急性失代偿性心力衰竭的新进展.doc

急性失代偿性心力衰竭的新进展
马依彤
新疆医科大学第一附属医院心脏中心 （新疆 乌鲁木齐 830011）

急性失代偿性心力衰竭（Acute Decompensated Heart Failure，ADHF）是近年来广受关注的焦点。因为ADHF是一组临床综合征，涉及的疾病较为广泛，并且其病理生理机制颇不一致，ADHF既可以发生在既往无心脏病的患者，也可以发生在有心脏基础疾病的患者，在慢性心衰的基础上出现急性失代偿。因此对于ADHF的临床治疗效果也表现为多样性。目前对于ADHF有了新的认识，包括定义、临床分类以及治疗措施。本文结合2011年ACC会议及相关文献对ADHF的新进展进行简述
一、 关于急性心衰的定义
急性心衰是一组多种病因，临床表现各异，以迅速出现心力衰竭的症状和体征需要紧急治疗为特征的综合征。其特点是发病急、病情重、急性淤血和体液潴留。新近的资料将急性心衰定义为心衰的症状和体征急性发作和（或）加重的一种临床综合征。该定义使急性心衰覆盖了更为广泛的人群。根据这一定义，除了各种原因导致的急性左心衰外，其它的如慢性心衰的急性发作或者加重、急性发作的右心衰竭以及其它非心脏原因所致的急性心功能不全等也应归为急性心衰。
二、 关于急性心衰的分类
临床上对于急性心衰的分类存在着多样性，如根据临床特点分为：急性左心衰、急性右心衰和非心源性急性心衰等三大类；根据病情的严重程度分为心功能Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级及Ⅳ级等四个等级。还有根据Killip分级、Forrester分级等进行分类。尽管各种分类方法均有其实用之处，但目前还是倾向于以下分类：1、压力或容量负荷过重（肺或体循环充血，常由慢性高血压急性加重触发）；2、低心排出量（低血压，肾功能不全，休克）；3、既有负荷过重又有低心排量。有的学者还将急性冠脉综合征和急性右心衰单独列出，共分为五类。主要是考虑到该两种类型的临床处理较为特殊。如急性冠脉综合征需要紧急进行血运重建，而急性右心衰竭常常是肺栓塞所导致，需要抗凝、溶栓等紧急处理。
三、 关于急性心衰的临床表现
急性心力衰竭的主要临床表现在于心排出量下降，左心室舒张末压和肺毛细血管楔压（PCWP）升高导致肺淤血，最常见的是突发的严重呼吸困难。
1、心源性呼吸困难
其评估的标准是患者的主观感觉，结合一些辅助检查，对于判断心源性呼吸困难具有重要的价值。
1） 胸部X线检查：可以显示肺淤血和肺水肿等；
2） 超声心动图：间接测量肺动脉压、左右心室充盈压等；
3） 动脉血气分析：可以测定动脉氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaO2）、氧饱和度；
4） 床边漂浮导管：可用来测定主要的血流动力学指标，如右心房压力，肺动脉压力、PCWP。

2、BNP、NT-pro-BNP和心源性呼吸困难
检测BNP和NT-pro-BNP对于心源性呼吸困难的鉴别具有重要的价值。急性心衰心源性呼吸困难的患者血清BNP和NT-pro-BNP水平升高明显。但是该两项指标的检测受多种因素的影响。例如肾功能异常、肥胖、心肌病变等也可以导致该两项指标的升高。因此在解释结果时应注意排除。
3、急性右心衰竭
右心衰主要是右心室压力负荷的增加导致急性体循环淤血。主要见于肺动脉瓣狭窄和急慢性肺动脉高压。肺动脉高压目前可以分为以下五类：肺动脉高压；左心疾病伴有肺动脉高压；肺部疾病或低氧相关的肺动脉高压；血栓栓塞性肺动脉高压和其他混杂疾病的肺动脉高压。对于疑似肺动脉高压的患者应尽可能详细询问病史和体检，胸片、心电图、超声心动图，结缔组织疾病相关的检查，肺部CT、CTA检查、右心导管检查及核素肺通气/灌注扫描检查等，以便通过相应的检查证实是否有肺动脉高压的存在。
四、 关于急性心衰的治疗
急性心衰的治疗包括药物治疗和非药物治疗，除了传统的治疗措施以外，ACC会议心衰论坛提出了新的建议，包括对常规应用药物的重新评价。
1、 一般治疗
一般的治疗包括适宜的体位，如半卧位或端坐位、高流量吸氧（鼻导管或面罩吸氧）、开放静脉通道、安置心电监护和指端无创血氧测定等装置。静脉应用速尿、吗啡和西地兰等。
2、药物治疗
血管活性药物的应用是急性心衰治疗的重要措施。包括血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药物。但要根据患者的血压水平进行合理的应用。注意事项如下：（1）收缩压>100mmHg者，宜选用呋塞米等利尿剂和血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠及rhBNP）；（2）收缩压在90-100mmHg者，可以应用血管扩张剂和（或）正性肌力药物；（3）血压<90mmHg，应该在血流动力学监测下应用血管活性药物，主要采用床边漂浮导管，必要时采用肺动脉插管监测血流动力学指标；（4）如果收缩压有不稳定趋势，宜单用正性肌力药物，可以合用新型血管扩张剂rhBNP，而不用其他传统的血管扩张剂；（5）如果病人存在心源性休克，治疗措施应适当补充血容量、应用正性肌力药物、必要时加用去甲肾上腺素。
3、 新的抗心衰治疗药物
对于急性心衰治疗的新药物近年来发展缓慢，部分仍在研发阶段。但是目前获得肯定疗效的主要有rhBNP和左西孟旦两种。
（1）左西孟旦 属于一种钙增敏剂，主要是通过与心肌细胞上的肌钙蛋白C结合，增加肌丝对钙的敏感性，从而促进和加强心肌收缩；并可以轻度抑制磷酸二酯酶的作用，还可以使血管内皮上的钾离子通道开放，产生扩张血管和降低心脏负荷的作用。该药的显著特点是产生正性肌力作用时，并不会增加心肌的耗氧量，无负性舒张作用，也不会诱发心律失常。
（2）rhBNP 其结构和作用与人体产生的BNP并无差异。作为一种药物，其主要作用为扩张静脉和动脉、降低心脏的前后负荷，从而使心排血量显著增加，故被列为血管扩张药物之中。该药还有利尿、促进钠和水的排泄；抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统及交感神经系统的作用，阻断心肌重构和神经内分泌紊乱
4、 关于襻利尿剂的应用问题
尽管目前临床上对利尿剂的应用有了较多的经验积累，但对于襻利尿剂的应用安全性、给药途径以及用药剂量的问题仍然存在争议。ACC会议上公布的DOSE研究结果澄清了这一问题。该研究共308例急性失代偿性心力衰竭患者按照随机的方法分为静推Q12h组、持续静滴组或1倍口服剂量组和2.5倍口服剂量组。48小时后患者可以根据临床需要改为口服利尿剂或加大50%剂量。研究发现，无论是每12小时静脉推注还是持续静脉滴注，无论是低剂量还是高剂量，不同的呋塞米治疗策略在患者总体症状的改善、肾功能变化等方面均无显著不同，而且持续静滴并不能改善次要终点事件如尿量增加、体重降低、治疗失败等。
5、非药物治疗
对于经药物治疗效果欠佳并有加重和恶化趋势的患者，通常采用非药物治疗技术，主要有主动脉内球囊反搏（IABP）、血液超滤、机械通气和心室辅助装置等技术。