脊柱术后脊髓缺血再灌注损伤的治疗.pdf

生垦垦堕丝堡銎查!Q!至!旦!旦星丝鲞至望塑璺坐!坠!旦型塑鲤：垒竺鲤!垫!：!型：丝：型!：!6 5 尿1 次，或有尿意时放尿，使膀胱保持一定充盈，既可预防膀胱缩小或过度膨胀，又有利于自律或反射性排尿的建立嘲。参考文献(1 1)提高操作技能：更换永久性膀胱造瘘管时，操作应规范、1 吴阶平吴阶平泌尿外科学济南：山东科学技术出版社。正确，动作轻柔。同时，医护人员加强责任心也能起到预防尿2 0 0 4：1 2 3 9 1 2 4 1 道损伤的作用。2】姜海林永久性膀胱造瘘4 2 例临床分析交通医学2 0 0 2，1 6耻骨上膀胱造瘘术可解决各种原因所致的急、慢性尿潴(3)：2 4 7 留，分为暂时性和永久性膀胱造瘘。永久性膀胱造瘘是为保 3 陈一芬，王瑞瑛，王震，等老年永久性膀胱造瘘病人造瘘口与全患者生命而施行尿流改道的姑息性手术嘲对神经源性膀膀胱内感染相关性研究护理研究2 0 0 9 2 3(2 9)：2 6 7 l-2 6 7 2 胱及由于特殊原因不能耐受较大手术的下尿路梗阻患者或 4 M e 髓哪ls，B r nh IP P i e c h 出町A“p“I p“b i o。y 8 妇o m y下尿路全程狭窄的患者，永久性耻骨上膀胱造瘘术仍是目前咖8 y B 咖1 u”1。目，2 0 0 0 5 6(2)：3 1 5：1 1。紫翟竺术甍。娈燮跫黧妻紫妻絮兰登耋b1 翥雩蓄墨慧篡篙雩慧冀等誉临床及病原学管”1。临床医务工作者应当有扎实的理论知识，换管时应加强 6 磊鑫，。蕃嘉薹；矗患；膀胱 J：l 蒹的护理山西医药杂责任心，正确把握插管深度，注意一些细节，可预防因更换永志：下半月版，2 0 0 9 3 8(5)：4 6 8 久性膀胱造瘘管导致的前列腺部尿道损伤，既减轻了患者的 7 顾惠扬插拔导尿管致尿道损伤1 2 例分析中国基层医药，痛苦，又避免了一些医疗纠纷的发生川。2 0 0 5。1 2(1)：1 2 7 脊柱术后脊髓缺血再灌注损伤的治疗邱伟邹天南孟增东【摘要】目的探讨脊柱术后脊髓缺血再灌注损伤的治疗。方法回顾性分析2 0 0 5 年9 月至2 0 1 0 年9 月9 例脊柱术后脊髓缺血再灌注损伤患者的临床资料。其中颈椎病手术3 例，胸椎狭窄症手术3 例，腰椎间盘突出及腰椎管狭窄症手术3 例。并对治疗预后做出客观评价分析。结果9例患者经治疗后随访(2 0 1 6)年，3 例患者4 周内所有症状消失感觉运动功能恢复正常；4 例1 2周内症状基本改善；1 例1 2 周内完全恢复；l 例症状改善不理想有部分不全瘫表现随访2 年症状有所改善。结论脊髓缺血再灌注损伤在临床中少见，没有特异性诊断指标。发生后应尽早予大剂量甲泼尼龙、脱水药物和神经营养药物以及高压氧等治疗，以促进脊髓功能的恢复。【关键词】脊髓；再灌注损伤；治疗在脊柱手术中。一些造成脊髓缺血因素如压迫等被去除恢复脊髓血液供应后。脊髓神经功能不仅得不到改善恢复。反而使原缺血所致的损伤进一步加重，形成再灌注损伤。通常表现为术后2 4h 内发生临床上难以解释的脊髓功能再次进行性加重或丧失，临床上类似于脊髓休克的表现，临床医生对此难以解释及时和合理的治疗有助于改善患者的生D 0 l：l O l 3 7 6 0，c 眦j i 明n 1 6 7 3 4 9 0 4 2 0 1 1 2 3 0 2 9作者单位：6 5 0 0 3 2 昆明医学院附属昆华医院云南省第一人民医院骨科通信作者：孟增东。E m B i I：r 舱n 闲J 7 1 1 9 v i p 8 i n 8 I c o m活质量。我科2 0 0 5 年9 月至2 0 1 0 年9 月共发生9 例脊柱术后脊髓缺血再灌注损伤，现对其临床资料进行回顾性分析，以期为脊髓缺血再灌注损伤的诊治提供参考。资料与方法1 临床资料：9 例脊柱术后脊髓缺血再灌注损伤患者中。男6 例女3 例；年龄3 7 6 5(4 8 0 3 5)岁。其中颈椎病手术3 例采用前路单纯椎间盘摘除1 例，椎体次全切除钛板内固定2 例；胸椎狭窄症手术3 例采用后路椎管减压、椎弓根钉棒系统内固定；腰椎间盘突出及腰椎管狭窄症手术3例，采用后路椎问盘切除、椎管减压、椎弓根钉棒系统内固万方数据定。9 例患者术前均有不同程度的肢体感觉和运动功能障碍。术中均见脊髓不同程度受压，减压完成后见脊髓形态明显恢复膨隆。所有患者术中均用大剂量甲泼尼龙预防治疗。2 临床表现：9 例脊髓缺血再灌注损伤患者于术后2 4h内不同程度地出现进行性感觉和运动功能障碍，表现为术后麻醉清醒时患者四肢活动良好或与术前相同，术后2 4h 内出现双下肢感觉运动障碍，3 例患者逐渐上移至双上肢；同时7 例患者合并有大小便功能障碍，有l 例患者出现呼吸肌麻痹。病程3 个月以上。所有患者均急诊行M R I 检查，手术平面椎管内均未见内置物压迫，亦无血肿存在，脊髓信号也未见明显改变。3 治疗方法：患者一旦出现上述症状，经M R I 排除血肿和内置物压迫后，均即刻予大剂量甲泼尼龙、脱水药物及神经营养药物。甲泼尼龙的使用方法：第1 小时3 0n l 非g，1 5l I I i n 内滴完，0 9 氯化钠维持至lh，后2 3h 按5 4m g，(k g h)的剂量以输液泵控制，在2 3h 内滴完，甲泼尼龙冲击治疗2 4h 后停止用药；同时应用2 0 甘露醇2 5 0I I I l 静脉滴注，2 次，d，共3 5 d；神经节苷脂(c M l)l o o m g 静脉滴注，1 次，d，2周后改为维持量，每日4 0m g 静脉滴注，根据患者恢复情况再应用l 4 周；甲钴胺5 0 0 斗g 口服，3 次，d，服用4 周以上；根据患者恢复情况决定同时应用制酸剂和胃黏膜保护剂；2 例患者行高压氧治疗。并指导患者有意识地进行残存肌的肌力训练及四肢功能锻炼。结果9 例患者经治疗后随访(2 0 1 6)年。3 例患者4 周内所有症状消失，感觉运动功能恢复正常。4 例1 2 周内症状基本改善，四肢肌力为一V 级，行走稍跛行，生活可完全自理，并在随访中得到完全恢复。l 例1 2 周内完全恢复。l 例症状改善不理想，有部分不全瘫表现，随访2 年症状有所改善。讨论脊髓缺血再灌注损伤作为原发性脊髓损伤后的继发性损害是造成神经细胞损伤的一个重要因素。其具体机制尚不清楚，但氧自由基介导的脂质过氧化反应、钙离子超载、兴奋性氨基酸、前列腺素等因素在脊髓损伤机制中起重要的作用已得到公认。其中脊髓氧化损伤和神经细胞的凋亡在脊髓缺血再灌注损伤中扮演至关重要的角色旧。而且脊髓缺血再灌注损伤后有多种基因诱导表达，如B 细胞淋巴瘤白血病2基因家族、即早基因家族等。这些基因编码的蛋白质产物直接或间接参与了脊髓细胞凋亡的调控，或促进凋亡，或抑制凋亡翻。一旦脊髓缺血再灌注损伤发生后，针对上述机制，应立即采取相应的措施来挽救脊髓功能以促进脊髓功能的恢复。如果发生呼吸肌功能障碍应立即呼吸机辅助呼吸。常规药物如大剂量激素、脱水药物和神经营养药物以及物理治疗等嗣。本组患者均进行了激素、脱水、神经营养治疗。且有2 例患者进行了高压氧治疗，取得了肯定的治疗效果。近年来，脊髓缺血再灌注损伤的治疗研究亦取得一些新的进展。研究表明银杏叶提取物、氨磷汀和红花黄色素等可以减轻氧化损伤和神经细胞凋亡、减轻缺血再灌注对脊髓的损伤l I-2 阁。其他方法如高压氧治疗，可以减轻缺氧水肿状态，纠正缺氧，维持神经细胞能量代谢、降低血液黏稠度、维持血液循环、清除过剩氧自由基，有助于神经功能的改善和恢复嘲。很多研究已经证明亚低温技术对脊髓损伤有确切的保护作用，能够减少兴奋性氨基酸释放，阻断神经毒物对神经的损伤作用，相对安全，适合于临床推广应用川。同时，随着组织工程技术的发展，进行神经干细胞、胚胎干细胞移植及外周神经移植是后期治疗脊髓严重损伤的一种比较有希望的方法，通过构建组织工程脊髓达到脊髓修复的理想效果肛“。以及通过神经可塑性的形式促进神经细胞的再生和修复“I。但其具体治疗措施的实施仍需要进一步的临床研究。关于脊髓缺血再灌注损伤的诊断，我们从本组病例资料分析中可以看出以下三点可作为诊断参考：(1)有明确的脊髓受压病史及脊髓减压手术史，如手术治疗椎间盘突出或椎管狭窄等。(2)临床主要表现为术后2 4h 内发生临床上难以解释的四肢感觉及运动进行性障碍。(3)M R I 等影像学检查排除椎管内血肿和内置物压迫。总之，脊髓缺血再灌注损伤机制是多方面因素的综合结果，针对其损伤机制应用的治疗措施也具有多样性。由于目前脊髓缺血再灌注损伤发病机制及治疗措施仍处于进一步研究阶段，因此早发现、早治疗是其根本的治疗措施。一旦发现，立即予大剂量甲泼尼龙、脱水药物、神经营养药物及高压氧、低温等治疗可促进脊髓功能恢复，避免造成更严重的神经功能障碍。参考文献 1 C h e I l gB，w 舳gw，u nL，e ta I 1 1 l ec h 萨0 f t l l e8 p i I I a lo o l di s c h 栅丑吲耐h s i 叩i r I j u r yi nI l I i t h 佣c h i a lp a 髓w a y 锄dt I l e 函0 ft I l e 垂n k 罾ob i l o b a 日打a c t 8p I 髓帆d i t i o l I i n gi n t 盯 嘣佃c mM o lN 舢m b“，2 0 ll，3 l(3)：4 1 5 _ 4 2 0 2 c h 删1 i d 伽F，A p 明t o l a l【i 8E，P B p 印t o l 伽I，e ta 1 B 即e f i c i a l面t0 ft I e 弧y 萨n 丘钟琢d i c a ls c 州e 窖盯阳撕e(W R-2 7 2 1)帅s p i n a le o l di h e m i a，陀p 曲s 洒i n j 山_ yi I Ir a b b i 乜JC 8 r d i o t I o r 批s u 嚷，2 0 0 9，4：5 0 3 林山，练克俭，陈长青脊髓缺血再灌注损伤与细胞凋亡相关基因研究进展国际骨科学杂志，2 0 0 7，2 8(1)：5 3 5 5 4 R o dI M e t l l y l p r e d n i s o l 帅ei n 粒u t es p i n a lc 0 柑i n j I I r y：i st l l e 陀锄y0 t l h 汀e t h i c a lc h o i?JN e u m s u r gA n 瞄l l 鹤i 0 1 2 0 0 8，2 0(2)：1 3 7-1 3 9 5 S h 拙L Q，M aS，Q i uX C，da 1 Hy d】呲y s 棚Y e l l wAp n 嚏眺s p i I l a l 伽f d s 丘哪i 8 c h e m i 曲e p 幽J s i 佣i I 岖u r yi I I 瑚岫i 乜B M CN a I i，2 0 1 0 I l：粥 6 N i eH，堪喀L，L N，da I H y p I：r b a r i c 低y 学mp l 霸)砌d o n i n gi I I d u o 瞄t o l 删o ea g a i r I g ts p i 一涮i 靶h 锄i ab yu p l 霉曲伽0 fa 嘶镰i d 叫髓唧洒幽b JC 啪bB 1 0 0 dn 咖M d a b，2 0 0 6，2 6(5)：6 觚7 4 7】D i e 疝c h w D，【七“A D w a 玛M。da L H y p o t l l 咖i c 仃e 曲硼l t h万方数据a c u t e8 p i n a l o o r d i n j u I y N e u m t h e n l p e u t i c 8，2 0 1 1 8(2)：2 2 9 2 3 9 8 M c D o n a l dJ w。B k 盯D，H o l e k 缃pT F，e ta I R 印8 i r0 ft l I ei n j u r e d8 p i n a Ic o r d 柚d 山ep o t e n t i a l0 f 伽f I b r y 砌cs t e mc e Ut r 蛐s p l 试i JN e u r o 叽u m，2 0 0 4 2 l(4)：3 8 3-3 9 3 9】张燕。阮狄克，张超组织工程技术在脊髓损伤修复研究中的应用进展中国脊柱脊髓杂志2 0 0 9，1 9(1 0)：7 9 5 7 9 8 重建钛板桥接式固定治疗锁骨中段粉碎性骨折牛海明侍艳 1 0 吴燕峰，狈晓玉，唐勇等人神经干细胞移植修复大鼠脊髓损伤的实验研究中国医药2 0 0 8 3(7)：3 8 5 3 8 7 1 1 刘玲，张世强脊髓损伤的再生与修复医师进修杂志，2 0 0 5，2 8(2 B)：5 7 6 0(收稿日期：2 0 1 1-0 3 研)(本文编辑：李贞玫)【摘要】目的探讨重建钛板桥接式固定治疗锁骨中段粉碎性骨折的临床应用及疗效。方法2 0 0 3 年1 月至2 0 1 0 年6 月对6 7 例锁骨中段粉碎性骨折患者采用切开复位重建钛板桥接式固定治疗，并随访分析其疗效。结果随访8 2 9(1 4 0 2 8)个月。骨折临床愈合时间9 一1 5(1 2 O 4 3)周，无血管神经损伤，骨折愈合情况良好。6 7 例患者术后疗效优5 l 例，良1 5 例，差1 例，优良率为9 8 5(6 6，6 7)。结论重建钛板桥接式固定治疗锁骨中段粉碎性骨折符合生物学固定原则。具有手术操作简便、骨折愈合快、并发症少的优点，减少了手术风险。【关键词】锁骨；骨折，粉碎性；重建钛板；桥接锁骨中段粉碎性骨折的手术治疗已被临床医生广泛接受，但在这种治疗过程中因接骨板断裂，螺钉松动拔出，内固定失败，从而导致骨折再次移位，骨折不愈合或畸形愈合，影响肩关节的功能，有一定的发生率川。2 0 0 3 年1 月至2 0 l O 年6 月我科采用重建钛板桥接式固定治疗锁骨中段粉碎性骨折6 7 例，效果良好，现报道如下。资料与方法1 临床资料：6 7 例锁骨中段粉碎性骨折患者，男4 1 例，女2 6 例；年龄1 6 7 2(3 5 4 6 3)岁。均为新鲜闭合性骨折。直接暴力伤1 2 例，间接暴力伤5 5 例。合并多发肋骨骨折1 4例，颅脑、胸腹脏器损伤7 例，脊柱、四肢其他部位骨折1 5例，无合并损伤3 l 例。x 线片示：锁骨中段骨折，骨折呈粉碎性，骨折端有l 枚或多枚碎骨块。手术时问3h 至1 4 d。均采用重建钛板桥接式固定治疗。2 手术方法：患者取仰卧位。肩部垫软枕。以骨折为中心横弧形切开皮肤。暴露骨折端，避免不必要的骨膜下剥离。尽量保留碎骨片上的软组织附着。若骨折块结构较完整，可D o I：l O 3 7 6 0，c m 叫i 聃n 1 6 7 3 4 9 0 4 2 0 1 1 2 3 0 3 0作者单位：2 2 2 2 0 0 江苏省灌云县人民医院骨科通信作者：牛海明，E m“：t l I I m l 9 7 8 1 6 3 c 鲫用拉力螺钉复位；对于骨折块结构不完整，粉碎严重的情况下，只要将碎骨块靠近骨折端即可。根据骨折部位及粉碎情况选用合适长度的重建钛板进行折弯，采用桥接方式安放钛板。要使螺钉与骨折端保持一定距离，保证骨折每侧至少有2枚螺钉牢固固定，使重建钛板均衡与两侧主要骨折块的连接，且锁骨外l，3 固定端处尽量使用松质骨螺钉固定。3 术后处理：抗生紊预防感染及消肿等常规治疗。术后早期以三角巾悬吊外固定辅助维持稳定适度限制肩关节过多活动，对于骨质疏松症患者更应加强术后外固定保护。3 4 周后撤除外固定加强功能锻炼，功能锻炼的强度应根据患者的骨质情祝以及术中内固定稳定情况逐步进行。4 疗效评定标准：根据I J B z c 蛐。标准综合评价治疗效果嘲，优：骨折达到解剖复位，关节功能正常活动时无疼痛；良：骨折复位稍差，关节功能轻微受限，活动时轻微疼痛；差：骨折复位差，关节活动差。关节活动受限明显或活动时有严重疼痛。结果手术时间2 5 6 5 m i n；失血量3 0 一9 0“。全部病例均获随访，随访时间8 2 9(1 4 0 2 8)个月。骨折临床愈合时间9 一1 5(1 2 0 4 3)周，无血管神经损伤无骨折延迟愈合及骨折不愈合，无畸形愈合，无接骨板断裂、螺钉松动。6 7 例患者万方数据