】The clinical diagnosis of female pelvic inflammatory diseases(PID)on the basis of symptoms and signs isoften inaccurate.Delayed treatment increases the risk of long-term complications,such as infertility,ectopic pregnancy,andFitz-Hugh-Curtis syndrome.As a new technique of functional magnetic resonance imaging,diffusion-weighted imaging(DWI)with apparent diffusion coefficient measurements can help in analyzing the composition of cystic components of PID and non-PID lesions.DWI combining with conventional MR imaging has great value in differentiating complex pelvic abscess(pseudosolids and pseudomucus)from cystic and solid components of malignant tumors.In this paper,we reviewed theclassification of PID,the progress of the DWI technique and its value in the differential diagnosis between PID and non-PID.【Key words】Pelvic inflammatory diseases(PID);Pelvic abscess;DWI;Pseudosolids;Pseudomucus*扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）是目前唯一能够在活体上进行无创性观察和分析水分子扩散运动的成像方法，并以表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）量化水分子扩散的情况。目前DWI在女性盆腔炎性疾病的应用尚处于探索阶段。本文就MR DWI技术进展、盆腔炎性疾病的分类及与非炎性疾病鉴别应用进行综述。1DWI的技术进展自1950年Hahn首次注意到水分子扩散运动对MRI信号的影响后，研究者们一直在探索DWI技术在活体的应用，直到1986年DWI开始用于临床，并最初应用于中枢神经系统。但由于呼吸、血管搏动、肠道蠕动等生理活动对扩散系数的影响，DWI在体部的研究和应用进展缓慢。近年来，由于MR设备和技术不断提高，DWI已应用于许多体部器官，但主要集中于良恶性肿瘤的鉴别1-4。2004年在传统DWI基础上新发展的一种体部背景抑制扩散加权成像（diffusion weighted imaging with background bodysignal suppression，DWIBS）技术，将扩散加权成像结合短反转时间反转恢复（short TI inversion recovery，STIR）序列脂肪抑制及回波平面成像（echo planarimaging，EPI）技术整合，可进行三维全身扩散加权成像5。该技术能在自由呼吸下完成体部大范围(包括头颈、胸部、腹部及盆腔)的无间断薄层扫描，有效抑制正常血管、脂肪、肌肉及肠管等背景信号，凸显病灶；并可进行多平面重组（multiplanarreconstruction，MPR）及三维最大强度投影（3D maximum intensityprojection，3D MIP）重建，对病变进行立体观察，如利用黑白翻转技术处理后的3D MIP影像效果近似于正电子发射体层成像；DWIBS影像经后处理可获得ADC图，并通过测量病变的ADC值，判断病变内水分子的扩散有无受限。DWIBS可将宫旁大量疏松结缔组织等背景信号抑制，更有利于输卵管的良好127国际医学放射学杂志Int J Med Radiol 2014 Mar;37(2)显示。2011年Han等6率先将MRI连续动床（continuousmoving table，CMT）技术用于全身DWI，有效缩短检查时间，减少了影像的几何扭曲和运动伪影，多项技术的发展开拓了DWI技术在盆腔的应用前景。2盆腔炎性疾病分类及诊断盆腔炎症性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）是育龄妇女最常见的急性或慢性感染性疾病，包括急性输卵管炎、输卵管积水、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿、卵巢脓肿、腹盆腔腹膜炎和盆腔脓肿、子宫内膜炎等。慢性盆腔炎通常认为是急性盆腔炎未能及时治疗或治疗不充分的并发症或后遗症，常见的有输卵管积水。盆腔炎性疾病如得不到准确诊断和及时治疗，可形成盆腔粘连、输卵管不通，导致异位妊娠、不孕，甚至肝周围炎（FitzHughCurtis综合征）等严重后果7。PID临床症状可表现为下腹痛、发热、附件区触痛和实验室检查C反应蛋白水平升高。但这些临床症状没有特异性，胃肠道疾病、泌尿道感染、子宫内膜异位等其他妇科疾病也可表现为类似症状，需借助超声、CT、MRI等方法辅助诊断，MRI对PID的诊断和鉴别尤其具有优势8。DWI信号结合ADC值能反映病变水分子运动的受限情况，在MRI的基础上提供形态学以外的有关囊性成分性质及肿瘤细胞构成的功能信息，在盆腔炎性及非炎性疾病的诊断及鉴别诊断上具有重要价值。3DWI在PID诊断上的作用在急、慢性PID的进展过程中，由于单纯炎性渗出、脓液形成、组织坏死和组织碎屑脱落等所构成的液体成分使其水分子活动的受限程度不同，导致MRI的T1WI、T2WI和DWI信号特征表现不同。当病灶液体内蛋白含量偏高、脓液形成或存在组织碎屑时，T1WI可显示出从低信号、微弱高信号（假黏液征）至略低于脂肪或出血（类似脂肪或子宫内膜瘤样病变）的高信号，T2WI显示为中等或略高的类似子宫外层的软组织信号（假软组织征），甚至增强后有假强化的征象，易误诊为肿瘤性病变，给诊断和鉴别诊断带来困难。利用DWI信号变化来研究细胞内、外水分子的活动情况，并通过ADC图测量ADC值进行定量分析，推测分析液体成分的性质，能为疾病的诊断及其鉴别诊断提供更有价值的信息。有研究者报道，DWI与传统MRI结合可将PID诊断的敏感度、阴性预测值和准确度由90.7%、70%、91.2%提高到98.4%、98.3%、97.5%9。也有一些研究10-11表明，DWI结合传统MRI对中枢神经、乳腺、前列腺、腹部等疾病诊断的敏感性和特异性较传统MRI都有明显提高。急性输卵管炎和输卵管积脓在传统MRI上可表现为扭曲或腊肠样扩张的管状结构，T1WI上通常呈低信号，但部分输卵管积脓T1WI上可呈高信号，类似于卵巢黏液性囊腺瘤的黏液区信号；T2WI上呈高信号，增强后管壁均可增厚、强化。尽管文献报道输卵管积脓的管腔扩张和管壁增厚程度要比急性输卵管炎明显，但在管腔的宽度和管壁的厚度上没有定量的区分标准，两者常难以鉴别。输卵管积脓因液体成分中含有丰富的蛋白、脓细胞和组织碎屑，导致水分子扩散明显受限，在DWI影像上呈高信号，并结合T1WI和T2WI信号特征，两者不难区分。输卵管积水在传统MRI上与急性输卵管炎和输卵管积脓有相似的表现，扩张扭曲的输卵管因为积水严重程度不同可表现为不同的形状，可呈“C”形、“S”形，或囊性包块；典型的输卵管积水呈扭曲的“腊肠样”，壁薄而光滑，内伴或不伴有不全分隔12-13。DWI上输卵管积水的液体蛋白含量和黏滞度都较低，水分子扩散无明显受限，表现为低信号；且研究表明输卵管积水的ADC值均在2.010-3mm2/s以上，结合输卵管明显扩张的形态和管壁薄、强化不明显，可做出正确诊断。输卵管卵巢脓肿与卵巢脓肿表现相似，在传统MRI上显示附件区分界不清的囊性或类似不均质囊实性肿块，T1WI上常呈低、等、高混合信号，T2WI上可呈高信号、中等或混合信号，甚至出现液-液分层；增强后壁厚及分隔明显强化。复杂性或多房脓肿可类似于卵巢囊实性肿块的强化，但强化的程度往往比卵巢肿瘤明显。部分输卵管卵巢脓肿与卵巢脓肿因脓腔内炎性细胞、细菌、细胞碎片、大分子物质的浓度和数量存在差异，个别脓腔可在T1WI上呈稍高信号、T2WI呈中等信号，产生类似于软组织的信号特征（即假软组织或实质肿瘤征），且病人常无典型临床症状或体征，诊断和鉴别诊断有难度，甚至误诊为卵巢上皮源性肿瘤14-15。但复杂性或多房脓肿的这部分脓腔在DWI呈明显高信号，ADC值较低，有助于复杂脓肿与其他病变的鉴别。4DWI在非PID诊断和鉴别中的作用输卵管扭转、输卵管子宫内膜异位、输卵管肿瘤等非PID的临床症状可类似PID。输卵管扭转的“逗点”征象具有特征性的形态学诊断价值。输卵管子宫内膜异位因扩张输卵管内充满血液，T1WI呈高128国际医学放射学杂志International Journal of Medical Radiology 2014 Mar;37(2)信号影、T2WI呈低信号影，或伴有液-液分层，为血性液体的典型特征13。血液内血红蛋白等成分限制水分子的扩散运动，含血液成分的液体DWI信号要高于浆液成分的液体信号，其DWI信号升高和ADC值降低，有助于含血液和含浆液疾病的鉴别诊断。原发输卵管癌合并输卵管积水仅依靠传统MRI检查，可误诊为单纯输卵管积水16-17。这是由于输卵管走行复杂又邻近小肠，积水的输卵管和肿瘤在MRI扫描时通常不在同一个层面显示，易把肿瘤误认为小肠的断面。DWI的最大优势是可将输卵管肿瘤从扩张的输卵管中凸显出来，肿块结节表现为明显高信号，并可与小肠区分。因为肿瘤组织内水分子扩散受限而DWI呈高信号和ADC值低，因此DWI对发现肿瘤及与PID鉴别有重要的价值。5脓液的ADC测量值和临床意义由于成像设备不同，研究者选择的DWI扫描参数，尤其b值的选择各异，可导致同种疾病在不同文献报道中测得的ADC值不尽一致。目前研究认为采用b值=1 000 s/mm2和b值=0 s/mm2组合可消除血流灌注、T2穿透效应对DWI及ADC值测量的影响，得到具有较高质量的扩散加权影像，是临床上盆腔DWI较适宜的b值18。国内外研究者在分析复杂脓肿与盆腔恶性肿瘤囊性和实质性成分ADC差异的研究表明，输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿、卵巢脓肿的脓液平均ADC值分别为（078026）10-3mm2s、（073029）10-3mm2s和（074025）10-3mm2s，其组内ADC值间的差异无统计学意义；输卵管癌和卵巢肿瘤的囊性成分平均ADC值分别为（251006）10-3mm2/s和（241022）10-3mm2/s，组内差异也无统计学意义；但脓肿和恶性肿瘤囊性成分两组平均ADC值差异具有统计学意义（P005）9。国内外研究者亦报道了脑脓肿脓液的ADC值明显低于脑肿瘤的囊变坏死部分，表明DWI的信号特征和ADC值对于鉴别脓肿和囊变坏死性恶性肿瘤具有重要价值19-20。输卵管癌及卵巢肿瘤的实性成分通常在DWI上表现出高信号（肿瘤的纤维成分区则呈低信号），ADC值低，与脓肿的平均ADC值近似，因此仅依靠ADC值难以区分脓肿和肿瘤实性成分。但是由于肿瘤实性成分于增强后有不同程度的强化，而脓肿的假软组织区不强化，故可鉴别21。综上所述，DWI作为一种功能成像技术，在MRI基础上能够提供形态学以外的有关囊性成分性质及肿瘤细胞构成的功能信息。DWI信号及其ADC值在盆腔炎性疾病囊性成分的分析和预测中具有重要作用，并且在盆腔复杂脓肿与恶性肿瘤囊实性成分鉴别方面具有重要价值。参考文献：1Punwani S.Diffusion weighted imaging of female pelvic cancers:concepts and clinical applicationsJ.Eur J Radiol,2011,78:21-29.2Thomassin-Naggara I,Darai E,Cuenod CA,et al.Contribution ofdiffusion-weighted MR imaging for predicting benignity of complexadnexal massesJ.Eur Radiol,2009,19:1544-1552.3Tomohiro N,Kazuo A,Takeshi N,et al.Role of 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