第八节 胆道疾病常见并发症.pdf

1 第八节第八节 胆道疾病常见并发症胆道疾病常见并发症 胆道疾病，如胆石病、胆道感染、胆道蛔虫病等，在发病过程中，如果诊断治疗不及时或不当，可致病情加剧而发生各种并发症，常见的严重并发症有胆囊穿孔、胆道出血、胆管炎性狭窄、胆源性肝脓肿、胆源性胰腺炎等。一、胆囊穿孔 约3%一10%的急性胆囊炎发生胆囊坏疽和穿孔，多发生在伴有胆囊结石嵌顿者，有动脉硬化和糖尿病的老年人更易发生。胆囊穿孔部位以胆囊底部常见，颈部次之。胆囊穿孔有三种形式：急性穿孔，由于胆囊炎发展迅速，周围缺乏粘连保护，胆囊穿孔至游离腹腔，引起急性弥漫性腹膜炎；亚急性穿孔，穿孔时胆囊周围已有邻近器官和组织粘连，穿孔后被周围组织包裹，形成胆囊周围脓肿；慢性穿孔，与邻近器官穿透形成内痊，如胆囊十二指肠瘩、胆囊结肠痰等。胆囊穿孔主要依据 B 超诊断。胆囊急性穿孔需紧急手术治疗，根据术中发现选择适当手术，并尽可能一期切除胆囊。及时正确处理胆囊疾病是预防胆囊穿孔的关键。二、胆道出血 胆道出血是胆道疾病和胆道手术后的严重并发症，也是上消化道出血的常见原因。胆道出血可来自肝内胆管系统、胆囊和肝外胆道，可发生于胆道感染、肝外伤、胆石压迫、肝血管疾病、肝胆肿瘤、手术损伤等情况下，并以胆道感染 2 为最常见原因。肝内胆管与肝动脉和门静脉分支密切伴行是引起胆道出血的解剖基础。胆管炎症、胆管壁破溃是造成胆道出血的常见病理基础。胆管和胆囊粘膜糜烂也可引起出血，但一般出血量较小。【临床表现】胆道出血的临床表现随病因不同和出血量多少而异。出血量少者，仅表现为黑便或大便潜血试验阳性。胆道大量出血的典型临床表现为三联征：胃肠道出血(呕血、便血)；胆绞痛；黄疸。胆绞痛和黄疸系因血凝块堵塞胆管而致。出血量大时可出现失血性休克表现。Oddi 括约肌功能完整者，胆道出血可自行停止，但可反复发作，呈周期性，间隔1-2周发作一次。【诊断】根据病史和具有周期性发作的三联征表现，一般不难作出胆道出血的诊断，但不能确定出血部位。十二指肠镜检查可直接看到十二指肠乳头有血流出而确诊胆道出血，并可排除胃十二指肠粘膜糜烂或溃疡等其他原因的上消化道出血。经皮选择性肝动脉造影是诊断胆道出血、确定出血部位的首选方法。剖腹术中胆道探查是诊断胆道出血的最直接方法，术中借助胆道镜常可清楚观察出血部位。【治疗】胆道出血的治疗一般先采用非手术治疗，包括：输血、输液、补充血容量，防治休克；使用足量有效抗生素控制感染；使用止血药，如酚磺乙胺、氨甲苯酸、维生素 K 等；对症处理及支持疗法。有下述情况者应及时采 3 用手术治疗：反复发作大出血，特别是出血周期愈来愈短，出血量愈来愈大者；合并严重胆道感染需手术引流者；胆肠内引流后发生胆道大出血者；原发疾病需要外科手术治疗者，如肝胆肿瘤、肝血管疾病、肝脓肿等。手术应确定出血部位和原因，根据病情选用胆囊切除、胆总管探查、T 管引流，肝动脉结扎，病变肝叶(段)切除术。也可采用选择性肝动脉造影，明确出血部位后行高选择性肝动脉栓塞治疗。三、胆管炎性狭窄 胆管炎性狭窄(inflammatory stricture of the bile duct)是指在胆道感染基础上发生的胆管炎症、粘膜糜烂、溃疡形成、纤维组织增生、癖痕组织形成而致的胆管狭窄。狭窄可发生于肝内小胆管至胆总管下端的各个部位，以左、右肝管开口部、胆总管上端和左肝管横部多见；多呈环形或长段形；常继发于化脓性胆管炎、原发性胆管结石、胆道蛔虫病。狭窄上方的胆管扩张，重者可呈囊状扩张，内含胆色素结石。长时间的胆管狭窄，可引起肝实质不同程度的损害及纤维化，严重者病变肝叶(段)发生萎缩，其余肝组织代偿 J胜增大。晚期可引起胆汁性肝硬化和门静脉高压症。临床表现主要是反复发作的胆管炎。B 超、ERCP,MRCP 等影像学方法有助于术前诊断。术中胆道探查和胆道造影可明确诊断。治疗方法有手术、胆道气囊扩张和胆道支架三种。手术原则是解除狭窄、通畅引流。对于一侧肝管狭窄，伴肝内胆管结 4 石及肝萎缩者，可行患侧肝叶切除术。对于肝门部胆管狭窄，可行肝门部胆管成形、胆管空肠 Roux-en-Y 吻合术。胆道气囊扩张(balloon dila-tation)只适用于危重病人，如合并有严重门静脉高压症的重症者。胆道支架(biliarystent)可作为手术治疗和气囊扩张失败后的补救措施。四、胆源性肝脓肿 肝脓肿是胆道感染的严重并发症，细菌性肝脓肿中大多数为胆源性肝脓肿。有关内容参阅第四十一章第二节肝脓肿。五、胆源性胰腺炎 胆源性胰腺炎的发病机制、临床表现和诊断，参阅第四十六章第二节急性胰腺炎。对胆源性胰腺炎的治疗，首先要鉴别有无胆道梗阻病变，凡伴有胆道梗阻者，应行急诊手术或早期(72小时内)手术。手术方法首选经十二指肠镜 Oddi 括约肌切开取石及鼻胆管引流，如无该条件，可行开腹胆囊切除、胆总管探查、T 管引流术，根据需要可加作小网膜囊胰腺区引流。凡无胆道梗阻者，应先行非手术治疗，待病情缓解后，于出院前施行胆石症手术，大多数行胆囊切除术，可采用腹腔镜胆囊切除或开腹胆囊切除术，以免出院后复发。(张宗明)