创伤骨科患者VTE预防.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/4,#,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,#,1,2,3,创伤骨科患者,VTE,发生率高,指南循证医学：创伤骨科患者应进行,VTE,预防,创伤骨科患者静脉血栓的药物预防,VTE,是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病,据统计，全美因,VTE,造成的相关死亡每年超过,29.6,万例,DVT,预后较差,2,年死亡率,20%,8,年死亡率则高达,31%,10,的院内死亡是由,PE,导致,VTE,VTE,严重威胁着人类健康,静脉血栓栓塞（,VTE,）包括：,深静脉血栓（,DVT,）,肺栓塞（,PE,）,Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9S,Heit JA,et al.Blood.2005;106(11):A910.,肺栓塞,肺动脉高压,静脉瓣的不可逆损伤,静脉反流,血栓后综合征（,PTS,）,DVT,并发症严重危害患者生活,严重影响病人的生活质量，,并导致高额的医疗费用！,肺栓塞,(PE),迁移,栓子,Tapson,N Engl J Med,2008;Anderson&Audet,www.outcomes-umassmed.org,深静脉血栓,(DVT),肺栓塞：骨科围手术期重要死亡原因,90%,的肺栓塞栓子来源于,DVT,VTE,：容易漏诊，应重视预防,Goldhaber SZ et al.,Am J Med.,982;73:822,826;2.Sandler DA,et al.,J Royal Soc Med.,1989;82:203205,约,80%DVT,是临床无症状的,70%,的致死性,PE,死后才能被发现,1,25%,的会发生猝死,1,沉寂的杀手！,VTE,的产生和形成与以下因素有关,恶性肿瘤,妊娠和围产期,雌激素治疗,创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术,炎性肠道疾病,肾病综合征,脓毒血症,易栓症,创伤或手术,静脉穿刺术,化学刺激,心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术,动脉粥样硬化,留置导管,房颤,左心室功能障碍,活动受限或瘫痪,静脉机能不全或静脉曲张,肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞,高凝状态：,血管壁损伤：,循环淤滞：,维柯氏三角（,Virchows triad,）,骨科创伤易引发,VTE,严重骨科创伤及相应手术：,破坏血管壁,造成血流阻断,骨科创伤及术后限制活动引起患者静脉血流淤滞,大面积组织损伤造成凝血系统应激性改变,涉及维柯氏三角三个方面,创伤骨科的,VTE,发生率较高历史数据,现代数据,创伤骨科的第一例,PE,和,DVT,来自尸检研究,1,20世纪90年代，各项先进的检测手段,进,入临床，证实,创伤骨科,VTE,的高发生率,2,1.McCartney J.Pulmonary embolism following trauma.Surg,Gynecol Obstet.1935;61:369-379.,2.Sevitt S,Gallagher N.Venous thrombosis and pulmonary,embolism:a clinicopathologic study in injured and burned,patients.Br J Surg1961;48:475-489.,多种骨折均可导致,VTE,发生率升高,Eriksson BI,，,Lassen MR(2003)Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery:a multicenter,，,randomized,，,placebo-controlled,，,double blind study.Arch Intern,Med;163(11):1337-1342.,病种,DVT%,PE%,全部,近端,全部,致命性,髋部骨折,40-64,23-41,1-11,1-7.5,多发伤,29-63,8-32,6-7,0.1-1,脊柱脊髓损伤,47-90,17-35,5-11,0-0.8,骨盆或髋臼骨折,10-61,10-29,2-8,0.5-2,单侧下肢骨折,17-45,1-8,1-5,1,656,例因髋部骨折而手术的创伤患者,发生,DVT,的创伤患者中：,下肢骨折患者比例超过,50%,2003,11,2004,10,天津医院创伤骨科一项前瞻性研究，,547,例新鲜四肢骨折患者中，,12.4%,发生,DVT,中华骨科杂志,2007,年,9,月第,27,卷第,9,期,Chin J Orth September 2007,Vo1,27,No,9,对于每一位,VTE,患者，预防降低费用,VTE,有效预防,降低院内外的,DVT/PE,发生,降低潜在,VTE,治疗费用,VTE,院内：,61620.74,元,院外：,45481.24,元,复发,VTE,：,6528.37,元,远期并发症,PTS,：,12969.75,元,/,年,CTEPH,：,74432.05,元,/,年,预防,治疗,99.2-161.3,元,/,日,预防降,低,费,用,1,2,3,创伤骨科患者,VTE,发生率高,指南循证医学：创伤骨科患者应进行,VTE,预防,创伤骨科患者静脉血栓的药物预防,多国指南：,创伤是,VTE,重要的风险因素,1.ACCP.,2008,美国东部创伤外科学会,EAST,ACCP,指南（,2008,版）：,外科手术和创伤是,VTE,的风险因素,外科手术,创伤,（重大创伤或下肢骨折）,2008,Chest.2008;133:381S453S.min,以内,),，无其他危险因素，长期卧床。,有危险因素的较小手术；,40,60,岁，无危险因素的非大手术；年龄,40,岁，无危险因素的大手术。,远端,DVT,发生率,20,-40,，近端,DVT4,-8,，症状性,PE2,-4,，致命性,PE0.4,1,。,远端,DVT,发生率,40,-80,，,近端,DVT,10,-20,，症状性,PE,4,-10,，,致命性,PE,1,-5,。,远端,DVT,发生率,2,，近端,DVT 0.4,，症状性,PE 0.2,，致命性,PE0.01,。,远端,DVT,发生率,10%-20,，近端,DVT2,-4,，症状性,PE1,-2,，致命性,PE 0.1,-0.4,。,外科患者,VTE,危险分级,Chest.2008;133:381S453S.,美国东部创伤外科学会,EAST,创伤患者,VTE,循证指南：,循证医学证明创伤是,VTE,的危险因素,创伤后发生,VTE,的,危险因素,美国东部创伤外科学会,EAST,1,级建议：,脊髓伤,或,脊柱骨折,是,VTE,的高危因素。,2,级建议：,高龄,增加,VTE,的危险；,严重创伤,和,大量输血,增加,VTE,的危险；,传统的高危因素包括,长骨和骨盆骨折、头部伤,等。,I,级建议：有确凿的科学依据，通常以前瞻性、随机性、双盲试验为依据,II,级建议：有合理的科学依据和强有力的专家支持意见，通常以前瞻性收集资料的临床研究和大型的、资料可靠的回顾性分析,Frederick BR,，,et al,。,J Trauma,，,2002,53:142-164.,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,骨科手术患者,VTE,危险分级,中华骨科杂志,2009;29(6):602-604.,循证医学：,创伤患者,VTE,相关风险因素分析,VTE,相关风险因素（单变量分析）,风险因素,OR,值（,95%CI年龄,40,岁,2.29(2.072.55),骨盆骨折,2.93(2.014.27),下肢骨折,3.16(2.853.51),脊髓损伤和瘫痪,3.39(2.414.77),脑外伤,(AIS,3),2.59(2.312.90),卧床时间,3,天,10.62(9.3212.11),静脉损伤,7.93(5.8310.78),休克（,BP,90mmHg,）,1.95(1.622.34),外科大手术,4.32(3.914.77),所有因素均,P,0.001,美国一项研究调查,36,个州的,268,家创伤中心超过,73,万例创伤患者资料，分析创伤患者的,VTE,的风险因素，,90%,创伤,VTE,患者均具备至少一项以上,VTE,风险因素,Frederick A,，,et al.,Am.J.Hematol.82:777782,2007.,ACCP,指南推荐创伤患者预防,VTE,：,创伤患者血栓预防,1A,具有,至少一个,VTE,危险因素,的所有患者，建议在可能的情况下,均进行血栓预防,1,A,若无重大禁忌证，建议临床医生在确认足够安全的情况下,尽早开始药物预防,1B,若当前由于活动性出血或出血风险较高而禁用或需延迟应用药物预防时，,推荐采用物理预防,1C,建议,血栓预防持续到出院,，包括住院,康复期,有风险因素,=,预防；,无禁忌证,=,药物预防,Chest.2008;133:381S453S.,1A,：所有急性,SCI,患者均应预防,VTE,急性脊柱损伤（,SCI,）血栓预防,1A,建议,所有急性,SCI,患者均应进行预防性抗栓,1,A,不建议将低剂量,UHF,、,GCS,或,IPC,单独用作预防手段,1B,建议急性,SCI,患者应用,LMWH,预防血栓，且,一旦活动性出血停止即应开始用药,1C,在急性,SCI,的,康复期,，建议,持续预防,性应用,LMWH,或改为一种口服,VKA(INR,目标值,2,5,，,INR,范围,2,03,0),Chest.2008;133:381S453S.,1A,：髋部周围骨折患者应进行,VTE,预防,Chest.2008;133:381S453S.,中华骨科杂志,2009;29(6):602-604.,ACCP,指南：,利伐沙班可用于创伤骨科患者,VTE,预防,髋膝关节置换术、髋部骨折手术,重大创伤、,脊髓损伤,口服,Xa,因子抑制剂,利伐沙班,Eur J Clin Invest.2005;35(suppl 1):12.,注射时疼痛且不方便,治疗窗窄,疗效不可预测,能引起肝素诱导的血小板减少症,出血发生率高,长期应用有导致骨质疏松的风险,治疗窗窄,疗效不可预测,需要监测,出血发生率高,与许多药物、食物之间存在相互作用,注射时疼痛且不方便,能引起肝素诱导的血小板减少症,长期应用有导致骨质疏松的风险,长期抗凝治疗者需换用华法林,注射时疼痛且不方便,长期抗凝治疗者需换用华法林,利伐沙班突破传统抗凝药物的局限性,普通肝素,维生素,K,拮抗剂,低分子肝素,间接,Xa,因子抑制剂,注射,口服,皮下注射,皮下注射,ATIII+IIa,Xa,II,VII,IX,X,ATIII+IIa,Xa,ATIII+Xa,1930s,1980s,1950s,2002,作用靶点,直接,Xa,因子,抑制剂,口服,Xa,2008,诸多临床使用局限性，,需要新型、可预知疗效、安全的口服抗凝剂,拜瑞妥：独特的作用机制,全球第一个口服直接,Xa,因子抑制剂,Xa,因子为内源性凝血途径和外源性凝血途径中重要的作用靶点，是,共同凝血途径的第一步,拜瑞妥通过抑制,各种状态的,Xa,因子,，在凝血级联反应的早期对其进行干预，从而,阻断了凝血酶生成的爆发,最终,抑制了血栓的生成,，机体避免了血栓的形成和可能造成的生命危险,拜瑞妥,具有可预测的药代动力学,生物利用度高,(10mg,80100%),快速起效（给药后,2,4,小时血药浓度达峰）,半衰期,7,11,小时,与常用的合并用药（非甾体类抗炎药、乙酰水杨酸、地高辛、阿托伐他汀）之间相互作用小,双通道消除,:,1/3,以原型从肾脏消除,2/3,通过肝脏代谢成无活性的产物,多次给药之后无明显蓄积,无主要或活性的循环代谢物,不受食物影响,无需常规凝血功能监测,Kubitza,et al,.,Eur J Clin Pharmacol,2005;,Clin Pharmacol Ther,2005;,Blood,2006;Weinz,et al,.,ISSX,2004,依诺肝素,利伐沙班,10 mg od,骨科,III,期临床试验,RECORD 1,-4,必须行双侧静脉造影,R,术后,68,小时,第一天,双盲,静脉造影前一天最后一次给药,30mg bid;2,40mg od;2,40mg od;2,40mg od;5,依诺肝素治疗,(mg);,疗程,(,周,),3148,2531,(,中国,:161),2509,(,中国,:325),4541,随机化的患者数,利伐沙班治疗,疗程,(,周,),THR,5,THR,5,TKR,2,TKR,2,随后口服安慰剂,3,周,手术前晚,RECORD1,2,和,3,术后,1224,小时,RECORD4,手,术,随,访,Eriksson BI et al.N Engl J Med 2008.Kakkar AK et al.Lancet 2008.Lassen MR et al.N Engl J Med 2008.,RECORD1,、,2,、,3,同步发表在,新英格兰医学杂志,和,柳叶刀,上,RECORD 4,于,2009,年,5,月发表在,柳叶刀,上,RECORD1:,全髋关节置换术后,VTE,预防,总,VTE,重,大,VTE,症状性,VTE,大出血,0.1%,03%,3.7%,1.1%,2.0%,0.2%,0.5%,0.3%,RRR 88%,p,0.001,1,2,3,4,RRR 70%,p,0.001,Eriksson,et al,.,N Engl J Med,2008;358:276575,.,发生率,(%),0,NS,NS,依诺肝素,40 mg o.d.,（,5,周）,利伐沙班,10 mg o.d.,（,5,周）,RRR,：相对危险度下降,利伐沙班,10mg,、口服、一日一次,预防全髋关节置换术后,VTE,疗效显著优于,依诺肝素，而,安全性与之相当,Eriksson BI et al.N Engl J Med 2008.,RECORD2:,全髋关节置换术后,VTE,预防,Kakkar,et al,.,Lancet,2008;372:3139,总,VTE,发生率,(%),0.1%,0.1%,9.3%,2.0%,5.1%,0.6%,1.2%,0.2%,RRR 79%,重大,VTE,RRR 88%,症状性,VTE,大出血,0,2,4,6,8,10,RRR 83%,2,周依诺肝素,(,40 mg,一日一次,),+,安慰剂,5,周利伐沙班,(,10 mg,一日一次,),p,0.0001,p,0.0001,p,=0.004,RRR,：相对危险度下降,延长疗程的利伐沙班,10mg,、口服、一日一次,预防全髋关节置换术后,VTE,疗效显著优于,短期疗程的依诺肝素（,2,周）,且不增加出血风险,Kakkar AK et al.Lancet 2008.,RECORD3:,全膝关节置换术后,VTE,预防,发生率,(%),Lassen,et al.,N Engl J Med,2008;358:27762785,总,VTE,重大,VTE,RRR 62%,2.6%,1.0%,2.0%,0.7%,RRR 49%,0,5,10,15,20,依诺肝素,40 mg,一日一次,2,周,利伐沙班,10 mg,一日一次,2,周,RRR 65%,18.9%,9.6%,0.5%,0.6%,p,0.001,p,=0.010,p=,0.008,p=,0.77,症状性,VTE,大出血,RRR,：相对危险度下降,利伐沙班是,第一个,与依诺肝素相比能,降低症状性,VTE,的抗凝药物,利伐沙班,10mg,、口服、一日一次,是,第一个,与依诺肝素相比能,降低症状性,VTE,的抗凝药物,拜瑞妥被列入,2009,国家医保目录,无需注射，口服,不受食物影响,无需常规凝血功能监测,起效快,（给药,2-4,小时血药浓度达峰）,特点,拜瑞妥,优效抗凝，简便安全,无需调整剂量,10mg,，一日一次,生物利用度高,（,10mg,80-100%),预防,TKR,或,THR,术后,VTE,的疗效显著优于依诺肝素,安全性与依诺肝素相当,总结,创伤骨科患者,VTE,发生率高，入院后应常规预防,指南和循证医学均推荐创伤骨科患者应进行,VTE,预防,药物预防是创伤骨科患者,VTE,预防的重要方式之一，利伐沙班突破现有抗凝药物的不足，能够做到,优效抗凝，简便安全,口服直接,Xa,因子抑制剂，一天一次,疗效显著优于依诺肝素,出血发生率低，安全性和依诺肝素相当,NO VTE,Thank you,