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糖尿病联合治疗如何事半功倍？最新共识带来全面解析！医脉通2024-01-04 18:49发表于湖北近期，一项发表在糖尿病杂志上的大型流行病学调查结果显示，2007-2017年，我国糖尿病患病率呈上升趋势（9.7%上升至11.7%），患者知晓率从39.4%增至53.6%，但治疗率（34.1% vs 32.5%）及达标率（31.1% vs 32.8%）并无显著改善，整体的糖尿病管理现状仍存在巨大挑战1。未来临床采取更有效的干预措施和治疗方案，以进一步改善糖尿病治疗率和控制率是优化我国糖尿病管理的重要策略之一。图1 2007年至2017年中国成年人糖尿病知晓率、治疗率和控制率的变化 赢在起点跨越传统阶梯，“Treat to Success”打开糖尿病治疗新思路 传统阶梯治疗是一种“挽救治疗”(Treat To Failure)的治疗策略，它往往是在起始单药治疗失败后，再联合另一种药物进行强化治疗。由于糖尿病复杂的八重发病机制，单一机制药物难以同时覆盖多个靶点，因此传统阶梯治疗治疗失败（HbA1c7.0%）比例高达81.2%2，存在达标难、波动大等问题3。此外，糖尿病患者常合并超重、肥胖、高血压及蛋白尿等心肾疾病风险因素，其最终的治疗目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症、提高患者生活质量和延长寿命的目的。因此糖尿病的治疗理念应该是一个综合管理理念，在降糖同时需要综合管理心肾并发症4。不同于“Treat to failure”策略，糖尿病治疗新策略“Treat to Success”契合糖心肾+依从性的综合管理理念，其更全面的定义为通过早期/起始联合治疗达到血糖长期稳定控制，心肾并发症综合管理和更好的治疗依从性，从而最大程度的减缓或阻止疾病进展，减少微血管和大血管并发症及其相关危险因素，为优化我国糖尿病患者的管理提供了“赢在起点”的新思路5。图2 “Treat to Success”策略珠联璧合SGLT2i+二甲双胍是“Treat to Success”策略下的优选治疗组合方案在T2DM 治疗策略由“Treat to failure”策略转为“Treat to Success”策略的背景下，我国糖尿病领域专家共同编写了钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合二甲双胍治疗2型糖尿病专家共识5（以下简称“共识”）。图3 钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂联合二甲双胍治疗2型糖尿病专家共识共识结合药物的作用机制和既往的临床获益循证证据，对两个国内外指南推荐的一线治疗药物钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)和二甲双胍联合治疗的合理性和优势做了深入解析，希望临床医师能够充分了解SGLT2i+二甲双胍组合治疗的特点，在临床应用中根据患者个体情况使用，平衡获益与风险，为患者带来最大化治疗获益。共识提出了SGLT2i+二甲双胍联合治疗的三大主要优势：优势1机制互补，协同降糖SGLT2i为新型口服降糖药，该类药物通过抑制葡萄糖重吸收，降低肾糖阈、促进葡萄糖从尿液排泄，从而达到降低血液循环中葡萄糖水平的作用；作为经典降糖药物，二甲双胍降糖机制主要包括抑制肝脏葡萄糖生成、增强肌肉对葡萄糖利用、减缓肠道葡萄糖吸收以及改善胰岛素敏感性。两者起始/ 早期联合治疗，可覆盖多重病理生理机制和多个靶点，发挥机制互补、协同增效的降糖作用5。优势2心肾保护，多重获益SGLT2i 除良好降糖作用外，还兼具减重、降压等多重代谢获益，尤其具有直接的心脏和肾脏保护作用，帮助临床实现糖心肾共管；在没有 SGLT2i 心肾保护强适应证的情况下，建议二甲双胍作为首选一线降糖药物用于2型糖尿病（T2DM），并一直保留在糖尿病治疗方案中。因改善心肾临床结局需要优先使用SGLT2i 治疗时，二甲双胍可作为联合治疗方案中首选的降糖药物5。SGLT2i+二甲双胍联合治疗的临床获益循证丰富，主要获益的关键研究结果见下表：表1 SGLT2i+二甲双胍的糖心肾保护关键循证证据汇总5优势3依从性佳，风险更低SGLT2i联合二甲双胍相较其他联合方案依从性更好，便于临床使用，二者联合(复方制剂) 的降糖疗效优于等剂量的单药治疗，联合(或复方制剂)治疗可以减少为控制血糖达标而依靠单药增加剂量所带来的一些不良反应，降低治疗失败的风险5。Meta 分析显示，固定复方制剂能够简化治疗方案，相较自由联合方案的 HbA1c 降幅更显著，依从性更高6。因人施策SGLT2i+二甲双胍联合治疗的适用人群与使用时机在实际应用中，如何根据患者的具体情况选择适当的治疗手段，以及在何时采用这种联合治疗策略，是许多医生和患者关注的问题。共识对SGLT2i+二甲双胍联合治疗的适用人群和使用时机也进行了具体介绍，以期为临床实践提供更实用的参考。表2 SGLT2i+二甲双胍的适用人群和适用时机汇总5注：达格列净在中国尚未获得治疗肥胖/高血压适应症，体重降低/血压降低是临床研究的次要终点总 结综上所述，我国糖尿病管理面临着巨大挑战，而“Treat to Success”治疗策略为我们提供了新的思路和方法。SGLT2i和二甲双胍的联合治疗是“Treat to Success”治疗策略下的优选联合用药方案，可以实现机制互补、协同降糖，同时具有心肾保护的多重获益，以及较高的依从性。临床医师应充分了解这种联合治疗的特点，并根据患者的具体情况和需求进行个体化治疗，以实现最大化的治疗获益。知识小调研您认为SGLT2i联合二甲双胍治疗可以为T2DM患者带来哪些获益?多选A.进一步降低患者血糖水平121票26.02%B.心脏保护121票26.02%C.肾脏保护113票24.30%D.较其他联合方案依从性更好110票23.66%已投票三高共管，三慢共防首届三高三慢综合防治产业论坛即将启幕高血糖、高血压和高血脂常被统称为“三高”，这三大慢病常常相伴相依，互相影响，共同加重心肾功能的损害。健康中国行动（20192030年）明确提出推进“三高”共管，做好血压、血糖、血脂的规范化管理，降低患者发生心、脑、肾及血管并发症和死亡的总风险。2024年1月13日，第一届三高三慢综合防治产业论坛即将在泰州隆重启幕，除了三高三慢综合防治产业论坛(主论坛)，大会还设立慢性肾脏病全程管理论坛、心肺共管论坛、三高患者管理论坛、创新产业生态论坛、基层论坛、院长论坛六大分论坛，特邀多领域院士、专家齐聚一堂，共同围绕主题“三高共管三慢共防”发表真知灼见，深入探讨交流，以提高三高系统慢性疾病的全程规范管理，助力改善患者健康结局（尤其是心肾结局），助推健康中国2030伟大目标实现。