Lisfrance关节损伤课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Lisfranc,损伤,跖跗关节损伤,草重舟,1,Lisfranc关节,是一复杂结构，完成力学由,中足,向,前足,的传导,足的,横弓,、,纵弓,依靠,Lisfranc关节,维持足够的刚度，从而达到支持体重的作用。,足部负荷超过体重的3-7倍,2,人体其他部位容许,关节外5度,的成角,而同样的成角出现在,跖骨,、距骨、跟骨，就会造成明显的功能障碍,一旦受损会严重影响步行，易遗留残疾,甚至有文献研究,对有移位的骨折病人,运动学研究发现,病人伤后无一能恢复正常步态,3,解剖,三柱,内侧柱 第一跖骨、内侧楔骨,中柱 2、3跖骨和中外侧楔骨,外侧柱 4、5跖骨和骰骨,Lisfranc,关节,是前中足之间关节,1-3跖骨与相应楔骨形成关节,4-5跖骨与骰骨相关节。,组成,足横弓,。骨和韧带结构使该关节具有相当稳定性。,属于不活动结构。,4,第2跖骨,嵌入,第1、3楔骨之间,因此通过足中部的剪力不会仅仅使关节囊韧断裂，也容易致使第二跖骨发生骨折,足中部的骨性结构也提供了极大的稳定性，形状像,半圆拱,跖骨基底部与相应的楔骨的,梯形形状,是支撑来自上部负荷的,理想形态,解剖,5,软组织稳定,Lisfranc,韧带,自内侧楔骨基底延伸至第二跖骨基底部,跖骨,颈部,由,骨间横韧带,相邻跖骨连接,跖骨基底部,除1、2跖骨,外亦有骨间横韧带相互连接,导致沿第一跖骨线缺乏近侧跖骨间韧带的支持,第一跖跗关节容易产生,不稳定,，像拇指一样有侧方活动,6,足背动脉恰在第二跖跗关节,上方越过损伤尤其易于导致,筋膜间室综合征,侧副韧带和关节囊 腓骨长肌腱 胫前肌腱 胫后肌腱,足中部可支持坚固的足弓,以便让血管神经和肌腱安然通过,而不受站立时负重的压迫,解剖,7,损伤机制,直接外力,间接外力,后足固定，前足外展,作用点位于第二跖骨基底内侧,致第二跖骨,基底,骨折，随之2-5跖骨外侧,脱位,因此第二跖骨骨折是,基础,。同时可见其他跖骨骨折，但多数是跖骨颈或基底部斜行骨折,重物砸伤及车轮碾伤,前足外展损伤,8,间接外力,足跖屈损伤,高处坠落着地可致,中足和后足有强有力韧带及肌腱保护,而,背侧薄弱,导致跖跗关节脱位,9,分类,Quenu,和,Kuss,分类,孤立型,至少一块跖骨而,非全部,跖骨单向脱位,同侧型,所有,跖骨一致向内或更经常是,一致向外,半脱位或脱位,分离型,跖骨向,不同方向,或在一个以上平面分离,既不能评定严重性,也不能确定合理的治疗或评估预后,10,Myserson,改良分类,A型,包括,全部5块跖骨,的移位，伴有或不伴有第 2 跖骨基底骨折,常见移位是外侧或背外侧移位，跖骨作为一个整体移位。这类损伤常称为,同侧型,11,Myserson,改良分类,B型,一个或多个关节,仍然保持完整。,B1,内侧移位，有时累计楔间或舟楔关节,B2,外侧移位，可累及第一跖楔关节,12,Myserson,改良分类,C型,裂开性,损伤,C1,部分,C2,全部,这类损伤通常是高能量损伤,特别注意筋膜间室综合征,13,诊 断,损伤可以是相当,隐匿,无移位或脱位后,自行复位,者,易漏诊,足部骨块多，X线重叠，表现不熟悉,难于诊断,足背中部,肿胀,或有瘀斑，触诊跖跗关节,压痛,就应当给予,足够重视,借助物理检查及X线,14,物理检查,医生握住跖骨头部位，向背侧推前足，同时另一手触诊跗跖关节。,跖骨底向背侧或外侧移位提示关节不稳，如果第一或第二跖骨还可以向内侧或外侧移位，则存在整个关节不稳，需要手术治疗,旋转实验,相对第 1 跖骨头提、压第 2 跖骨头，从而对第 2 跗跖关节施加压力，从而诱发疼痛,低能量损伤可撕裂内侧关节囊,而没有撕裂足底韧带,应力检查,不会,出现背侧半脱位,15,X线检查,最好拍,负重,X线,对于不伴有骨折的中足韧带撕裂，不负重的放射学检查常,提示正常,正位X线,可见第二跖骨内缘和中间楔骨内缘连续成一条直线，第1、2跖骨基底间隙和内、中楔骨间隙相等,30度斜位片,可见第4跖骨内缘和骰骨内缘连续一直线。第3跖骨内缘和外侧楔骨内缘成一直线。2、3跖骨基底间隙和内、中楔骨间隙相等,侧位片,跖骨不能超过相应楔骨背侧,16,相关骨折最常发生于第二跖骨基底部，也可见于第三跖骨，第一、二楔骨、,骰骨或,足舟骨,楔骨、第二跖骨内侧间隙的,斑点征,，提示,Lisfrance,韧带,的撕脱,内侧楔骨应在第5跖骨,背侧,，如不是，则足纵弓塌陷，扁平，提示可能有损伤,寻找骰骨有无骨折、舟楔关节,有无脱位,异常X线,17,治 疗,Kuo,对切开复位内固定后的结果,进行了长期随访,断裂方式,具有预后意义,纯粹的韧带损伤,比行内固定骨折,更易发生固定失败,或对线不良,18,足中部扭伤,同于足中部韧带损伤,石膏或者支具固定,两周后复查X线,扶拐保护性行走，在舒适的原则下逐步负重，最终会恢复,但应该向患者交待消失时间较长 常达2-4月之久,19,骨折脱位,对于,不稳定,的骨折脱位，闭合复位加石膏制动时不可行的,治疗已从,闭合整复,、经皮,克氏针,固定或,石膏,制动，演变到切开复位,螺钉,内固定,满意的最终结果与,精确整复,及成功对线对位直至,愈合,两者直接相关,推荐采用内固定来,治疗所有骨折脱位,20,内侧,1-3,个跖跗关节骨折脱位推荐,螺丝,固定第,4、5,跖骨可用,克氏针,固定,内侧柱,固定后,外侧柱,也会完美整复,21,螺钉固定,会是关节僵硬，而且增加拔出螺钉附加手术的风险,但是,闭合复位,并发症更为常见,残留对线不良畸形，继发性关节炎,复位丢失，穿鞋不适,并发症,22,手术时机,开放性损伤,伴有严重软组织损伤，手术时机选择尤为重要，,急诊手术,，损伤动静脉循环，对骨与软组织愈合极为关键,筋膜间室综合征、畸形威胁到皮肤完整性,、,脱位,是,急诊复位,的适应症，切开复位也可以减低组织压,闭合损伤,，如肿胀明显，则,7-10天后,再行手术,伤后4-6小时最容易整复,23,手术体位,仰卧位,大转子下加垫，使下肢内旋，,足中立位,腘窝处加垫，使,屈膝跖屈,，以利检查及透视,24,手术方法,跖跗关节可通过两个纵向切口,第一和二跖骨之间,第三和四跖骨之间或第四跖骨上方,切口长约4-6cm，,一直切到骨,，,软组织瓣要仔细保护,，以免发生切口愈合不良。内侧切口中,腓深神经,，,足背动脉,于,踇长伸肌腱,及,踇短伸肌腱,之间显露关节,25,如果存在,跗骨不稳定,，应当先固定跗骨，因为固定跖骨于不稳定跗骨存在难度。,内侧楔骨背部,1/3中部,，置入螺钉，因中间楔骨,小于,内侧楔骨。,这样保证跖跗关节螺钉不受妨碍。,第一跖骨复位，克氏针临时固定,26,第二跖骨复位固定,，距离关节12-15mm背侧皮质开槽，螺钉平行足底拧入，因中间楔骨较小（,2.5 3.5mm螺钉,）,固定第一跖骨,第三跖跗关节常随第二跖骨复位，第三跖跗关节可直视，如,第三四跖骨底,都需要复位，则需行第二切口,27,安放内固定之前，手摸损伤关节。直接检查会发现广泛关节囊损伤，例如第二跖跗关节基底韧带附着处斜行骨折。,最终固定在第二切口检查整复后进行,不但要检查内侧关节，还要检查内侧关节与内侧楔骨的关系,28,术后康复,伤后,2-4周,，根据稳定性及内固定情况，指导下地行走,术后,8-10周,，可开始穿普通鞋,足背肿胀可持续数月,9-10个月,内避免跑跳等剧烈活动,螺钉至少保留,16个月,29,Lisfranc损伤可以是单纯骨折或骨折脱位,也可以是韧带断裂,临床虽然少见，但是对患者的功能影响甚巨,足背中部肿胀或有瘀斑，触诊跖跗关节压痛,就应当给予,足够重视,熟悉体格检查及影像学特征,娴熟的手术技巧 关节的,解剖复位及稳定,早期功能锻炼,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,