术后顽固性腹水的处理.pdf

讲座与综述文章编号:1005-2208(2005)12-0760-03术后顽固性腹水的处理张生来 全志伟中图分类号:R6 文献标识码:A 作者单位:上海交通大学医学院附属新华医院普外科(200092)E2mail: 顽固性腹水(refractory ascites)又称难治性腹水,一般指病人在限钠每天低于50mmol/(Ld)、大剂量利尿剂(氨体舒通300mg/d,速尿120mg/d)治疗下腹水减少仍200mL/d;或腹水持续存在3个月以上;或经严格内科治疗后腹水仍无明显消退且持续1个半月以上,并出现少尿和(或)氮质血症者,血钠浓度 130mmol/L,尿钠浓度10mmol/L,尿钠/尿钾 1肾小球滤过率(GRF)和肾血浆流量均低于正常1。顽固性腹水常出现于肝硬化终末期,病人多在严重低蛋白血症和门静脉高压的基础上,有效循环血容量减少和肾灌注不足及电解质紊乱后发生,常诱发肝性脑病、肝肾综合征和感染等,顽固性腹水的治疗非常困难,预后差。术后顽固性腹水是指原有肝功能损害的基础,近期接受手术后出现的顽固性腹水。能接受手术的病人术前肝功能应在Child A2B级,手术后出现顽固性腹水,病人一般术前有肝功能损害的基础,且已是失代偿的边缘,一旦出现顽固性腹水,说明肝功能损害已是失代偿期。术后顽固性腹水发病原因可能有下列几个方面:(1)术中麻醉时间过长,缺氧造成肝功能的进一步损害。(2)术中失血过多,肝肾灌注下降,造成肝肾功能损害,GRF下降引起少尿。(3)手术的应激反应,肾素 2 血管紧张素 2 醛固酮系统亢进。(4)大量输入晶体,造成体液过多进入腹腔形成腹水。(5)术中肝门阻断时间过长或剩余肝组织不够。(6)自发性细菌性腹膜炎或因腹腔手术污染引起的腹水感染。(7)继发性细菌性腹膜炎如消化道针尖样穿孔或吻合口瘘。从严格意义上讲后2项不是术后顽固性腹水,病人接受手术尤其是腹部手术以后出现腹水首先应排除手术原因造成的腹水,临床工作中自发性细菌性腹膜炎或继发性细菌性腹膜炎有时表现隐匿,部分病人仅表现为顽固性腹水,但是它们的发病原因及治疗方法截然不同,我们应加以警惕和正确鉴别。随着一些新技术和新疗法的应用,顽固性腹水的预后有了很大的改观,本文就术后顽固性腹水的治疗分药物和手术两大部分进行概述。1 药物及支持治疗术后顽固性腹水病人术前肝功能应在Child A2B级,因手术而引起肝功能损害,进入肝功能失代偿期,随着手术应激反应的减弱与创伤的修复,加上药物的支持和治疗,部分病人有望恢复至肝功能代偿期,有效地减少腹水。1.1 纠正有效血容量和低蛋白血症 体液分布异常是顽固性腹水形成和发展的重要因素,由于术后大量液体输入或大量液体存在于第三间隙,有效循环血容量减少,肾灌流不足,GRF降低,利尿剂难以发挥作用,输注血浆、白蛋白和低分子右旋糖酐等将有助于提高血容量,增加GRF,恢复肾小管对利尿剂的敏感性,输注的速度不宜过快,以防止扩容后门静脉压力迅速上升,引起食管胃底曲张静脉破裂出血。严重的低蛋白血症是导致有效血容量不足的因素之一,手术后的负氮平衡往往使病人出现低蛋白血症。纠正低蛋白血症,可恢复血浆胶体渗透压,增加循环血量,增强利尿作用。长期大量输注血浆和白蛋白可能在一定程度上反馈抑制肝脏蛋白的合成,生长激素能促进肝脏蛋白等的合成,提高血浆蛋白水平。1.2 纠正电解质紊乱 外科病人因原发病或手术后禁食、引流等容易导致低钠、低钾,尤其是低钠血症,重者可诱发肝肾综合征和低渗性脑病,大大削弱了利尿剂的作用,不能有效提高尿钠水平,使尿量进一步减少。顽固性腹水病人的缺钠形式有稀释性低钠血症和缺钠性低钠血症两种,前者可在输注白蛋白等以提高胶体渗透压后再予利尿剂,而后者则应补钠,纠正低钠血症将有助于提高利尿效果。1.3 利尿剂治疗 顽固性腹水对利尿剂无反应时,首先应纠正影响利尿剂发挥作用的各种因素,同时应根据利尿效果,包括尿钠比例进行调整,但仍以醛固酮拮抗剂为基础,结合襻利尿剂。此外尚有应用多巴胺+速尿联合腹腔内注射,从小剂量开始应用,根据病人尿量、腹水的变化和全身情况增加剂量,每日或隔日腹腔内注射1次,直至腹水消失为止。1.4前列腺素PGE1治疗 肝功能障碍时,因肾缺血PGE1合成减少,PGE1可使肾血管扩张,增加肾血流量使067中国实用外科杂志2005年12月 第25卷 第12期GRF增加,调节肾脏的排钠作用;另一方面尚有细胞保护作用,有学者应用PGE1治疗顽固性腹水取得一定效果,对肝肾综合征的治疗也取得一定的疗效。1.5 降低门静脉压力 降低门静脉压力是治疗顽固性腹水的重要环节之一,生长抑素的衍生物与生长抑素有相似的药理活性,Ludwig等通过观察门静脉血流动力学变化证实生长抑素的衍生物能有效地减少餐后门静脉及肝脏血流,降低门脉压力;同时,其半衰期为90120min,为长期维持治疗提供了可能性。生长抑素的衍生物除作用于内脏血管平滑肌使之收缩外,还通过增强内皮素1和抑制血管活性肠肽、P物质等发挥收缩血管和降低门静脉压力的作用,减少淋巴液漏入腹腔,增加有效血容量,减少腹水形成,生长抑素及其衍生物对肾血流的影响甚小。血管加压素在降低门静脉压力的同时可增加动脉压,改善晚期肝硬化病人的肾功能,Terlipressin能明显增加顽固性腹水病人的尿量。研究显示,白蛋白扩容后应用Terli2pressin对顽固性腹水的治疗有一定疗效,但也有学者认为,此类药物可减少肝血流量,促进肝损害,故应用时宜持审慎态度。另外普萘洛尔对改善肾功能无作用,降低门静脉压力效果不确定,不能促进利尿。有机硝酸酯类药物可降低动脉压,但会反射性地引起肾血管收缩,不利于利尿。血管紧张素转化酶抑制剂和哌唑嗪用于降低动脉压,使肾灌注进一步降低,不宜用于顽固性腹水的治疗。2 介入及外科治疗术后顽固性腹水首先必须确定病人是否真正需要外科治疗,即经过最大限度的药物治疗后,腹水仍不能消退的病人。值得注意的是某些治疗,如门体静脉分流术可使正常解剖结构紊乱而不适宜再做肝移植。如果病人曾因肝硬化导致食管胃底静脉曲张破裂出血,应考虑通过降低门静脉压力而达到减轻腹水的治疗方法如经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)。如果仅是顽固性腹水,可选择门体静脉分流术、TIPS和腹腔穿刺大量放腹水。这些方法的选择主要根据肝硬化的程度和肾脏、肝脏的储备能力。肝储备能力和肾功能良好的病人适宜行腹腔静脉转流术(peritoneoveonous shunt,PVS)或TIPS。没有良好的肾功能,任何一种依靠肾钠调控的治疗方法都不会成功。病人一般状况差、长期卧床或治愈出院的可能性不大,可采用反复腹腔穿刺放腹水的方法。术后顽固性腹水病人已有第一次手术的打击,再次手术,应对这些病人进行谨慎评价,如有无恶性肿瘤、有无足够的经济保障、是否酗酒,是否合适肝移植,然后为病人制定个体化的治疗方案2-4。2.1 腹腔穿刺放液术 顽固性腹水所致的腹内压过高导致肾血管受压,影响肾血流,使利尿剂不能发挥作用。腹腔穿刺放液术不仅可减轻腹胀,改善呼吸功能,重要的是腹压降低后,肾供血改善,有助于利尿剂发挥作用。术后顽固性腹水更应穿刺放液,了解腹水性质并送化验及细菌学检查,排除隐匿的自发性和(或)继发性细菌性腹膜炎或腹水感染。通常一次大量放腹水 5L是安全的,每周不超过1次。近年来认为,腹腔穿刺放液术后应补充胶体,扩容使心钠素水平升高,血浆肾素活性和醛固酮浓度降低,增强肾脏利钠、利尿和增加内生肌酐清除率,扩容后再予利尿剂,将更有助于利尿。胶体溶液首选白蛋白,输注量为510g/L,术后立即输入总量的50%,另50%则于术后6h内输注;对有明显凝血障碍的病人,可于腹腔穿刺放液术前输注新鲜冻干血浆,其渗透压作用约等于5%的白蛋白。右旋糖酐的扩容作用不如白蛋白,大剂量输注有抗凝作用。2.2 腹水浓缩回输 自身腹水回输系利用自身腹水中的蛋白质代替补充外源性胶体溶液,以补充不足的有效血容量。早先采用直接回输法,目前多采用浓缩回输法,即应用超滤器或人工肾透析器将病人腹水浓缩,使水、电解质和小分子物质(尿素氮、肌酐)等滤出,仅保留腹水蛋白,可将腹水浓缩数倍至数十倍。浓缩回输法可去除体内大量的水分和钠盐,提高血浆渗透压,补充有效血浆容量,增加肾灌流量和GRF,促进腹水消退。利用该方法消退腹水的近期疗效较好,远期疗效并不理想,其并发症包括发热、感染、消化道大出血、心功能衰竭、肺水肿和电解质紊乱等。感染性腹水和鲎试验阳性者忌用。2.3 腹腔静脉转流术(PVS)PVS是专门用于治疗顽固性腹水的外科治疗方法,应用装有特殊压力感受器单向阀门或瓣膜的硅胶管,一端置入腹腔内游离于腹水中,另一端沿腹壁、胸壁皮下插入颈外静脉到达近右心房处的上腔静脉。这一装置主要依靠呼吸运动发挥作用,吸气时腹压升高,而胸腔内上腔静脉压力降低,腹-胸压力梯度为0129401491kPa(35cmH2O)。阀门开放,腹水流向上腔静脉,无压力梯度时则阀门关闭,不发生逆流。通过此装置,腹水可不时地流入体循环,转流可使心输出量增加,血浆容量扩张,腹水减少,但PVS并不能提高病人的存活期,且易出现许多严重的并发症,如转流管闭塞、感染、弥漫性血管内凝血(D IC)、食管曲张静脉破裂出血、心力衰竭、心律不齐、肺水肿、腹部伤口及其皮下组织出血、腹水渗漏以及腹膜纤维化和粘连等影响肝移植的进行3。转流术后1年内的病死率高达50%左右,故PVS目前主要用于腹腔穿刺放液术等治疗无效、以及不能和(或)不愿行肝移植术和TIPS治疗的病人4,5。2.4TIPSTIPS是20世纪80年代末期发展起来的一种介入放射学技术,主要用于治疗门静脉高压的并发症,其首先应用于门静脉高压所致的反复消化道大出血的治疗。TIPS是一种门静脉高压减压术,类似于侧 2 侧门体分流术,可降低门静脉高压和肝窦高静水压。TIPS治疗顽固性腹水的可能机制为6:(1)可直接降低门静脉高压,缓解肝硬化肝窦高压状态。按照腹水形成的“充盈灌注不足”理论,门静脉及肝窦压力降低可直接改善Starling力平衡,减少肝肠淋巴液产生,减少腹水。按照“泛溢学说”理论,肝内压力下降可改善肝肾反射对水钠潴留的调节作用,促进肾排167中国实用外科杂志2005年12月 第25卷 第12期钠。(2)改善全身血流动力学状态,抑制有效血容量进一步减少,纠正肾缺血。TIPS术后门静脉压力下降可导致内脏血循环重新分配、肝肠淋巴液漏出减少,改善有效循环血容量。有效血容量增加可改善肾血流量,增加肾小球滤过率。另外,TIPS术后交感神经及肾素-血管紧张素活性减弱,使肾血管收缩处于平衡状态,也有利于增加肾血流量。(3)神经激素水平的调节作用。TIPS术后肾素-血管紧张素-醛固酮分泌减少可能与两方面因素有关,一是由于TIPS术后有效血容量增加,减轻了对血管压力感受器的刺激作用,使肾素-血管紧张素-醛固酮的分泌处于抑制状态;二是可能与TIPS术后肝窦门静脉压力降低有关。研究证明,肝窦门静脉压力与血浆肾素-血管紧张素-醛固酮分泌有直接关系,而不依赖于血浆容量、心输出量及肾血流量的变化。另外,交感神经活性及抗利尿激素分泌活动减弱在TIPS术后排钠、利尿中也发挥着重要作用。研究显示,经TIPS治疗的顽固性腹水病人,74%在治疗后3个月内腹水完全缓解,但需应用小剂量利尿剂维持。研究提示TIPS术后病人病死率高于腹腔穿刺放液术治疗组,存活率相应地较腹腔穿刺放液术组低;25%的病人TIPS术后发生肝性脑病;25%术后支架发生闭塞或狭窄失去作用。TIPS虽不失为治疗顽固性腹水有希望的治疗方法,但远期效果并不理想。多数学者认为TIPS是肝移植前的准备治疗。2.5 肝移植 肝移植现已作为晚期肝硬化病人的标准治疗,在发达国家,其5年存活率为70%。术后顽固性腹水病人在进行综合治疗的过程中,应积极争取肝移植,并将其作为首选的最终治疗。3 结语术后一旦发生顽固性腹水,其预后不良,因此,应及时发现和诊断,以便选择合理的治疗方案。在发生顽固性腹水后,应积极寻找和去除影响利尿剂效果的因素,这一点最为重要,同时腹腔穿刺大量放液、排除因手术而引起的自发性或继发性细菌性腹膜炎、应用改善肾血流和降低门静脉压力的药物是改善症状、提高预后的重要措施,生长激素和生长抑素衍生物在顽固性腹水的治疗中具有一定作用。生物人工肝支持系统可用于暂时的器官支持,但不能替代肝脏的全部功能,作为肝移植的过渡治疗获得了认可7,8。肝移植是从根本上提高肝功能、改善病人生活质量惟一方法。对于术后顽固性腹水病人,虽经积极的药物和手术、介入治疗病情仍无转机,应积极考虑肝移植。随着我国肝移植技术和手术后管理水平的提高,肝硬化顽固性腹水病人的预后将会大大改善,并从根本上提高病人存活质量。参 考 文 献1Kaleya A,Levine B.Refractory ascites.Current surgical treatment.Sixth EditionMosby inc.1998,St.LousMissouri.John L.Cameron.38823932SuzukiH,StanleyAJ.Currentmanagement and therapeutic strategiesfor refractory ascites and hepatorenal syndrome.QJM,2001,94(6):29323003Zervos EE,RosemurgyAS.Management ofmedically refractory asci2tes.AM J Surg,2001,181(3):25622644Orsi F,Grosso RF,Bonomo G,et al.Percutaneous peritoneovenousshunt positioning:technique and preliminary results.Eur Radiol,2002,12(5):1188211925Zanon C,Grosso M,Apra F,et al.Palliative treatment of malignantrefractory ascites by positioning ofDenver peritoneoveneos shunt Tu2mori,2002,88(2):12321276Thuluvath P,Bal JS,Mitchell S,et al.TIPS for management to re2fractory ascites:response and survival are both unpredictable.DisSci,2003,48(3):54225507Jalan R,W illiams R.Bio2artificial liver support for acute liver fail2ure:should we be using it to treat patients?Transplantation,2002,73(2):1658Kjaergard LL,Liu J,Nielsen B,et al.Artificial and Bioartificial Sup2port Systems forAcute and Acute on Chronic Liver Failure:A Sys2tematic Review.JAMA,2003,289(2):217(2005-08-15收稿)外 科 临 床 思 维 简 介 黄庭教授主编 外科临床思维 一书由科学出版社于2005年10月出版发行。与一般的教科书和专著相比较本书有其特点,以外科临床思维程序作为全书的主线。首先从方法学上对临床思维作一全面概述,突出外科临床思维的特点,而后就外科临床工作中所遇到的种种问题,包括各种疾病现象、一般检查和特殊检查所见、诊断和处理等等的思维过程予以详细阐述。本书编写的目的是试图帮助外科医生正确认识如何启动思维过程,从何处开始,按照什么程序,沿着什么途径使思维得以逐步深入,并尽可能避免失误,最终达到使病人得到正确诊断和完善治疗的目的,也就是外科医生在面对日常复杂的临床事物当中,知道应该想什么,怎样想,以及为什么应该这样想。为此,应邀参编的作者都是在临床一个方面有着丰富诊疗经验的专家、作者们在撰写时,按照统一要求的格式,密切联系临床具体问题,由浅入深,力求讲透,并附以误诊的思维原因分析以及实际例证,以期有助于指导临床实践。本书对高年资外科医生的教学,一般外科医生的临床工作,以及医学生的临床实习和见习都有一定的参考价值。267中国实用外科杂志2005年12月 第25卷 第12期