耳鼻喉-喉.doc

² 喉的应用解剖学和生理学
l 喉软骨（11块）
单个较大：会厌软骨、甲状软骨、环状软骨
成对较小：杓状软骨、小角软骨、楔状软骨
其他：籽状软骨、麦粒软骨
关节：环甲、环杓
l 韧带及膜
喉弹性膜：被喉室分成上下两部分。
上部：为方形膜，构成室带及会厌皱襞。
下部：弹力圆锥，构成环甲膜和声带，环甲膜中央增厚部为环甲中韧带。
临床意义：是阻挡喉肿瘤向局部扩展的坚强屏障，方形膜阻挡声门上肿瘤扩展，弹力圆锥阻挡声门下肿瘤扩展。
l 肌肉：（除杓横肌为单块，其余都为成对）
喉外肌：喉外部, 与喉的上下运动及固定有关，（升喉肌群、降喉肌群）
喉内肌：
Ø 声带外展肌：环杓后肌唯一外展肌）
Ø 声带内收肌：环杓侧肌、杓肌
Ø 声带紧张肌：环甲肌
Ø 声带松弛肌 ：甲杓肌
Ø 会厌运动肌 ：杓会厌肌（喉入口变小） 、甲状会厌肌（喉入口变大）
l 粘膜
分为上皮层和固有层，喉弹性膜是固有层一部分。
l 喉腔
声门上区：声带上缘以上，介于喉入口和室带之间，又叫喉前庭，室带（假声带）、喉室
声门区 ：声带之间，两侧声带 、前连合 、后连合、杓状软骨
声门下区 ：声带下缘以下至环状软骨下缘以上的喉腔，上小下大。粘膜组织疏松，容易水肿。
l 神级、血管和淋巴
神经：
1. 喉上神经：舌骨大角高度分内外支，内支主要为感觉神经，分布于喉部粘膜；外支主要为运动神经，支配环甲肌和咽缩肌。受损时，粘膜感觉丧失，声带松弛，音调降低。
2. 喉返神经：右侧在锁骨下动脉之前离开迷走，左侧主动脉弓之前离开迷走，绕相应动脉前、下、后，沿气管食管沟上升，环甲关节后方入喉。主要为运动神经，支配除环甲肌以外的喉内肌，也有感觉支支配声门下腔气管食管粘膜。
3. 交感神经：颈上神经节发出，通过咽神经丛，分布到喉腺体和血管。
血管：喉上动脉、环甲动脉、喉下动脉
l 喉的间隙
会厌前间隙：
声门旁间隙：前外界（甲状软骨）内下界 （弹性圆锥）后界 （梨状窝粘膜），原发于喉室的癌肿， 易向外侧声门旁间隙侵犯。
任克间隙（Reinke's space）：是潜在的微小间隙，左右各一，位于声带游离缘上皮下层和声韧带之间，占声韧带游离缘全长。
l 喉的生理功能：呼吸，发声，保护，吞咽
² 喉先天性疾病
Ø 先天性喉蹼
l 表现：多在声带膜间部，喘鸣，声哑，无哭声，吸气性喉梗阻，紫绀。镜检可见膜状物，淡红色，灰白色。
l 诊断：临床表现，镜检。与白喉，梅毒，狼疮，外伤等引起的白膜鉴别。
l 治疗：无症状，观察。有呼吸困难，严重声嘶，手术。注意防止狭窄。
Ø 先天性喉喘鸣（喉软骨软化）
l 病因：妊娠期营养不良，胎儿缺钙，会厌软，吸气时向内卷曲，会厌皱襞及软骨被吸入喉部，阻塞喉口，引起呼吸困难，喉腔变窄，这种活瓣震动发出喉喘鸣。
l 表现：出生后即发生喘鸣，间歇性或持续性，睡眠、哺乳时无症状，受冷或哭闹时易发作。仰卧时重，无声哑。镜检会厌发育不全，会厌皱襞软，随吸气卷入声门。
l 诊断：生后即出现，无声哑，全身情况可，体温正常。镜检。
l 治疗：补充营养，补钙，避免受寒，有严重喉梗阻时应及时气管切开
Ø 先天性喉软骨畸形
会厌软骨畸形 、甲状软骨畸形、环状软骨畸形
² 喉创伤及异物
² 喉急性炎症性疾病
Ø 急性会厌
l 病因：感染、变态反应、外伤、邻近器官感染 。
l 病理：
卡他型：充血，水肿，增厚，会厌舌面明显。
水肿型：间质水肿，炎细胞浸润，脓肿。
溃疡型：侵及粘膜和腺体组织，化脓，溃疡，出血，较严重。
l 临床表现：
1. 发病情况：起病急、常在夜间发病；发病前可有畏寒、发热
2. 咽喉疼痛：为其主要症状，吞咽时加剧
3. 吞咽困难、呼吸困难：吸气性呼吸困难，发音多正常
4. 昏厥、休克：短时间内即可出现
5. 颈淋巴结肿大：肿大压痛，向耳部和背部放射。
6. 检查：急性病容，气促；会厌红肿，球形，可有脓点，声门窥视不清；镜检注意防止窒息。
l 诊断及鉴别：症状，体征，内镜所见。注意和急性喉气管支气管炎、喉白喉、会厌囊肿相鉴别。
l 治疗：
1. 控制感染：抗生素+激素；首选头孢类抗生素。
2. 管理呼吸：祛痰，雾化，有喉阻塞征象则气管切开；
3. 切开排脓：脓肿形成后切开，注意体位（仰卧垂头位），吸取脓液。感染尚未局限时不可切开。
4. 其他：保持水电酸碱平衡，注意口腔清洁，流质饮食、补充营养
Ø 急性喉炎
指以声门区为主的喉粘膜的急性弥漫性卡他性炎症，是成人呼吸道常见的急性感染性疾病之一。
l 病因：感染、有害气体、职业因素、创伤、饮酒、免疫力下降
l 病理：粘膜充血，炎细胞浸润，组织内渗出（水肿）。
l 临床表现：
1. 声嘶：为主要症状
2. 喉痛：喉及气管前轻微疼痛，发声时加重，喉部不适感、干燥、异物感
3. 分泌物增多：常有咳嗽，夜间加剧，初为干咳无痰，后为粘脓性分泌物，不易咳出。
4. 全身症状：成人较轻，小孩较重
5. 鼻、咽部炎性症状：急性喉炎多为下行性感染，故常有；
6. 检查：声带双侧对称弥漫性充血，肿胀，多首先发生在会厌和声带，声带膜间部呈梭形。
l 诊断：症状+体征+喉镜检查。与梅毒，结核鉴别。
l 治疗：禁声，消炎，消肿，局部雾化或滴药。
Ø 小儿急性喉炎
冬春易发，婴幼儿多见，特点：发病急，症状重，易梗阻，恢复快。
l 小儿喉部解剖特点：
1. 位置高，会厌卷曲，喉腔及声门小，易出现梗阻。
2. 软骨未钙化较软，粘膜与粘膜下组织附着疏松，容易疏松
3. 粘膜下淋巴及腺体丰富，易发生肿胀。
4. 咳嗽发射差，气管及喉部分泌物不易排出
5. 免疫力较低，炎症反应较重
6. 神经系统不稳定，易激惹发生喉痉挛，加重梗阻，同时充血加剧，喉腔更小。
l 病因：多由病毒引起，继发于上呼吸道感染
l 病理：主要发生在声门下腔
l 临床表现：
1. 起病急，多有发热，声嘶，咳嗽；
2. 早期多为喉痉挛，声嘶不重，表现为阵发性犬吠样咳嗽或呼吸困难，多次发作后出现持续性喉梗阻症状
3. 急性发作，严重者有三凹征
l 诊断：声嘶，喉喘鸣，犬样咳嗽
l 治疗：
1. 关键是解除梗阻，及早有效抗生素和激素；
2. 给氧、解痉化痰保持呼吸道通畅
3. 注意全身营养和水电酸碱平衡，保护心肺功能
4. 镇静，降低耗氧量
5. 准备气管切开
小儿急性喉气管支气管炎
慢性喉炎
声带结节
声带息肉
² 喉肿瘤
乳头状瘤（儿童多见，生长快，易复发，成人有恶变倾向。）
l 病因：人乳头状瘤病毒感染。
l 病理：上皮瘤，复层鳞状上皮聚集而成，不侵犯基底组织，单发或多发，有蒂，广基。
l 表现：病程缓慢，进行性声嘶，失音，喘鸣，呼吸困难。多发性者生长快，易复发。
l 镜检肿瘤表面不光滑，多在声带，室带，会厌皱襞，声门下等。
l 诊断：症状+体征+镜检+病理。恶变率低于5%。
l 治疗：二氧化碳激光手术摘除，儿童易复发，常需多次手术，放疗不敏感，可促进癌变，不可取。
喉癌
l 病因：吸烟、饮酒、病毒感染、环境因素、性激素、微量元素

l 病理学：鳞状细胞癌：93％-99％，声门区最为多见，其次为声门上区和声门下区。大体分型：溃疡浸润型、菜花型、结节型或包块型、混合型
l 扩散途径：
1. 直接扩散: 会厌、舌根、梨状窝、气管等
2. 淋巴转移: level Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ
3. 血行转移: 肺、肝、骨、肾、脑垂体等。
l 临床表现:
1. 声门上型：不适感或异物感，痰中带血，声嘶、呼吸困难等。易颈部淋巴结转移。
2. 声门型：前、中1／3处较多，早期症状为声嘶，后期呼吸困难。不易转移。
3. 声门下型：早期症状不明显，常规喉镜检查不易发现。可侵及甲状腺，也可侵犯食管前壁。气管前或气管旁淋巴结转移。
4. 贯声门癌：源于喉室，向声门旁间隙侵犯，向上、下两个区域扩展。多垂直扩展，很少横向发展至对侧。早期声嘶，先有声带固定，以后破坏喉软骨，喉痛。
诊断：
1. 病史、临床表现、体征、检查、病理
2. 声嘶＞4周，年龄＞40岁，病理确诊。
3. 纤维喉镜或电子喉镜的诊断价值。
4. 鉴别：喉结核、喉乳头状瘤、喉梅毒
治疗：
1. 手术治疗：彻底切除肿瘤组织的前提下，尽可能保留或重建喉功能，颈淋巴结清扫是重要组成部分
2. 放疗：单纯、术前、术后
3. 化疗：鳞癌不敏感
4. 生物治疗。
² 喉阻塞
喉阻塞又称喉梗阻，系因喉部或其邻近组织病变，喉部通道阻塞而引起呼吸困难。若不及时救治，可窒息死亡；
病因：炎症，外伤，异物，水肿，肿瘤，畸形，喉瘫
临床表现：
1. 吸气性呼吸困难，喉阻塞的主要症状；
2. 吸气性喉喉鸣；
3. 吸气性软组织凹陷： 胸骨上窝、锁骨上、下窝、胸骨剑突下或上腹部、肋间隙于吸气时向内凹陷，称此为四凹征
4. 声嘶：病变发生在室带或声门下腔者，出现晚或不出现
5. 缺氧症状：紫绀。
呼吸困难分度：根据病情轻重，将喉阻塞分为4度。
一度；安静时无呼吸困难。
二度：安静时有轻度呼吸困难，。
三度：呼吸困难明显。
四度：呼吸极度困难。
治疗：分秒必争，解除梗阻，改善缺氧，即切气管。
Ⅰ度：明确病因，保守治疗。
Ⅱ度：病因治疗，应用激素，作好气管切开准备。
Ⅲ度：严密观察，状况不变，即切气管。
Ⅳ度：立即气管切开，紧急时环甲膜切开。心肺复苏。
² 气管插管和切开术
应用解剖：第2~4气管环切开。处理好甲状腺。
适应证：
1. 喉阻塞
2. 下呼吸道分泌物阻塞。
3. 预防性气管切开
4. 长时间辅助呼吸
并发症：皮下气肿，纵隔气肿，气胸，出血，拔管困难，肺部感染。