外科病人的体液疗法及营养支持课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,外科病人的体液,疗法及营养支持,体液疗法的历史,*,生物起源于海水。,*,水是生命的主要物质,古希腊哲学家恩贝多克,利（公元前,493-433,）。,*,盐溶液治疗霍乱是临床研究体液疗法的伊始。,*,1831,年英国伦敦内科医师,O,Shaughnessy,致信,柳叶刀,期刊建议用盐液治疗霍乱。,*,1832,年苏格兰外科医师,Latta,通过贵要静脉,插管抢救霍乱病人，取得显著疗效，但,5h,后,由于反复呕吐腹泻死亡。此后，救治,15,例，,成活,5,例。,*,英国生理学家林格发现钠钾钙溶液可维持,蛙心脏跳动。,*,瑞士生理学家,Bunge,提出崩格效应。,*,1887,年瑞典化学家阿里纽斯创建电解质,离解学说。,*,英国化学家吉布斯,-,道南平衡。,*,美国哈佛大学汉德荪,-,人体血液分析、酸碱,平衡。,体液疗法的科学研究,体液的分布,血浆,5%,组织间液,15%,透细胞液,2%,细胞内液,40%,体液的量,*,成年女性总体液量低，约,55%,。,*,肥胖者总体液量低，可低至,40%,。,*,儿童,14,岁后，总体液量接近成人。,体液的电解质含量,体液,Na,+,K,+,Cl,-,HCO,3,-,唾液,33 20 34 0,胃液,60 9 84 0,胆汁,149 5 101 45,胰液,141 5 77 92,回肠液,129 11 116 29,盲肠液,80 21 48 22,汗液,45 5 58 0,透细胞液中主要电解质含量（,mol/L,）,体液的渗透压,*,血浆总渗透压,=,阳离子浓度,147+,阴离子浓度,135,+,非电解质（葡萄糖、尿素）浓度,13=295,*,正常范围为,280-310 mOsm/L,。,*,血浆胶体渗透压,2 mOsm/L,。,摄入排出量,水的来源 水的排出 最低排水量,饮水,1200,尿量,1500 500,食物水,1000,不感蒸发,900 900,代谢水,300,粪便,100 100,合计,2500 2500 1500,正常成人每天出入水量和最低排水量（,ml,）,*,日最低饮水量,1500ml,。,*,无尿症患者，每天进水量也不应低于,700ml,。,摄入排出量,消化液的分泌量,消化液的每日分泌量（,ml/24h,）,消化液 分泌量（,ml,）,唾液,1500,（,500-2000,）,胃液,1500,（,100-4000,）,十二指肠液,100-2000,胰液,100-800,胆汁,50-800,常用液体的成分,常用晶体液的种类和成分,种类,Na,+,K,+,Ca,2+,Cl,-,HCO,3,-,PH,热量 渗透压比,血浆,142 5 5 109 27 7.4,林格液,147 4 6 157,乳酸钠林格液,130 4 3 109 28 6.0-8.5 9 1,生理盐水,154 154 6 1,5%GNS 154 154 3.5-5.5 200,5%,碳酸氢钠,600 600 820,*,胶体液为分子量大于,10000,的高分子物质。,*,1g,白蛋白可保留,18ml,水。,*,中分子右旋糖苷血管内半衰期为,6h,，用量,不宜超过,1000ml,。,常用液体的种类,胶体液与血液成分的比较,种类 毫渗量 分子量,ALB,球蛋白多糖,Na,+,K,+,Ca,2+,Cl,-,PH,全血,280-295 35-45 20-30 145 3-40 2-25 105 6.5-7,FFP 310-330 35-45 20-30 168 3.2 8.2 76 7.1,白蛋白,69000 20,HAES 308 200000 154 154 3.5-6,706,代血浆,40000,明胶液,300-306 35000 145 5.1 12.5 145 7.3,血定安,274 22300 154 120,低右旋糖苷,348-368 40000 100 150 150,中右旋糖苷,335-337 70000 60,体液平衡的失调,容量失调,细胞外液缺乏,-,缺水,细胞外液过多,-,水过多,浓度失调,低钠血症,高钠血症,成分失调,酸中毒,-,碱中毒,低,-,高钾血症,低,-,高镁血症,低,-,高钙血症,分布性失调,腹水、腹膜炎,*,首先判断病人有无细胞外液容量的失衡，即脱水,或水过多；,*,其次病人有无血浆电解质浓度的失衡，,Na,+,，,K,+,，,Ca,2+,，,Mg,2+,浓度异常；,*,最后考虑病人血浆酸碱平衡情况，,H,+,，,HCO,3,-,浓度,失衡。,体液失衡诊断顺序,*,低血钠的症状有无不仅取决于,Na,下降程度，更,重要取决于下降速度，有症状者积极补钠；,*,控制补钠速度，使血浆,Na,提高速度保持在,1mM/h,；,*,使血浆,Na,接近,120mmol,或使症状消失即可，余量,用,3-5,天逐步恢复正常血浆,Na,；,*,补充过快，可发生致命的中心性桥脑脱髓鞘。,低钠血症的治疗,*,首先尽可能减少水的丢失，其次是补水；,*,控制补钠速度，使血浆,Na,降低速度保持在,1mM/h,；,*,12,小时以上补充一半水的累计丢失加上继续丢失，,全部补足最好用,2-3,天时间；,*,注意脑水肿的发生。,高钠血症的治疗,*,补钾量很难从血,K,+,估算,全身血钾含量,3000-,4000mmol,，,ECF,中钾的含量仅占总钾,2%,以下，每,K,+,下降,1mmol,，总钾缺失,100-400mmol,；,*,成人每日需钾,1mmol/kg,；,低钾血症的治疗,*,只要患者情况允许，尽量口服；,*,控制补钾速度，不超过,40-60mmol/h,；,*,输入浓度不超过,60mmol/L,；,*,尽量不把钾溶于葡萄糖液内输入，因为葡萄糖,可激发胰岛素升高，促使血钾下降；,*,随时心电图及生化监测。,低钾血症的治疗,体液缓冲系统 肺 肾,细胞外液 细胞内及骨,调节机制 缓冲对两个组分相互转化 呼出,CO,2,排酸保碱,维持细胞外液,H,+,浓度 维持,HCO,3,-,维持,HCO,3,-,发生作用,时间 立即,2-4h,数分钟 数小时,酸碱平衡调节机构及作用特点,缓冲对 占全血缓冲能力的,%,HCO,3,-,缓冲系,53,血浆,35,红细胞,18,非,HCO,3,-,缓冲系,47,Hb,及,HbO,2,35,血浆蛋白,7,无机磷酸盐,3,有机磷酸盐,2,全血各缓冲系及其缓冲能力,项目 含义 参考值,PH,值,-LogH,+,7.35-7.45,PCO,2,反映肺泡内,CO,2,情况，通气过多 通气不足,35-45,PO,2,大于,80,BE T=38 PCO,2,=40,，,HB,完全氧合,1L,全血至,7.4 -33,BB,血液中一切具有缓冲作用的负离子总和,45-55,AB,隔绝空气,实际,PCO,2,和,SaO,2,下的,HCO,3,-,22-27,SB T=38 PCO,2,=40 SaO,2,100%,下的,HCO,3,-,22-27,AB-SB,反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响,CO,2,-CP,指血浆中呈化学状态的,CO,2,量，可反映,HCO,3,-,23-31,血气分析指标及含义,*,AG,（,anion gap,）,=Na,+,-,（,Cl,-,+HCO,3,-,）,=1014,*,电荷平衡；,*,Cl,-,、,HCO,3,-,和某些小分子可象水一样自由通过细胞,膜，保证血清中阴阳离子平衡；,血清阴离子差,*,发现、鉴定代谢性酸中毒病人，并可进一步实验,室检查明确病因。,*,AG,正常的代酸患者，在外科多见于消化道丢失,HCO,3,-,，腹泻、肠道、胆道、胰腺引流，,HCO,3,-,减少，,Cl,-,代偿性升高；,*,可了解有无实验误差,AG,测定的临床意义,*,首先应判断有无实验误差，若有应重做；,H,+,80nmol,（,PH=7.1),PCO,2,30mmHg,HCO,3,13mmol,Henderson,公式,H,+,=23.9,PCO,2,/HCO,3,=56,*,根据,H,+,高低判断是否有酸中毒,碱中毒或混合性,紊乱,;,判断酸碱失衡的基本方法,*,根据病史以及结合,PCO,2,、,HCO,3,改变幅度,以什么为主，判断中毒是代谢性还是呼吸性，,并进一步比较其改变的相互关系，如不符合单,纯性酸碱中毒是代偿性改变关系，可能存在混合性酸碱失衡。,判断酸碱失衡的基本方法,ACIDOSIS ALKALOSIS,7.2 7.40 7.6,18 24 30,60 40 20,PH,CO,2,(RESP),HCO,3,-,(METAB),H,+,高 正常 低,酸中毒,以下情况酸中毒表示存在混合性酸碱失衡,1PCO,2,和,HCO,3,-,均低,2PCO,2,和,HCO,3,-,均高,3,血浆,AG,间隙增宽,碱中毒,PCO,2,HCO,3,-,PCO,2,HCO,3,-,高 低 低 高,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,代谢性碱中毒,*,前提：保证足够通气，纠正低血氧，患者通气代,偿功能良好；,*,指征：,1,血浆,HCO,3,小于,8mmol,；,2,严重代谢性酸中毒，然,AG,正常,*,补充,HCO,3,恢复到,1012mmol,为宜，防止代碱；,*,输入过程中防止低钾。,NaHCO,3,治疗代谢性酸中毒,*,5%NaHCO,3,，每,1000ml,含,HCO,3,为,820mEq,，,*,HCO,3,=8mmol,，,PCO,2,=30mmHg,，,H,+,=100,（,12-8,）,60 5O%=120mmol,120/820=146ml,NaHCO,3,治疗代谢性酸中毒,外科营养的历史,*,1834,年美国费城,William ProutR,提出人体食物应包含三大物质。,*,1858,年法国伯纳尔用蛋白质溶液静脉注射动物。,*,1905,年临床外科皮下营养。,*,1923,年认识到致热源。,*,1938,年,Rose,提出必需氨基酸需要模式，但直到,1943,年,Madden,才将结晶氨基酸溶液静脉输注于人类。,*,1945,年为了输注高渗葡萄糖，叙述中心静脉方法。,*,1952,年报道锁骨下静脉插管输液方法。,*,1959,年提出最佳热量和氮比值为,150kcal/g,。,*,1961,年瑞典医师惠特林制成以大豆油为原料的,脂肪乳剂。,*,1962,年外周输入水解蛋白。,*,1967,年中心静脉输注高热卡和氮源，,TPN,。,*,1970,年参照全鸡蛋蛋白质的氨基酸组成配制,复方注射液。,*,1970-1974,年美国、法国提出人工胃肠,（,ARTIFICIAL GUT,）概念。,*,1987,年,Cerra,针对应激状态提出代谢支持概念。,外科营养的分类,*,肠外营养（,total parenteral nutrition,TPN,）,*,肠内营养（,enteral nutrition,EN,）,外科手术后输液,*,病理生理学基础,1,直接失血；,2,术中广泛解剖操作引起水肿，小肠腔内,壁内积聚（第三间隙液体）；,3,手术创面液体丧失。,*,麻醉、手术创伤应激可致高血糖，故,3h,内完成的手术无须输入葡萄糖。,外科手术应激,体液疗法纠正,体液平衡失调,无体液平衡失调,代谢支持,TEN,EN+PN,*,外科术后输液途径的选择,*,大手术后高代谢状态的应激反应有别于饥饿状态,下的代谢。,*,高代谢状态是神经内分泌反应及体液因子共同作,用的结果。,*,分解代谢占主导作用。,*,不适当的营养支持，如过高的热卡与葡萄糖等，,不能降低分解代谢，反而加重体内的代谢紊乱,和器官功能障碍。,代谢支持,*,目的：通过胃肠外营养支持来保护和支持器官的结构和功能完整，防止底物限制性代谢，不因不适当的营养供给加重机体器官功能的损害。,*,原则：,1,支持底物由碳水化合物、脂肪、氨基酸等,混合组成；,2,减少非蛋白质热量中葡萄糖负荷，,40-50%,由脂肪提供；,3,每日蛋白质供给高于一般患者，,2-3g/kg,；,4,降低提供的非蛋白热量，每日,30kcal/kg,，,热氮比,100kcal/g,。,代谢支持的时机,*,水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正；,*,休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定；,*,血糖控制平稳（能在胰岛素控制下于平稳）；,*,临床上无较大量出血情况；,*,肝、肾功能衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定，胆道梗阻解除。,胃肠外营养的适应症,*,高代谢状态,*,胃肠道皮肤瘘以及短肠综合征,*,急性肠道炎症性疾病,*,胃肠道梗阻,*,肿瘤病人接受大面积放疗和大剂量化疗,*,轻度肝、肾功能衰竭患者,胃肠外营养的禁忌症,*,休克,*,重度败血症,*,重度肺功能衰竭,*,重度肝功能衰竭,*,重度肾功能衰竭,营养状态的监测,*,静态营养状态评定,人体测量,内脏蛋白质含量测定,免疫功能测定,各种血浆蛋白的半衰期,内脏蛋白 半衰期,视黄醇结合蛋白,12h,纤维连接蛋白,15-20h,前白蛋白,1.9d,甲状腺结合前蛋白,2d,纤维蛋白原,2.5d,铜蓝蛋白,4.5d,转铁蛋白,8d,白蛋白,21d,*,动态营养状态评定,氮平衡与净氮利用,N,平衡,(g/d)=N,摄入量,(g/d)-,尿尿素,N(UUN/d)+3,净,N,利用,=(N,摄入量,-N,排泄量,)/,N,摄入量,N,排泄量,=(UUN+2)-(0.1,理想体重,),尿,3-,甲基组氨酸,胃肠外营养配比原则,*,氮入量,0.15-0.20g/kg,*,非蛋白热量,:,氮,100-150kcal:1g,*,脂肪,:,糖,1:1,或,0.4:0.6,*,氮,:,钾,1g:5-10mmol,*,热量给水,1-1.5ml/kcal,*,TNA(total nutrient admixture),，,1988,年美国肠外肠内营养协会颁布；,*,Knutsen,等提出,TNA,中,AA,：,GLU,：,CT,的容量比为,2,：,1,：,1,或,1,：,1,：,1,或,2,：,1,：,0.5,；,*,最终葡萄糖浓度为,10-23%,则利于该溶液的稳定；,*,TNA 24,小时内使用；,*,TNA,中不得加入抗生素等其它药物；,*,TNA,输出时应用终端过滤器，可预防外源性微生物及颗粒物质污染。可致毛细血管肉芽肿、外周静脉炎、脾肿大、肺栓塞。,TPN,支持中的注意事项,*,红细胞、白细胞和中枢神经系统依靠葡萄糖提供能量，故每日最低葡萄糖需要量为,100g,。,*,24,小时维持或持续匀速滴注，确保脂肪的有效利用、清除以及避免血糖波动。,*,胰岛素最好应用微量输液泵单独补充，以,便及时调整用量及保证药物作用效果。,几种特殊营养物质,*,支链氨基酸（,BCAA,）包括亮氨酸、异亮氨酸、结氨酸,3,种。,*,BCAA,是唯一能在肝脏以外代谢的氨基酸，能在骨骼肌中氧化分解产能，其它氨基酸则需经肝脏才能进行代谢。,*,30-45%BCAA,能改善氮平衡，减少肌肉蛋白质分解及改善其合成，减少肝脏负担。,支链氨基酸,*,Gln,是体内含量最丰富的非必需氨基酸。,*,维持肠道屏障结构及功能。,*,增强机体免疫功能。刺激淋巴、巨噬细胞的有丝分裂和分化增殖，增加,TNF,、,IL-1,等细胞因子。,谷氨酰胺,*,改善机体代谢状况。骨骼肌,Gln,消耗。,*,提高机体抗氧化能力。,Gln,，,GSH,合,成受限，抗氧化力下降。,*,Gln,补充量达到或超过氨基酸供氮,的,25%,才有益。,谷氨酰胺,*,精氨酸是一种条件必需氨基酸，在高分解状态下为必不可少的营养物质。,*,精氨酸是,NO,与亚硝基的前体物质，对于血管舒张及肝蛋白质合成及免疫功能起重要调节作用。,精氨酸,*,精氨酸有刺激激素分泌的活性，可刺激靶器官分泌生长激素、胰岛素、胰高血糖素。,*,精氨酸可通过增加胶原合成促进伤口愈合。,*,精氨酸可增强免疫功能。,*,精氨酸的静脉补充量可占氮量的,2-3%,，,10-20g/d,。,精氨酸,*,MCT,（,6-12,个碳原子）可被机体所有组织氧化利用，不在肝内沉积。,*,MCT,分解过程中更少的依赖白蛋白和载脂蛋白,CII,，亦不需要肉毒碱参与细胞内代谢，很少引起血胆红素和肝酶的升高。,中长链脂肪酸,维生素,*,TPN,支持时，常常维生素的量输到病人体内时已降低一半以上，特别是水溶性维生素。,*,Vit A,受环境温度及光的影响，,24h,输注可丢失,40-98%,。,*,Vit B,2,、,Vit B,6,在阳光下可丢失一半以上。,*,Vit C,、,Vit E,配置超过,24,小时，可,50%,降解。,*,Vit C,、,Vit E,、,-,胡萝卜素具有抗氧化特性，有助于氧自由基的清除。,维生素,微量元素,*,磷代谢异常，危重病人经常发生。,原因：吸收障碍,尿排磷异常,高碳酸血症时细胞内转移,TNA,液中提倡有机磷制剂,*,镁代谢异常,原因：高糖导致渗透性利尿,补充不足,肠瘘、胆瘘、急性胰腺炎,药物，利尿剂、庆大霉素,补充量，,0.04mmol/(Kg.d),微量元素,微量元素,*,锰代谢异常,TPN,时,胆汁分泌量降低,其排泄下降,可导致,锰中毒。,过多的锰可在基底神经节沉积，导致多巴胺,耗竭，出现精神症状。,肝功能异常、肝胆系统疾病应注意锰补充量。,胃肠外营养的监测,*,液体平衡,*,血尿渗透压 血清渗分子浓度,=2Na+K,+,血糖,/18+BUN/2.8,*,血糖、尿糖,*,血气分析,*,血清电解质,*,微量元素,*,肝功能,*,血脂 停输脂肪乳剂,6,小时后查,器官功能异常患者,的营养支持,肝功能不全的营养支持,*,低葡萄糖热量的双能源,PN,支持有助于改善病人的营养状态及避免代谢紊乱。,葡萄糖供给量在,3-3.5g/kg.d,不会加重肝细胞损害与肝酶的升高。,适量补充胰岛素，有助于葡萄糖代谢及改善肝功能。,肝功能不全的营养支持,*,肝硬变及梗阻性黄疸的病人，适宜补充外源性脂肪，既提供了部分非蛋白热热量又补充了,EFA,。,按,1g/kg.d,补充是安全有效的。,MCT/LCT,乳剂有很好的脂肪清除利用能力。,*,控制蛋白摄入，降低蛋氨酸增加甘氨酸浓度对维护肝功能有益。,以富含,BCAA,的复方氨基酸作为氮源。,肾功能不全的营养支持,*,支持时机：应在血滤或血透治疗使尿毒症症状控制后开始。,*,降低总能量，,25-30kcal/kg.d,限制碳水化合物,提高脂肪乳剂的补充量。可达到,40-50%,。,*,增加氮源的补充量有助于减少体内蛋白质分解及改善肾功能。特别是血透患者，蛋白质摄入可达,1.5-1.8g/kg.d,。但未进行透析的病人应限制蛋白质的摄入。,肾功能不全的营养支持,*,控制钠、钾、镁、磷的补充。,*,CRF,患者，调节钙磷代谢的,Vit D,在肾脏的活化受影响，引起骨钙丢失，应注意钙与,Vit D,的补充。,肺功能不全的营养支持,*,控制糖的摄入。糖摄入过多，,CO,2,生成增加，增加呼吸功；还减少了肺泡表面活性物质的合成。,*,可通过测定呼吸商协助判断营养支持效果。,以富含,BCAA,的复方氨基酸作为氮源。,心功能不全的营养支持,*,限制能量与营养素的供给量，使之维持较低水平。应从低能量负荷开始，酌情增长。,*,控制液体入量。,*,正常心肌细胞供能,67%,来自血液中的游离脂肪酸，,但应激时，心肌适应力减弱，过高的脂肪酸可加重心肌损害。葡萄糖利用较好，成为主要供能底物。,荷瘤状态的营养支持,*,合理的营养支持能改善病人的营养代谢状态及免,疫功能，提高对手术与放、化疗的耐受力。,*,刺激肿瘤细胞进入增殖阶段，配合化疗，提高,其总体治疗效果。,*,影响肿瘤生长的氨基酸：,Gln,，精氨酸,*,n-3,、,n-6,聚不饱和脂肪酸,*,生长激素,影响肿瘤生长的营养素,*,围手术期支持，但术前不宜过长，,1-2,周之内。,*,放化疗同时辅助治疗。,荷瘤营养支持的时机,*,能量供给量不宜过高，,20-25kcal/kg.d,。,*,以低糖、高脂双能源提供非蛋白质热量。,*,改良配方，应用,n-3,脂肪酸，氨基酸中去,除甲硫氨酸、苯丙氨酸、酪氨酸，增加,精氨酸。,荷瘤营养支持原则,代谢调理,*,肾上腺素能受体阻滞剂,*,胰岛素,*,生长抑素和胰岛素样生长因子,-1,*,血气分析,阻断神经,-,激素反应的调理作用,*,手术后,TPN+,消炎痛（,50mg q8h,）,*,二氯芬酸,*,n-3,脂肪酸,非甾体类抗炎等其它药物的代谢调理作用,谢 谢,