神经内科6个病种临床路径2.短暂性脑缺血发作090824.doc

短暂性脑缺血发作临床路径（征求意见稿）一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为短暂性脑缺血发作（ICD10：G45.901），椎基底动脉综合征 （ICD10：G45.0）， 颈动脉综合征（大脑半球）（ICD10：G45.1） （二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）依据病史诊断：起病突然，迅速出现局灶性神经系统或视网膜的功能缺损，持续数分钟至数小时，多在1小时内恢复，最长不超过24小时，可反复发作，无任何急性梗死的证据发现。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.进行系统的病因学检查，制定治疗策略；2.抗凝治疗；3.抗血小板聚集治疗；4.病因、危险因素、并发症的治疗；5.外科手术治疗：当发现颈动脉粥样硬化狭窄在70%以上时，在患者和家属同意下可考虑行颈动脉内膜剥离术。（四）临床路径标准住院日为7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD G45. 901短暂性脑缺血发作疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后所必须检查的项目：1.血、尿、大便常规；2.血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能；3.头颅CT； 4.胸片、心电图。5.颈动脉血管超声，TCD（必要时）；6.血气分析（必要时）；7.抗链“O”，抗核抗体，类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C，抗凝血酶 （必要时）。（七）选择用药。1.抗凝药物：排除抗凝治疗禁忌症后可给予肝素加华法令；单独口服华法令；单独用低分子肝素；2.抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林、双氯达莫、氯吡格雷、噻氯匹定。（八）出院标准。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。（九）有无变异及原因分析。1.化验检查异常，需要复查，从而延长治疗时间和增加住院费用；2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，从而延长治疗时间和增加住院费用。3.合并有其它系统疾病，可能导致这些疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。附表1：ABCD评分0分1分2分年龄（A）60岁为1分血压（B）收缩压140 mmHg或/和舒张压90 mmHg临床特征（C）言语障碍，没有无力单侧无力持续时间（D）10分钟10-59分钟60分钟附表2：特殊病史可疑TIA患者的评价病史提示检查产后或脱水状态下头痛静脉血栓MRI、MRV和DSA青年女性，有自发流产史，静脉血栓史，陈旧多发梗塞灶抗心磷脂抗体综合征抗心磷脂抗体发热亚急性或急性细菌性心内膜炎血培养，强化或不强化CT。在确定细菌性心内膜炎的部分病人，实施脑血管造影以除外病菌性动脉瘤意识浑浊、头痛、癫痫CNS血管炎脑血管造影、血沉、腰穿高血压脑病血压监测、考虑MRI风湿病，使用拟交感药物CNS血管炎脑血管造影、血沉、腰穿（重点是看是否有白细胞升高）新近心肌梗死心源性栓塞经胸或经食道超声心动图头颈或下颌疼痛，尤其是创伤后颈动脉或椎动脉夹层考虑脑血管造影或其他颈部影像学检查突然严重头痛，伴畏光或晕厥蛛网膜下腔出血急诊CT，如果CT阴性做腰穿。脑血管造影除外动脉瘤或动静脉畸形意识浑浊，模糊，昏迷，其他脑干症状椎基底动脉缺血 考虑MRA或DSA，如基底动脉有血栓，考虑动脉溶栓 脑水肿，脑疝即刻头部CT，如果CT阳性，急诊手术第 6 页 共 6 页二、短暂性脑缺血发作临床路径表单适用对象：第一诊断为短暂性脑缺血发作（ICD G45. 901）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日3-7天日期住院第1天住院第2天住院第3-7天主要诊疗工作 询问病史与体格检查 完善病例 医患沟通，交待病情 ABCD（附表1）评价并给予药物治疗 上级医师查房 汇总辅助检查结果 评价神经功能状态 必要时会诊（心脏科、神经外科、神经介入科、神经心理） 汇总辅助检查结果 评价神经功能状态 必要时会诊（心脏科、神经外科、神经介入科、神经心理）如果患者可以出院： 通知出院处 通知患者及其家属明天出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 将“出院记录”的副本交给患者 如果患者不能出院，请在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案。重点医嘱长期医嘱： 一级护理 依据病情下达临时医嘱： 头颅CT情况（无增强） 心电图 胸部X线检查 颈动脉超声 超声心动图（必要时） 可考虑：MRI/MRA、CTA、TCD 全血细胞计数，PT/APTT 肝肾功能、电解质、血糖 血沉 UA（如果发热） 可考虑：抗链“O”，抗核抗体，类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C，抗凝血酶 依据病情需要下达长期医嘱： 一级护理 依据病情下达临时医嘱： 必要时复查异常的检查 如果使用华法令，每日测PT/INR 血电解质、肾功能及血脂测定 血浆同型半胱氨酸 可考虑：CTA、MRI/MRA、DSA、TCD、CTP/PWI、超声心动图（如果怀疑心源性栓塞） 根据特殊病史选择检查（见附表2） 依据病情需要下达长期医嘱： 一级或二级护理 依据病情下达临时医嘱： 必要时复查异常的检查 如果使用华法令，每日测PT/INR 依据病情需要下达如果患者可以出院： 帮助病人办理出院手续、交费等事项 出院指导主要护理工作 入院宣教及护理评估 正确执行医嘱观察患者病情变化 正确执行医嘱观察患者病情变化 正确执行医嘱观察患者病情变化病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名