新三板挂牌法律尽职调查自然人股东调查表.doc

浙江xx科技股份有限公司 IPO尽职调查
关 于
浙江xx科技股份有限公司自然人股东情况
尽职调查表

先生/女士：
为顺利推进浙江xx科技股份有限公司（以下简称“公司”）拟首次公开发行股票并上市项目，依据证监会及上交所、深交所的相关审核要求，现特向阁下核查以下情况，请阁下如实填写本调查表并提供有关材料。
1、阁下基本信息
姓 名

曾用名

性 别

民 族

出生日期

国 籍

拥有哪些国家或地区的居留权

身份证上登记的住所

现住址

身份证号码

持有公司的股份数

主要教育经历（从大学起）
教育期间
院 校
学 历
专 业

主要工作经历（至少包括近五年经历）
工作期间
工作单位或兼职单位
职 务

2、与阁下关系密切的近亲属基本信息
与阁下关系
配偶
父亲
母亲
配偶的父亲
配偶的母亲
姓 名

身份证号

近三年工作单位及职务

持有公司股份的数量

与阁下关系
儿子
儿媳
女儿
女婿
姓 名

身份证号

近三年工作单位及职务

持有公司股份数量

与阁下关系
儿媳的父亲
儿媳的母亲
女婿的父亲
女婿的母亲
姓 名

身份证号

近三年工作单位及职务

持有公司股份的数量

与阁下关系
妹妹
哥哥
弟弟
姐姐
姓 名

身份证号

近三年工作单位及职务

持有公司股份的数量

与阁下关系

妹妹的配偶
哥哥的配偶
弟弟的配偶
姐姐的配偶
姓 名

身份证号

近三年工作单位及职务

持有公司股份的数量

与阁下关系
配偶的妹妹
配偶的哥哥
配偶的弟弟
配偶的姐姐
姓 名

身份证号

近三年工作单位及职务

持有公司股份的数量

3、目前，阁下及近亲属（如有）持有的公司股份是否存在委托他人持股、以信托方式持股、或接受他人委托持股的情形？（请在括号内打“√”表示）
是（ ） 否（ ）
若是，请说明具体情况，并提供有关材料。

4、阁下近二年(自2015年1月1日至今，下同)所任职/兼职单位与公司是否存在业务往来或其他与公司发生经济关系的情形？（请在括号内打“√”表示）
是（ ） 否（ ）
若是，请说明具体情况如下，并提供有关材料。

5、目前，阁下及近亲属（如有）所持有的公司的股份是否存在权属纠纷或潜在纠纷的情形？是否存在就阁下及近亲属（如有）持有公司的股份与其他第三方达成其他权利义务安排的情形（请在括号内打“√”表示）
纠纷：是（ ） 否（ ）
其他权利义务安排：是（ ） 否（ ）
若是，请说明具体情况如下，并提供有关材料。

6、目前阁下及近亲属（如有）所持有的公司股份是否存在质押、抵押、担保、冻结或其它权利限制的情形？（请在括号内打“√”表示）
是（ ） 否（ ）
若是，请说明具体情况如下，并提供股份质押合同及其担保的主债务合同、证券质押登记证明等材料。

7、目前，阁下及近亲属（如有）是否存在较大数额的到期未偿还债务，且该等未偿还债务可能导致阁下及近亲属（如有）持有公司的股份存在不稳定的情形（如该等将被用于偿还债务等）？（请在括号内打“√”表示）
是（ ） 否（ ）
若是，请说明具体情况，并请提供相关材料。

8、目前阁下是否存在尚未了结的或者可以预见的诉讼（含刑事诉讼、民事诉讼、行政诉讼）、仲裁或者行政处罚案件，是否存在涉及刑事诉讼（包括正在接受公安、检察等部门调查）的情况？（请在括号内打“√”表示）
是（ ） 否（ ）
若是，请说明具体情况（包括但不限于受理案件的法院或仲裁机构的名称、提起诉讼或仲裁的日期、案件当事人和代理人、案由、诉讼或仲裁请求、可能出现的结果或已生效法律文书的主要内容、正在进行调查的政府主管机关名称、行政处罚案件情况等），并提供相关材料（包括但不限于起诉书、判决书、裁定书、裁决书、调解书、行政处罚书等）。

9、近二年阁下是否投资、控股、参股或实际控制除公司以外的其它企业、个体工商户或经济组织？（包括近二年内注销、转让的企业，请在括号内打“√”表示）对外投资情况包括根据相关协议安排在未来12个月内，存在对外投资情形。
是（ ） 否（ ）
若是，请阁下如实填写下表：
阁下投资控股、参股的企业或经济组织名称
该单位主营业务或产品
持股数量
（元、股）
持股比例
与公司的交易情况

注：如以理财、短期投资为目的而在上海、深圳证券交易所或其他证券市场购买上市公司股票，持股数额不超过该上市公司股份总额的5%，并且不参与该上市公司经营管理活动的，则无需披露。

10、最近二年阁下是否存在在除公司以外的其它企业或经济组织担任董事、监事或高级管理人员的情况？（请在括号内打“√”表示）
是（ ） 否（ ）
若是，请阁下如实填写下表：
任职单位名称
该单位主营业务或产品
担任的职务
任职起始及终止时间
是否领取报酬

11、请说明与阁下关系密切的家庭成员（包括阁下的父母、配偶、配偶的父母、子女、子女的配偶、子女配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹）最近二年是否存在投资公司或其它企业、个体工商户、经济组织(含最近二年内注销、转让的企业)的情况，或是否存在在其它企业或经济组织担任董事、监事或高级管理人员的情况：（请在括号内打“√”表示）对外投资情况包括根据相关协议安排在未来12个月内，存在对外投资情形。
是（ ） 否（ ）
若是，请阁下如实填写下表：
家庭成员姓名
与阁下的关系
所投资的企业或经济组织的名称
担任董事、监事或高级管理人员的企业名称
该单位的主营业务
该家庭成员的持股比例

注：如以理财、短期投资为目的而在上海、深圳证券交易所或其他证券市场购买上市公司股票，持股数额不超过该上市公司股份总额的5%，并且不参与该上市公司经营管理活动的，则无需披露。

12、与公司的其他自然人股东、董事、监事、高级管理人员和核心技术人员之间，是否存在（父母、配偶、配偶的父母、子女、子女的配偶、子女配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等亲属关系或三代以内的其他直系、旁系）亲属关系？（请在括号内打“√”表示）
是（ ） 否（ ）
若是，请如实填写下表：
姓名
与阁下的关系
持有公司的股份数
在公司担任的职务

13、请说明阁下是否属于公务员及现役军人(或拥有公务员、军人编制)等不适宜对公司投资的情形？
是（ ） 否（ ）
如是，请说明相关情况。

（本页以下无正文）

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（本页无正文，为《关于浙江xx科技股份有限公司自然人股东情况尽职调查表》的声明及签字页）

本人郑重声明并承诺：本人填写的上述资料以及本人提供的全部材料均真实、准确、完整，不存在任何虚假记载、误导性陈述或者遗漏，本人提供的材料上的签字、印章均是真实的，本人提供的副本材料、复印件材料与原件是一致的。本人愿意对此承担法律责任。

特此确认！

确认人签名：
日期： 年 月 日