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恶性胸腹水患者的护理

[关键词] 热疗；化疗；胸腹水；疗效；护理
[key words] thermotherapy; chemotherapy; pleural and abdominal effusion; nursing care
肺癌、胃癌、肠癌等肿瘤患者晚期均可能出现胸腹腔积液，预后往往较差，甚至危及患者生命。单纯的引流联合化疗治疗效果有限，但随着热疗联合腹腔化疗的出现，情况有所改观，热疗可与化疗起到协同作用，且可以减轻化疗的不良反应。我院于2002~2007年对25例晚期癌症伴恶性胸腹腔积液患者行热疗联合腔内化疗，效果理想，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我科25例晚期癌症伴恶性胸腹腔积液患者，其中，男13例，女12例；年龄33~65岁；肺癌6例，肝癌8例，乳腺癌4例，卵巢癌3例，其他4例；经x线或b超确诊胸水8例，腹水11例，胸腹水6例。卡氏评分55~70分。生活质量明显下降，预计生存期>3个月，无热疗禁忌证。
1.2 治疗方法
常规皮肤消毒，以b超定位，胸腹腔穿刺后置引流管并连接负压引流袋缓慢放出积液，引流量以患者不感到明显不适为宜，每日600~800 ml，待积液引流基本干净后，以顺铂40 mg/m2加地塞米松10 mg加生理盐水250 ml灌注入胸腹腔，闭管，并嘱患者变换体位以使化疗药物与胸、腹腔充分接触，每周1次，共4次。患者于灌注30 min后，采用珠海和佳生产的hg-2000型高频热疗机行胸、腹腔热疗，系统温度控制在42~43℃，45 min/次，每日热疗1次。灌注化疗药前30 min给予阿扎司琼10 mg静脉滴注预防热化疗可能出现的恶心、呕吐。
1.3 护理措施
1.3.1 心理疏导
晚期恶性癌症患者大多由于疼痛等疾病及心理压力出现焦虑、抑郁等不稳定情绪，因此应积极与患者沟通，以恰当的方式告知患者情况以及治疗的预期效果等，消除患者疑虑，重建患者治疗的信心。
1.3.2 化疗护理
1.3.2.1 穿刺引流护理 穿刺前做好常规消毒工作，穿刺引流时密切观察引流液的颜色、性质以及颜色，速度不宜过快，应随时观察患者呼吸、心率和血氧变化，如出现心悸、胸闷等情况应暂停引流，对症处理。引流过程中严格避免引流液渗入皮下，以防止癌细胞种植转移。引流管拔出后压迫穿刺点5~8 min，密切观察有无液体渗出。
1.3.2.2 腔内化疗护理 化疗药物灌注前应先升温至40℃，以防止药物温度过低对胸、腹腔造成物理性刺激。治疗前应指导患者多饮水，治疗期间记录24 h尿量，观察是否有恶心、呕吐等消化道症状。药物灌注后叮嘱患者多翻身，变换体位使药物与腔膜充分接触，避免局部药物浓度过高，造成不良反应。

1.3.3 热疗护理
1.3.3.1 热疗前护理 对首次进行热疗的患者进行宣教工作及心理疏导是十分必要的，也是提高疗效的重要保证。热疗前询问患者有无金属植入物，如有应禁止热疗，除去患者体表金属物品，同时叮嘱患者热疗期间切勿触摸热疗机任何部位，防止烫伤的发生，热疗时应穿棉质内衣。做好抢救准备，严防意外的发生。
1.3.3.2 热疗中护理 协助患者取舒适卧位，叮嘱患者治疗中不要移动身体，以湿毛巾或眼罩遮盖眼睛，防止眼部损伤。合理调节热极板与皮肤间距（3~7 cm），若辐照部位有瘢痕或脂肪层较厚，应以0.45%的盐水袋隔离防止直接接触造成烫伤，温度调节过程中，应不断询问患者情况，确保有效温度杀伤癌细胞又不至造成烫伤。热疗过程中定期询问患者有无不适感，密切观察患者皮肤是否有红肿等灼伤现象。
1.3.3.3 热疗后护理 患者返回病房后应及时更换衣物，注意保暖，给予补液治疗，指导患者热疗后合理饮食，高热量、优质动物蛋白、高维生素及易消化的清淡饮食并叮嘱其多饮水。如果在治疗过程中已出现皮肤烫伤情况，应予局部冷敷，以湿润烧伤膏外涂于水泡处。本组2例患者出现皮下脂肪硬结节，不需要特殊处理，4~5 d后逐渐好转。
2 结果
2.1 临床疗效
根据who制订的疗效判定标准[4]：治疗4周后完全缓解8例，部分缓解13例，稳定2例，进展2例，总有效率为84.0%。患者胸闷和呼吸困难等症状显著改善，生活质量改善率达80.0%。
2.2 不良反应
主要为化疗引起的红细胞、白细胞计数改变，以及恶心、呕吐等胃肠道反应，无明显肝肾损伤。热疗所致反应主要为皮肤发红、水泡等。2例肥胖患者出现皮下脂肪硬结，不需特殊处理可自行缓解，不影响继续治疗。
3 讨论
3.1 热、化疗疗效
恶性胸腹水是晚期肿瘤常见并发症，且有量大、顽固难以控制等特点，因此，临床上控制胸、腹积液能有效延长患者的生存时间、改善其生活质量。研究表明单纯化疗治疗效仅对某些敏感肿瘤引起的积液有效，而对化疗不敏感的肿瘤效果较差[4]。另一方面，热疗不但对肿瘤细胞具有直接的杀伤作用，还可以激发人体免疫系统，提高机体免疫力[5]，研究表明热疗与化疗药物联合应用具有增敏和协同作用[6-7]，治疗恶性胸腹积液有效率可达72%~83%，这与本研究结果相似（84.0%），效果很理想。
3.2 护理中注意事项
①治疗前准备是否充足直接关系到治疗的效果，因此与患者、家属充分、有效地沟通可极大程度消除患者负面心理影响，取得患者配合。②热疗前避免进食过饱，并应排空大小便，如出现呕吐应暂停治疗，协助患者侧向以防窒息的发生。③治疗中如果因患者汗液浸湿床单时应及时暂停治疗，更换床单，防止烫伤发生。④治疗中应定时巡视，密切观察患者表情及皮肤情况，尤其是治疗开始时极易发生烫伤，有使用引流袋患者，应避免其直接覆盖于人体表面造成烫伤，有瘢痕或脂肪过厚患者应加盐水袋隔离。⑤患者热疗期间应避免患者频繁移动身体，以防盐水袋脱落，导致身体与电极板直接接触造成烫伤。
3.3 不良反应预防
循环衰竭：随着体内温的升高，血管扩张，皮肤的循环血量大量增加，同时随汗液和呼吸中大量碎粉流失，造成循环血量减少[8-9]，因此，治疗中应密切关注血压、血氧饱和度、心率等指标，如出现异常，应及时暂停，对症治疗。
皮肤灼伤：此类不良反应较常见，多为皮肤红肿、水泡，如果热量局部积聚过多则会造成灼伤，因此应保持电极板与皮肤的合理间距，密切观察患者皮肤状况，出现烫伤患者采取对症护理治疗。
[参考文献]
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