保定市零售药店申报资料所需报表.doc

附件2：

受理编号：

药品经营质量管理规范认证申请书

申请单位： 　 (公章)

填报日期 　 年 月 日

受理部门：

受理日期： 　　年 月 日

填报说明

1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

企业名称

注册地址

经营范围

经营方式

开办时间

职工人数

上年销售额（万元）

法定代表人

学历

执业药师/技术职称

企业负责人

学历

执业药师/技术职称

质量负责人

学历

执业药师/技术职称

联系人

联系电话

传真

企业
基本
情况

县（市）、
区
食
品
药
品
监
督
管
理
部
门
初
审
栏
12个月内有无经销假劣药品的问题

经销
假劣
药品
问题
的说
明及
审查
结果

审
查
意
见

经办人：　　　　　　　　　　

审 批： 年 　 月 　日（公章）
市级食品药品监督管理部门受理意见

经办人：

审 批：　 　　　 年　　月　　日（公章）

现场检查
情况
检查时间
检查组成员
检查结论

自： 年
月 日
至：

月 日

组长：
组员：

认证机构审核意见

　　 认证机构负责人： 　　　 　年　　月　　日（公章）
公示
情况

公示时间

公示形式

经办人：　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

公示结果

自： 年 月 日

至： 年 月 日

市级药监部门审批意见

审查意见

经办人： 年 月 日
审核意见

负责人： 年 月 日
审批意见

审 批：　　　　　　　年　　　月　　 日（公章）

GSP认证申报资料初审表
审查项目
审查结果
一、企业资质证明材料

二、企业基本情况及实施GSP情况

三、企业所属药品经营单位情况表

四、企业组织机构及质量管理组织设置与职能框架图

五、企业法人、负责人及质量管理人员情况表

六、企业采购、验收及养护人员情况表

七、企业质量管理体系文件目录

八、企业经营设施、设备情况表

九、企业经营场所和仓库地理位置图、平面布局图

　　审查人：　　　　　　　　　　审查日期：　　　　年　　月　　日

注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。
企业所属药品经营单位情况表

填报单位：　　　　　　　　　　　（盖章） 　　 填报日期: 年　月　日
序号
单位名称
地址
经营方式
企业
负责人
备注

企业法人、负责人及质量管理人员情况表

序号
姓名
职务
学历
所学专业
是否为
执业药师
技术职称
备注

填报单位：　　　　　　　　　　　（盖章） 　填报日期: 　 年　 月 日　

企业药品采购、验收及养护人员情况表

填报单位：　　　　　　　　　　　（盖章） 　填报日期: 年　月 日　　
序号
姓名
职务
学历
所学专业
是否为
执业药师
技术职称
备注

企业经营设施、设备情况表

填报单位：　　　　　　　　　　（盖章） 填报日期: 年　月　日

设施设备
类别
名称
规格/型号
数量
采购日期
备注
温湿度调控设备设施

温湿度监测设备

计算机系统设备

运输用车辆和设备
车载冷藏箱

保温箱

冷藏车辆

全封闭箱式运输车

其他用于药品储运的设备

填写说明：1、根据企业设施、设备的实际情况填写。
2、如无栏目所设项目，应注明“无此项”。
（单位）授权委托书
保定市食品药品监督管理局
兹委托 在保定市食品药品监督管理局 办理
事宜。
授权范围：□1、接受行政机关依法告知的权利。
□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。
□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。
□4、签收 的权利。
□5、其他权利 。
委托期限自 年 月 日至 年 月 日。

委托人（法人或企业负责人签字）： 被委托人（签字）：

被委托人身份证复印件

(委托人单位公章)
年 月 日

注：已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。
申请材料真实性自我保证声明
保定市食品药品监督管理局：
我单位申请 ，提交如下材料：
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

我单位保证：
提交的申请材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责，如有虚假愿承担相应法律责任。

法定代表人签字： 企业公章

年 月 日 年 月 日

地形平坦开阔，地层由第四系全新冲积层，第四系上更新统冲层组成，局部表覆第四系全新统人工堆积层。第四系全新统冲积层厚度约25～50m，岩性主要为黏土、粉质黏土、粉土、粉砂、细砂；第四系上更新统冲积层厚度大于50m，岩性主要为黏性土、粉土、粉细砂等。管桩深度范围内地层主要为：粉土、黏土、粉质黏土，局部表层为杂填土。coupling Centre shall be checked, the second poured concrete strength of more than 70%. In the process of reaming or boring, apart from the special provisions in factory, does not allow any work that may affect the coupling Centre, such as irrigation, to cylinder connections to flood the condenser pipes and so on. Well boring, hinge bolt hole flange with coupling of vertical, not oblique. Mounting bolts should be added lubricants, typing gently with a small hammer, not too loose or too tight, packed the bolts with the corresponding seal screw hole should be marked. 6.4.5.4.2 coupling reamed and pairings is close to the diameter of bolt bearing good hinge holes, dressed with a good two coupling bolts before you can move the rotor, boring-reaming hole in turn. Coupling bolts must be tight coupling is symmetrical diameter, in boring, reaming, two bolts out. Well boring, hinge bolt hole flange with coupling of vertical, not oblique. Due to the coupling bolts in accordance with hinge holes corresponding to the diameter of the screw holes one by one after processing, processing back bolt installation location cannot be changed, so according to bolt after the actual weight difference of nut and lock washer to match. General requirements for coupling two symmetrical diameter bolt, nut and lock washer's total weight difference should not be greater than 10 g and knocks stamped mark. (See Figure 18) The coupling bolts apply lubricant, and then gently with copper home, not too loose or too tight. Bolt Assembly is finished, symmetrical tightening all bolts to 30%, 50%, 70%, 100% force, and check the coupling flutter and before connecting the circle gradually changes its value should be less than 0.02mm. Tightening torque of the coupling bolts shall comply with the technical requirements manufacturers drawings, with a dynamometric wrench or log tension tools. Three wheel rotor swing test coupling connections should be checked: taking leave,