ARDS南京军区总院.pptx

2024/11/17 周日ARDS 1Acute Respiratory Distress Syndrome Acute Respiratory Distress Syndrome 2024/11/17 周日ARDS 2 急急性性呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征 以前多称为成人型呼吸窘迫综合征（ARDS），是多种原因引起的急性呼吸衰竭，临床上以进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征。近几年的研究表明，ARDS不是一个病理过程仅限于肺部的独立的疾病，而是全全身身炎炎症症反反应应综综合合征征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）在肺部的严重表现。作为连续的病理过程，其早期阶段为急急性性肺肺损损伤伤（acute lung injury，ALI），重度的ALI即ARDS。ARDS晚期多发展为或合并多脏器功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），甚至多脏器功能衰竭（multiple organ failure，MOF），故病死率很高，为临床常见的急、重症之一。2024/11/17 周日ARDS 3一、定义和概念一、定义和概念 急急性性肺肺损损伤伤（ALI）和和急急性性呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征（ARDS）：ALI是是指指机机体体遭遭受受严严重重损损伤伤出出现现以以弥弥漫漫性性肺肺泡泡毛毛细细血血管管膜膜为为主主要要损损伤伤部部位位，导导致致以以肺肺水水肿肿和和微微小小肺肺不不张张为为病病理理特特征征，呼呼吸吸窘窘迫迫和和顽顽固固性性低低氧氧血血症症为为突突出出表表现现的的全全身身炎炎症症反反应应综综合合征征。ALI严严重重到到一一定定程程度度，达达到到诊诊断断标标准准时时即即为为ARDS。其其实实，从从ALI发发展展到到ARDS的的时时间间短短促促，在临床中无法将在临床中无法将ALI和和ARDS截然区分。截然区分。2024/11/17 周日ARDS 4 ALIALI和和和和ARDSARDS可可可可以以以以单单单单独独独独存存存存在在在在，也也也也可可可可以以以以是是是是MODSMODS或或或或MOFMOF的的的的组组组组成成成成部部部部分分分分。发发发发生生生生ARDSARDS时时时时患患患患者者者者必必必必然然然然经经经经历历历历过过过过ALIALI，但但但但并并并并非非非非所所所所有有有有的的的的ALIALI都都都都是或都要发展为是或都要发展为是或都要发展为是或都要发展为ARDSARDS。2024/11/17 周日ARDS 5二、病因二、病因 已报道引起ARDS的原发病达100余种，涉及临床各科。因此，不少学者曾从不同临床和病理角度命名ARDS，使ARDS的同义词多达30余种，如创伤性湿肺、休克肺、呼吸机肺、脂肪栓塞综合征和成人肺透明膜病等。根据在肺损伤中的作用，导致ARDS的原发病或高危因素可分为两类 2024/11/17 周日ARDS 61.1.直接损伤直接损伤 包括误吸（如胃液、淡水或海水、碳氢液体等），弥漫性肺部感染（包括细菌、病毒、囊虫感染和粟粒性肺结核）或其它部位的感染，淹溺，吸入氯气、光气、二氧化硫和烟雾等毒性气体以及肺挫伤等。2024/11/17 周日ARDS 72.间接损伤间接损伤 各种原因所致的休克、脓毒症综合征、严重的非胸部创伤、多发性骨折、脂肪栓塞，急诊大量输血（液）、重症胰腺炎等是常见的原因；体外循环心内直视手术后偶可引起ARDS。脓毒症综合征即使没有临床低血压（收缩压12kPa）或肺外感染的征象，亦常并发ARDS。2024/11/17 周日ARDS 8 在上述ARDS原发病或高危因素中，Pepe或Fowle的两组前瞻性研究表明，脓毒症综合征和胃内容物吸入最易并发ARDS；其它常见的因素包括各种原因引起的休克，严重创伤，大量输血（液），弥漫性血管内凝血（DIC）、肺炎、长骨和骨盆骨折和重症急性胰腺炎等。高危因素的个数与ARDS的发病率有关，单个因素30，多个因素则高达70以上。2024/11/17 周日ARDS 9三、发病机理三、发病机理 ARDS的发生机理目前仍不十分清楚。在ARDS的发生和发展过程中，除了某些致病因子直接作用于肺泡上皮和毛细血管膜导致肺损伤外，大多数原发病和诱因并不直接作用于肺脏，它们是通过另一条重要途径，即通过激活细胞和体液因素，引发肺内乃至全身过度的或失控性炎症反应（exaggerated or uncontrolled inflammatory response），即全全身身炎炎症症反反应应综综合合征征（SIRS），导致对自身组织的破坏性损伤，形成包括ARDS在内的MODS或MOF。但在大多数情况下，ALI和ARDS却早于或独立于其它脏器功能障碍而发生，说明了ALI和ARDS的发生有着其内在的影响因素。2024/11/17 周日ARDS 10(一一)炎症细胞及有关介质炎症细胞及有关介质 1.1.单核巨噬细胞单核巨噬细胞 巨噬细胞在ARDS发病中的作用近年来倍受重视，认为具有始动作用。已发现ARDS发病624，肺巨噬细胞数量即迅速增加，且持续时间长。肺巨噬细胞亦来自骨髓的单核细胞，是肺的正常细胞成分。分为型：肺泡巨噬细胞（AM）：其数量为肺泡常驻细胞的80；肺间质巨噬细胞；树突状细胞（dendritic cell）；肺血管内巨噬细胞（pulmonary intravascular macro phage，PIM）2024/11/17 周日ARDS 11 近几年已先后在犬、猪、羊以及人类发现。有人估计，人类的PIM在数量上可能超过AM，因而在肺的防御、免疫以及ARDS的发病中的作用更引人注意。根据研究，创伤、出血、休克、内毒素、和低氧血症等致病因素作用于机体后，首先激活肺巨噬细胞。活化的肺血管巨噬细胞在肺血管内膜面不仅产生氧自由基、溶酶体酶、前列腺素和白三烯（LTs）等直接作用于血管内皮细胞，而且也可产生肿瘤坏死因子（TNF）和白介素（ILs），使多形核粒细胞（PMN）和血管内皮细胞的膜粘附蛋白及单核细胞趋化蛋白等表达，增加了PMN 与血管内皮细胞的粘附，促进PMN大量地向肺组织微血管内聚集。同样，活化的肺泡巨噬细胞在肺泡上皮细胞附近产生和释放TNF、氧自由基和一氧化氮，对肺泡上皮产生损伤作用，对PMN产生激活和趋化作用。因此，肺泡巨噬细胞启动了肺组织原位的炎症反应过程。2024/11/17 周日ARDS 122.中性粒细胞中性粒细胞 有大量的实验及临床尸检证据，提示中性粒细胞在ARDS发病中有重要作用；80年代甚至认为其起中心作用。在致病因子和其它炎症介质（如补体成分、ILs、TNF和PAF等）的刺激下，中性粒细胞与血管内皮细胞粘附、趋化和激活，大量向肺血管床聚集，与毛细血管内皮细胞粘附，释放一系列炎性介质，导致肺损伤。近年来，中性粒细胞在ARDS发病中的中心地位受到严重挑战。最直接的证据是，中性粒细胞严重低下时，仍可发生ARDS；某些致病因子可不通过中性粒细胞，直接损伤肺组织。尽管如此，目前认为中性粒细胞仍是大多数ARDS重要的损伤效应细胞损伤效应细胞之一。2024/11/17 周日ARDS 13中性粒细胞中性粒细胞释放与之有关的主要介质有释放与之有关的主要介质有：补体成分补体成分（C5a、C5a des-arg、C5b9）；氧自由基氧自由基（包括超氧阴离子、羟自由基和单 线态氧）和过氧化氢；蛋白水解酶蛋白水解酶（包括中性粒细胞弹性蛋白酶、胶原酶和组织蛋白酶等）。2024/11/17 周日ARDS 143.血小板血小板：ARDS发病早期，可见血小板在肺血管内滞留、聚集，并释放AAM、5-羟色胺（5-HT）和血小板激活因子（PAF）等一系列介质，导致肺血管和支气管收缩，形成肺动脉高压，通气/血流比值失调和肺水肿加重。在ARDS晚期，血小板可释放表皮生长因子（EGF）、转化生长因子（TGF）等血小板衍生的生长因子刺激纤维母细胞、血管平滑肌细胞和内皮细胞增生，促进血管修复。由于纤维母细胞有丝分裂反应的不平衡，可能是重度ARDS患者晚期弥漫性肺纤维化的重要原因。2024/11/17 周日ARDS 154.血管内皮细胞血管内皮细胞：现认为，血管内皮细胞（VEC）不仅仅是被动受损的靶细胞，而且有着复杂的代谢功能，在ARDS的发生、发展中发挥积极、主动的作用。因此，有人将其归于活跃的炎症细胞或效应细胞。VEC 可选择性地代谢循环中一些生物活性物质，如5-HT、去甲肾上腺素、缓激肽、血管紧张素等；可释放氧自由基、花生四烯酸代谢产物、前炎症因子和生长因子；也可表达某些粘附分子。除此之外，VEC还可通过下列环节参与ARDS发病：调节血管张力；影响凝血、纤溶过程。2024/11/17 周日ARDS 165.肺泡上皮细胞肺泡上皮细胞 分为型肺泡细胞（pneumocyte type，PC-）和型肺泡细胞（PC-）。它们在ARDS发病中的变化，包括直接受损和PC-表面活性物质（PS）代谢异常两个方面。2024/11/17 周日ARDS 17(1)(1)直接受损直接受损高浓度氧及有害气体吸入，首先损伤肺泡上皮细胞；溺水（海水或淡水）和胃内容物误吸，亦可损伤肺泡上皮细胞。Jones等发现盐酸和低张盐水吸入后，可使肺泡-毛细血管膜（alveolar-capillary membrane，ACM）通透性增加44倍。肺泡上皮直接受损，既可破坏ACM的完整性，导致渗透性肺水肿，又可妨碍气体交换。2024/11/17 周日ARDS 18(2)PS代谢障碍代谢障碍 ARDS时，PC-缺血、缺氧，以及大量氧自由基的损伤作用，PS合成发生障碍。肺内大量炎细胞浸润，释放NE和PLA2，对磷脂单分子膜有很大的破坏性，并可水解PS中的卵磷脂，形成溶血卵磷脂。2024/11/17 周日ARDS 19 溶溶血血卵卵磷磷脂脂不仅能抑制PS的活性，还具有细胞毒性，可加重肺泡和间质水肿。此外，随着ACM通透性增加，进入肺泡腔的血浆蛋白，可干扰、抑制PS的功能。总之，ARDS时可有PS合成不足、消耗增多及活性下降并存，最终导致肺泡表面张力增大，肺顺应性下降，肺泡萎缩，呼吸窘迫。近年来，表面活性物质相关蛋白（SP）异常与ARDS发病的关系，日益受到重视。正常SP的功能是促进PS吸附于气液界面，并扩展成单分子膜，从而有助于PS发挥生理功能。2024/11/17 周日ARDS 20(二二)肺组织结构特点导致对损伤的易感性肺组织结构特点导致对损伤的易感性 1、原位产生炎症介质、原位产生炎症介质 2、肺巨噬细胞释放炎症介质、局部趋化因子、肺巨噬细胞释放炎症介质、局部趋化因子 3、肺毛细血管网丰富，血管内皮细胞反应、肺毛细血管网丰富，血管内皮细胞反应 SIRS中，肺脏是首位受累的靶器官，受损伤时间早、程度重、发生快。上述诸多细胞及因子作用的结果，使肺泡毛细血管膜通透性增加，通气/血流比值（V/Q）失调和肺内分流增加，以及肺泡群萎陷。病病理理表表现现：为肺泡上皮及肺血管内皮细胞的不同程度损伤，间质及肺泡出血、水肿，透明膜形成，中性粒细胞肺内浸润，肺血管血栓形成，微肺不张及代偿性肺气肿等。2024/11/17 周日ARDS 21四、临床表现四、临床表现 2024/11/17 周日ARDS 22(一一)起病情况起病情况 ARDS的症状大多在各种原发疾病过程中逐渐出现，因而起病隐匿，易被误认为是原发病的加重。有的如并发于严重创伤者，可突然出现症状，呈急性起病。症症状状大大多多（8080）在在原原发发病病病病程程的的242448h48h出出现现，但但脓脓毒毒症症并并发发的的ARDSARDSh h以以内内即即可可发发生生。患者既往多无肺部疾患，但ARDS并发于粟粒性肺结核、金葡菌肺炎者屡有报道；即使原有肺部疾患，遭受突然打击（如创伤、脓毒血症等）后发生的急性呼吸衰竭，亦应考虑ARDS的可能。2024/11/17 周日ARDS 23(二二)症状和体征症状和体征 典型的症状为呼吸频数，呼吸窘迫。呼吸频率常20/min，并可呈进行性加快，最快可达60/min以上。随着呼吸频率的加快，呼吸困难逐步明显，以致所有的辅助呼吸肌均参与呼吸运动，患者仍表现极度呼吸困难，是为呼吸窘迫。可有不同程度咳嗽。少痰，晚期可咳出典型的血水痰。缺氧明显，口唇、甲床发绀。患者极度烦躁、不安，心率加快。为了维持正常的血氧分压，必须不断提高吸入氧浓度；甚至吸入纯氧或间歇正压给氧亦难纠正缺氧，称为顽固性低氧血症。可有神志恍惚或淡漠。2024/11/17 周日ARDS 24 体体 格格 检检 查查 早期除呼吸频数外，可无明显呼吸系统体征。随着病情进展，出现吸气“三凹征”，唇甲发绀。晚期肺部可闻及支气管呼吸音，干性罗音，捻发音以至水泡音。有的合并胸腔积液，而出现相应的体征。应注意查找ARDS原发病或并发症有关的临床表现。如多发性骨折、脂肪栓塞并发的ARDS，可有发热、神志改变及皮下出血点等；急性胰腺炎并发者有腹痛、恶心、呕吐，可有休克表现。ARDS晚期多合并肺部感染，可有畏寒、发热、咯痰等症状。由于ARDS患者常有隐匿的肺部和腹部感染，且是其高病死率的原因之一，故体格检查应仔细查找。2024/11/17 周日ARDS 25(三三)临床经过和分期临床经过和分期 ARDS的病程往往呈急性经过。但有些病例，经积极治疗，病程较长。典型的ARDS临床过程可分为四期：第第一一期期：原发病急急性性损损伤伤期期，即ARDS的高危因素作用于机体，引起机体直接的急性损伤过程。原发病引起机体急性损伤的时间，有些（如创伤）显而易定；另一些（如氧中毒）则难以确定。本期可无ARDS特异的表现，仅少数人可有过度通气所致的低碳酸血症和呼吸性碱中毒，PaO2仍可正常。只要原发病损伤因子不是直接作用于肺，本期胸部听诊和线检查可无异常。2024/11/17 周日ARDS 26 第二期：潜伏期，又称外外观观稳稳定定期期。在原发病引起的急性损伤后48内，患者似乎已经恢复，心肺功能亦似稳定；但过度通气仍然持续，胸片常可见因间质性肺水肿而形成的细网状浸润影。如果动态观察，常可发现PaO2、肺血管阻力及血pH等有异常。因此，本期患者虽然病情似乎有改善或稳定，但已有即将发生ARDS的潜在证据。2024/11/17 周日ARDS 27第第三三期期：急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭期期。患者突然呼吸增快、困难，出现顽固性低氧血症。胸片见双肺弥漫浸润而呈面纱征（hazy appearance）双肺可闻及湿罗音。此时作出ARDS的诊断多不困难。由于大量的肺内分流，低氧血症不能用提高FiO2来纠正；而大都需要机械通气支持。本期可短可长。2024/11/17 周日ARDS 28第第四四期期：终末期，又称严严重重生生理理功功能能异异常常期期。在第三期基础上进一步发生高碳酸血症，提示病情危重，但并非表明发生不可逆的肺功能损害。由于肺功能改变恢复较慢，呼吸支持常需持续数周至数月之久。然而，另一些患者，低氧血症和高碳酸血症对通气治疗毫无反应，出现致命的代谢障碍，终致死亡。2024/11/17 周日ARDS 29五、实验室检查五、实验室检查(一一)外周白细胞计数与分类外周白细胞计数与分类 ARDS早期，由于中性粒细胞在肺内聚集、浸润，外周白细胞常呈短暂的、一过性下降，最低可109/L，杆状核粒细胞10。随着病情的发展，外周白细胞很快回升至正常；由于合并感染或其它应激因素，亦可显著高于正常。作为SIRS的一部分，其诊断标准之一就是外周白细胞计数12109/L或109/L，或杆状核10。2024/11/17 周日ARDS 30(二二)血气分析血气分析 低氧血症是突出的表现。PaO2多60mmHg，但有进行性下降趋势时，即应警惕。此时可以计算氧合指数（PaO2/FiO2），因其能较好地反映吸氧情况下机体缺氧的情况，而且与肺内分流量（Qs/Qt）有良好的相关性。早早期期PaCO2多不升高，其至可因过度通气而低于正常；若PaCO2升高，则提示病情危重。酸碱失衡方面，早早期期多为单纯呼吸性碱中毒；随着病情进展，可合并代谢性酸中毒；晚晚期期，可出现呼吸性酸中毒，甚或三重酸碱失衡。此时预后极差。有条件时进一步测定中心静脉氧分压（PvO2）、组织氧供量（DO2）、组织氧耗量（VO2），以及动脉血乳酸水平，以了解组织氧供情况，对指导临床治疗和判断病情有重要价值。2024/11/17 周日ARDS 31(三三)线检查线检查 1.早早期期：发病24以内。本期患者虽因肺间质水肿等而出现明显的呼吸急促和紫绀，但第一次胸片检查可无异常表现，或仅见肺纹理增多呈网状，边缘模糊，提示有一定的间质性肺水肿改变重者可见小片状模糊影。2024/11/17 周日ARDS 32 2.中中期期：发病的15d。线表现以肺实变为主要特征，两肺散布大小不等、边缘模糊的斑片状密度增高影，且常融合成大片，成为均匀致密的磨玻璃样影，有时可见支气管气相（air broncho-gram）。心缘尚清楚。实变影常呈区域性、重力性分布，以中下肺野和肺外带居多，从而与心源性肺水肿相区别。2024/11/17 周日ARDS 33 3.晚晚期期：多在发病5d以上，临床表现进一步加重。线胸片见两肺或其大部呈均匀密度增加，磨玻璃样变，支气管气相明显，心缘不清或消失，甚至可因广泛肺水肿、实变，出现“白肺”。2024/11/17 周日ARDS 34 病情好转时，上述病变逐步吸收，首先从肺泡病变开始，次为间质，少数可残留肺纤维化。要注意并发症的线表现。应用机械通气，气道压较高时，应警惕气压伤的可能，注意是否并发气胸，尤其是纵隔气肿。病程超过一周者，大多合并肺部感染。线表现为肺泡浸润性病变，亦可有多发性脓肿形成。条件许可时，可进行胸部CT和正电子发射断层扫描（positron emission tomographic scans）检查，对于了解肺水肿的分布、程度及与心源性肺水肿鉴别，以及肺纤维化程度等，都有一定帮助。2024/11/17 周日ARDS 35(四四)呼吸系统总顺应性测定呼吸系统总顺应性测定 呼吸系统总顺应性（total respiratory compliance，TRC）包括肺和胸壁顺应性，其正常值为200ml0.098kPa-1（200ml/cmH2O），故 TRC为 100ml 0.098 kPa-1（100ml/cmH2O）。ARDS患者由于肺水肿，PS异常，肺泡群萎陷，导致肺顺应性降低，TRC常低于50ml 0.098 kPa-1（50ml/cmH2O），甚至低于30ml 0.098kPa-1（30ml /cmH2O）。然而，对于重危患者来说，难以进行常规的顺应性测定。在应用机械通气的情况下，可在潮气量吸气末关闭呼气环路，直接读出压力表中的数值，求得TRC。即：TRC潮气量（ml）/表中压力。若使用呼气末正压（PEEP）通气，则需减去PEEP。则：TRC潮气量（ml）/（表中压力-PEEP）2024/11/17 周日ARDS 36六、诊断和鉴别诊断六、诊断和鉴别诊断 目前ARDS的临床诊断主要依据病史、呼吸系统临床表现及动脉血气分析等进行综合判断，各国尚无统一的诊断标准。而其早期诊断问题更为突出，成为当今ARDS研究的热点之一。2024/11/17 周日ARDS 37(一一)主要诊断依据主要诊断依据 全身炎症反应综合征是1991年由美国胸科医师学会和危重病学会提出，其标准为在存在严重损伤病因的情况下，具有下列临床表现中的二项以上者可诊断为具有下列临床表现中的二项以上者可诊断为SIRS体温体温38或或36；心率心率90/min；呼吸急促或过度通气（呼吸频率呼吸急促或过度通气（呼吸频率20/min，或，或PaCO2 4.07 kPa）；）；白细胞计数白细胞计数12109/L或或109/L，或未成熟中，或未成熟中 性粒细胞性粒细胞10。全身炎症反应综合征的诊断相当宽松，因此敏感性和特异性差，符合标准者不一定存在全身炎症反应。但由于SIRS的严重程度与MODS发生率及死亡率相关，故SIRS的诊断有助于病情的估计和预后的判断。2024/11/17 周日ARDS 38 根据我国1988年（广州）ARDS专题讨论会修订的标准，临床诊断临床诊断ARDS的主要依据是：的主要依据是：1.具有可引起具有可引起ARDS的原发疾病；的原发疾病；2.呼吸频数（呼吸频数（28/min）或窘迫；）或窘迫；3.低氧血症：呼吸空气时，低氧血症：呼吸空气时，PaO28.0 kPa（60 mm Hg）或氧合指数（或氧合指数（PaO2/FiO2）300（mmHg）；）；4.除外慢性肺疾病和左心功能衰竭；除外慢性肺疾病和左心功能衰竭；5.线胸片示肺纹理增多、模糊，或斑片状、大片状阴影。线胸片示肺纹理增多、模糊，或斑片状、大片状阴影。在上述条中，胸部线表现缺乏特征性，仅作为诊断的参考条件，余条则为诊断必备条件。2024/11/17 周日ARDS 391989年美国西南内科会议推荐的ARDS诊断标准 有高危因素的患者突发呼吸窘迫有高危因素的患者突发呼吸窘迫；1.线胸片见双肺弥漫浸润；2.吸入氧浓度（FiO2）60时PaO26.67kPa （50mmHg）；3.TRC50ml0.098kPa-1（50ml/cmH2O）；4.左房压正常，即PCWP1.60kPa（12mmHg）2024/11/17 周日ARDS 40 1992年欧美危重病及呼吸疾病专家召开联席会议，提出了新的诊断标准：ALI急性起病急性起病1.PaO2/FiO240kPa（300mmHg，不管PEEP水平）2.正位线胸片显示双肺浸润影3.PCWP2.4kPa(18mmHg),或无LAP升高的临床证据ARDS 同上同上，但PaO2/FiO226.7kPa（200mmHg，不管PEEP水平）目前，这一标准在欧美已被广泛应用；我国1995年全国呼吸衰竭学术研讨会（重庆）也建议使用这一标准。2024/11/17 周日ARDS 41 (二二)早期诊断问题早期诊断问题 自1967年Ashbaugh等报道ARDS 临床病例以来，虽经大量的实验及临床研究，ARDS的病死率仍高于50。主要原因，就是缺乏早期诊断指标。由于其起病隐匿的特点，待临床表现典型，动脉血气分析和胸部线改变明显时，做出诊断虽无困难，但病情已发展至中、晚期。因此，必须在出现典型的临床症状之前，警惕并预报ARDS的发生。对于有常见高危因素的患者，应严密监视，尤其是发病的2448内。多主张收进ICU重点监护。动态监测动脉血气、计算氧合指数，是较早发现ARDS的有效方法。2024/11/17 周日ARDS 42 近年来，随着ARDS发病机理研究的深入，已发现一些新的实验室指标，如C5b9、ACM通透性的测定、呼气乙烷等LPO代谢产物、因子相关抗原和乳酸脱氢酶-3等，均非确诊ARDS的特异标志物，只是反映ARDS病程某一方面的指标。因此，在用于临床ARDS的早期诊断和预报之前，尚需解决敏感性和特异性的问题。尽管如此，由于ARDS多发生于既往体健者，在有高危因素的情况下，联合检测这些指标，对于ARDS的尽早发现，仍有一定的临床应用价值。2024/11/17 周日ARDS 43(三三)鉴别诊断鉴别诊断 ARDS的突出临床征象为肺水肿和呼吸困难。因此，临床必须以此为主征进行鉴别诊断。1.心心源源性性肺肺水水肿肿：见于各种原因引起的急性左心功能不全，如瓣膜性、高血压性和冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌炎和心肌病等。其病理基础是由于左心功能衰竭，致肺循环流体静压升高，液体漏出肺毛细血管，故水肿液蛋白含量不高。ARDS时则因肺泡毛细血管膜损伤，通透性增加，水肿液蛋白含量较高。根据病史、病理基础、临床表现，结合线胸片和血气分析等，鉴别诊断多不困难。2024/11/17 周日ARDS 44 2.非非心心源源性性肺肺水水肿肿：ARDS是非心源性肺水肿的一种，但非心源性肺水肿决非仅为ARDS，尚可见于多种情况，如输液过量，血浆胶体渗透压降低如肝硬化、肾病综合征等。还可见于由于胸腔抽液、抽气过多、过快，或抽吸负压过大，使胸膜腔负压骤然增大而形成的复张后肺水肿等，实际上也是肺循环压力升高所致的压力性肺水肿。此类患者的特点是，有明确的病史；肺水肿的症状、体征及线征象出现较快，治疗后消失也快；低氧血症一般不重，吸氧较易纠正。2024/11/17 周日ARDS 45 3.急急性性肺肺栓栓塞塞：各种原因导致的急性肺栓塞，患者亦可突然发病，呼吸急促，烦躁不安，咯血和发绀。血气分析PaO2和PaCO2均降低。与ARDS颇为相似。但急性肺栓塞患者，多有深静脉血栓形成、肿瘤、羊水栓塞等病史，多有较剧烈的胸痛、发热，查体可发现心动过速、肺部湿罗音、胸膜摩擦音或胸腔积液体征，以及肺动脉第二音亢进伴分裂和黄疸等。胸部线检查肺内可见典型的楔形或圆形阴影。无肺梗死时多见肺容量减少征象如横膈抬高、肋间隙变小等，多伴有胸膜反应；还可见到肺动脉段膨出。典型的心电图可出现导联波加深，导联波变大、波倒置（即SIQT改变）。选择性肺动脉造影和胸片结合肺核素扫描可确诊本病。2024/11/17 周日ARDS 46 4.特特发发性性肺肺间间质质纤纤维维化化：此病原因不明，临床突出表现为干咳，进行性呼吸困难，持续性低氧血症，可与ARDS相混淆。但本病多属慢性经过，少数呈亚急性；临床上肺脏检查可闻及爆裂性细湿罗音，是本病的一个特征；由于与免疫功能有关，免疫指标检查如IgG，IgM等常有异常；线胸片可见肺部以网状结节影为主；病理上以广泛的间质性肺炎和肺间质纤维化为特点；肺功能检查可见限制性通气障碍和弥散功能降低。据此可与ARDS相鉴别。2024/11/17 周日ARDS 47七、治疗七、治疗 至今尚无特效的治疗方法。根据其病理生理改变和临床表现，采取针对性或支持性措施，积极治疗原发病，特别是控制感染；改善通气和组织氧供；调控全身炎症反应，防止进一步肺损伤和肺水肿；以及减少呼吸功等，是目前治疗ARDS的主要方法。2024/11/17 周日ARDS 48(一一)原发病治疗原发病治疗 尽早去除导致ALI和ARDS的原发病及诱因，特别强调感染的控制、休克的纠正、骨折的复位以及伤口的清创等。(二二)控制感染控制感染 严重感染是ARDS的首位高危因素，也是其高病死率的主要原因。ARDS患者常并发院内感染，部位多在肺脏和腹腔，比较隐匿；加之原发病和ARDS本身病情的影响，生前做出诊断的很少。因此，应仔细查找感染灶，严格无菌操作，尽可能减少留置导管，防止褥疮。呼吸机及吸痰管道应定期消毒。一旦发现临床感染征象，及时选用有效抗生素。2024/11/17 周日ARDS 49 由于感染严重影响ARDS的预后，引发了有关是否应用皮质激素治疗ARDS的争论。临床研究表明皮质激素既不能预防也不能治疗感染性ARDS，反倒明显增加感染的发生率和皮质激素的其它并发症。现多不主张常规应用皮质激素以防治ARDS。惟对脂肪栓塞并发的ARDS（可减少脂肪栓塞综合征的发生）或晚期防治肺纤维化，可酌情使用。2024/11/17 周日ARDS 50(三三)通气治疗通气治疗 是纠正缺氧的主要措施。鼻塞（导管）和面罩吸氧多难奏效。当FiO20.50，PaO28.0kPa，动脉血氧饱和度90时，应予机械通气。PEEP 是常用的模式。PEEP能扩张萎陷的肺泡，纠正V/Q比值失调，增加功能残气量和肺顺应性，有利于氧通过呼吸膜弥散。因此，PEEP能有效提高PaO2，改善动脉氧合，降低FiO2。目前治疗ARDS的呼吸模式几乎都与PEEP联用，以改善通气效果。但PEEP本身不能防治ARDS，只是作为一种支持手段，延长患者的存活时间，为综合治疗赢得机会。2024/11/17 周日ARDS 51使用使用PEEP必须注意：必须注意：一般从3cmH2O开始，以后酌情增加，但最高不应超过20cmH2O；注意峰吸气压（PIP）不应太高，以免影响静脉回流及心功能，并减少肺部气压伤的发生；如PaO2达到80mmHg，SaO290，FiO2 0.4，且稳定12h以上者，可逐步降低PEEP至停用。2024/11/17 周日ARDS 52 近年来提出允许性高碳酸血症通气和液体通气。前者是基于高气道压的危害，采取低于常规潮气量（12ml/kg的小潮气量（ml/kg）通气，允许一定的CO2潴留（PaCO2 8.010.7kPa）和呼吸性酸中毒（pH7.257.30），因而可防止气压伤，避免肺损伤加重。但因酸中毒扩张脑及外周血管，清醒患者多难耐受。目前以稍低的潮气量为临床所接受。2024/11/17 周日ARDS 53 液液体体通通气气（liquid ventilation，LV）是完全不同于传统机械通气的治疗手段。向气管内滴入全氟碳液（perfluorocarbon，PFC，3ml/kg），使之完全或部分代替空气进行呼吸。其机理可能是，PFC有较高的携氧和二氧化碳能力，是较理想的肺内气体交换媒介；而且能降低表面张力，改善V/Q比值晚近的临床实验表明，治疗后患者的平均肺泡动脉氧分压差下降，肺顺应性上升，存活率（11/19，58）改善。改善气体交换的其它措施还有控制性辅助通气，反反比比通通气气，体体外外膜膜肺肺，静静脉脉内内气气体体交交换换等，确切疗效有待进一步临床评价。2024/11/17 周日ARDS 54(四四)加强液体管理，维持组织氧合加强液体管理，维持组织氧合 液体管理是ARDS治疗的重要环节。对于急性期患者，应保持较低的血管内容量，予以液体负平衡。此期胶体液不宜使用，以免其通过渗透性增加的ACM，在肺泡和间质积聚，加重肺水肿。但肺循环灌注压过低，又会影响心输出量，不利于组织氧合。一般认为，理想的补液量应使PCWP维持在1.872.13kPa（1416cmH2O）之间；有人提出应以末梢器官灌注的好坏为指标（如尿量、动脉血pH和精神状态），来评估补液量。在血液动力学状态稳定的情况下，可酌用利尿剂以减轻肺水肿。为了更好地对ARDS患者实施液体管理，现多主张放置Swan-Ganz导管，动态监测PCMP。2024/11/17 周日ARDS 55(五五)药物治疗，调控全身炎症反应药物治疗，调控全身炎症反应 针对ARDS主要发病环节，进行药物治疗，以调控全身炎症反应，防止或减轻肺等全身脏器损伤，是目前研究的热点之一。调控炎症反应主要包括阻断炎症反应和清除炎症介质两个方面。如应用布洛芬及其它新型非固醇类抗炎药抑制花生四烯酸代谢产物的产生和PMN的活化，应用N-乙酰半胱氨酸等抗氧化剂和蛋白酶抑制剂减少氧自由基和蛋白酶的损伤，以及应用抗内毒素单抗，白介素-1受体拮抗剂、TNF及其受体拮抗剂等直接对抗某些介质，均是从不同环节上减轻炎症反应，但尚需进一步临床研究评价。2024/11/17 周日ARDS 56 近年来用NO吸入治疗ARDS，已有成功的报道。NO吸入可选择性地扩张有通气区域的肺血管，从而改善V/Q比值，提高PaO2。NO进入血循环后，可迅速与血红蛋白结合而失活，因而对体循环没有影响。低于20ppm的NO吸入是安全的，但长期吸入对机体的影响，以及最终疗效等均尚待观察。PG-E1和川芎、己酮可可碱能减少中性粒细胞在肺内的聚积损害。2024/11/17 周日ARDS 57(六六)PS替代治疗替代治疗 在多种ARDS动物模型和新生儿RDS（NRDS）已有不少成功的报道，近年有人尝试用于ARDS治疗。用天然提取物（从支气管肺泡灌洗液和羊水提得）、人工合成品或牛、猪的PS滴入气道，或制气溶胶应用，能短期改善肺顺应性，提高PaO2。尚存在过敏反应、来源困难，应用不便等难题。2024/11/17 周日ARDS 58(七七)维持重要脏器功能，防止和减少维持重要脏器功能，防止和减少MOF的发生的发生 ALI和ARDS可能为SIRS所致MODS或MOF的首发衰竭脏器。随着病情的发展，可能序贯性地出现多个脏器衰竭；也可能由于ALI和ARDS因严重缺氧、合并感染以及不适当的治疗，导致其它脏器的损伤。因此，在ALI和ARDS的治疗中，维持其它脏器的功能成为ARDS治疗的重要方面。在有效的通气治疗支持下，呼吸衰竭可能不会成为ARDS的主要死因，而心功能损害、肾功能不全、消化道出血以及DIC有时会成为治疗的主要矛盾，甚至会成为主要的死因。因此，减轻心脏负荷，增加营养，加强心肌血供；监测肾功能；防治消化道出血；监测凝血机制和预防DIC的发生是 ARDS治疗过程中不可忽视的问题。2024/11/17 周日ARDS 59(八八)加强营养支持加强营养支持 ARDS患者处于高代谢状态，即使在恢复期亦持续较长时间，故应尽早给予强有力的营养支持治疗。2024/11/17 周日ARDS 60八、预防八、预防 仍强调积极防治各种感染，必要时可口服或口咽部局部应用非吸收性抗生素。避免长时间高浓度氧吸入和过量输血（液），尤其是库存已久的血。尽快纠正休克，使骨折复位、固定。防止误吸。大手术后和产科病人，有发生ARDS可能，应注意监测。2024/11/17 周日ARDS 61九、预后九、预后 ARDS存活者，静息肺功能可恢复正常。而中、晚期患者，病死率高达60以上。原发病影响预后：脓毒症，持续低血压和骨髓移植等并发的ARDS预后差；脂肪栓塞和体外循环心内直视手术后引起的ARDS预后较好。对治疗的反应，以及是否并发MOF，也明显影响预后。有人发现，ARDS患者机械通气后，如果血pH、HCO3和尿素氮基本正常者，病死率40；若pH7.40、血清HCO320mmol/L、血尿素氮23mmol/L，病死率增加倍。国内有人发现，血清纤维连接蛋白持续低下者预后不良。