安徽省农村民办教师身份和教龄认定相关表格.doc

安徽省农村民办教师身份和教龄认定
组 卷 封 面

县（市、区）：

乡镇（街道）：

姓 名：

出生年月日：

现 住 址：

类 目： □本地 □跨省、市、县

安徽省农村民办教师身份和教龄认定
卷 宗 目 录

序号
名 称
份数
起始页
备注
1
安徽省农村原民办教师教龄补助申请表

2
身份证、户口本复印件

3
申请人承诺书

4
乡镇（街道）认定工作小组取证材料登记表

5
未曾被企事业单位录用证明

6
无刑事犯罪情况证明

7
无违法国家政策、规定被开除或辞退证明

8
证人承诺书

9
证人证词

10
调查笔录

11
县、乡镇（街道）农村原民办教师身份和教龄认定核实表

安徽省农村原民办教师教龄补助申请表

市 县（市区） 乡镇（街道）
姓名

性别

出生
年月日

户口所在地

近期二寸照片
户籍类型

身份证号

联系
电话

原任教学校

现住址

离岗后是否被企事业单位录用

是否违反国家政策，规定被开除或辞退

参加何种养老保险

任 教 经 历
任教开始时间
(年月）

任教截止时间
(年月）
任教工作学校年级学科
任教年限
身份类别
时任校长
证明人及相关信息
姓名
性别
住址
联系电话

本人签字（或按手印）： 年 月 日
填表说明
1、 任教经历应按时间段顺序填写，每一时间段必须填写3个以上证明，证明人指时任领导、教职工、学生或其他知情人员（具有公职身份，本人亲属除外），证明人信息必须详实、准确；
2、 任教经历只填任原民办教师身份期间的经历，经历学校较多的可续接表格。

身份证复印件

反面
（粘贴处）
正面
（粘贴处）

户口本复印件
粘贴处

注：复印件应显示户籍类型及本人信息

申请人承诺书
姓 名

性 别

出生年月日

身份证号

联系电话

原任教
学校

申
请
人
承
诺

本人所提交的农村原民办教师身份及教龄认定的所有材料，均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的材料承担一切责任。

申请人签名（或按手印）：
年 月 日
说明
1、申请人应对所提供的各种材料真实性做出承诺，否则不予认定。
2、必须由申请人亲自签名（无法签字的按手印）。
3、如在认定中发现有弄虚作假的行为，取消申请资格，并按照有关规定处理。
4、此承诺书随申报材料一同上报。

乡镇（街道）认定工作小组取证材料登记表

乡镇（街道）认定工作小组（盖章）
姓名

性别

出生年月日

身份证号

联系电话

类别
内 容
备注
县档案局或其他部门证明材料
1、

2、

3、

县教育局证明材料
1、

2、

3、

原任教学校、乡镇（街道）、村（居委会）证明材料
1、

2、

3、

4、

5、

本人提供并经乡镇（街道）认定工作领导小组核实的证明材料
1、

2、

3、

4、

5、

证人证词及调查笔录
1、

2、

3、

4、

5、

未被企事业单位录用证明

兹有我村（居委会） 同志，男（女），
户口， 年 月 日出生，身
份证号码： 未曾被企事
业单位正式录用。
特此证明。

村（居委会）主任（签字）：

乡镇（街道） 村（居委会）（加盖公章）

年 月 日

村（居）委会主任现住址：
村（居）委会主任身份证号码：
村（居）委会主任联系电话：

注：此证明为现居住地开。

没有刑事犯罪记录证明

兹有我辖区 乡镇（街道） 村（居委
会）公民 ，同志，男（女）， 年 月 日出生，身份证号码： ，在任民办教师期间，遵纪守法，没有刑事犯罪记录。
特此证明。

村（居委会）主任（签字）：
乡镇（街道） 村（居委会）（加盖公章）

经办民警（签字）：
派出所（加盖公章）

年 月 日
经办民警现住址：
经办民警身份证号码：
经办民警联系电话：

注：此证明为现户籍所在地开。

没有违反国家政策、规定被开除或辞退证明

兹有我辖区 乡镇（街道） 村（
居委会）公民 ，同志，男（女）， 年 月
日出生，身份证号码：
在任民办教师期间没有违反国家政策、规定问题。
特此证明。
村（居委会）主任（签字）
乡镇（街道） 村（居委会）（加盖公章）

乡镇（街道）计划生育办公室经办人（签字）：
乡镇（街道）计划生育办公室（加盖公章）

年 月 日

经办人现住址：
经办人身份证号码：
经办人联系电话：

注：此证明为现户籍所在地乡镇（街道）计生办开。

证人承诺书
姓 名

性 别

出生年月日

家庭住址

联系电话

现工作单位

与申请人关系

证
人
承
诺

本人愿为 同志的农村原民办教师身份及教龄认定作证。 同志原民办教师身份属实，教龄 年，情况均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的材料承担一切责任。

证人签名（或按手印）：
年 月 日
说明
1、 凡参加作证人员均应对本人所提供的各种证件、证明材料和证言的真实性做出承诺，否则不予认定。
2、必须由证人亲自签名或按手印，不得代签。
3、如在认定中发现有弄虚作假的行为，取消申请资格，并按照有关规定处理。
4、此承诺书随申报材料一同上报。

证明人身份证粘贴处：
身份证正面

身份证背面

证 人 证 词

证人基本情况：
姓名： 性别： 出生年月：
职业： 工作单位：
联系电话： 现住址：
证明内容：
我与被证明人 系 关系，我证明被证明人
于 年 月至 年 月，在 （学校）
任教 年级 班 课程，另有 、
可以证明。情况属实，特此证明。
证明人（签名或按手印）：
年 月 日

说明
1.证明人必须为被证明人原任教学校的时任校长或其他学校领导、同事、学生、乡镇干部等在该时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲属除外)。
2证明人对所证明的内容承担法律责任，协助被证明人弄虚作假的，除按相应党政纪有关规定处理外，还应承担相应经济方面的连带责任。

调 查 笔 录

调查时间： 年 月 日
地点：
调查人：
记录人：
被调查人：
调查内容记录：

被调查人签字（或按手印）：
调查人签字：
乡镇（街道）认定工作小组组长签字：（盖公章 ）
年 月 日

乡镇（街道）农村原民办教师身份和教龄认定
核实表
乡镇（街道）
姓名

性别

出生
年月

家庭
住址

联系电话

身份
证号

是否农村户
是□ 否□
任教详细经历
任 教 时 间
任 教 学 校
证明人
年 月 日至 年 月 日

年 月 日至 年 月 日

年 月 日至 年 月 日

年 月 日至 年 月 日

年 月 日至 年 月 日

年 月 日至 年 月 日

教龄(年）

月补助金额

教龄补助发放时间

乡镇（街道）公示结果

本人签字（或按手印）： 年 月 日
乡镇（街道）认定小组初审意见

盖章：
年 月 日
县（市、区）公示结果

县（市、区）认定工作领导小组意见

盖章：
年 月 日
备注：请在□内打“√”。
15