诊断学咳嗽与咳痰.pdf

WANG ZS第四节 咳嗽与咳痰 第四节 咳嗽与咳痰 咳嗽(cough)、咳痰(expectoration)临床最常见的症状之一 咳嗽是一种反射性防御动作 清除呼吸道分泌物及气道内异物 咳嗽不利的一面（病态咳嗽）咳嗽(cough)、咳痰(expectoration)临床最常见的症状之一 咳嗽是一种反射性防御动作 清除呼吸道分泌物及气道内异物 咳嗽不利的一面（病态咳嗽）WANG ZS咳 嗽 反 射咳 嗽 反 射咳嗽产生的原因与机制咳嗽产生的原因与机制刺激刺激咳嗽受体咳嗽受体RARsSARsC-fibres迷走神经迷走神经运动神经呼吸肌运动神经呼吸肌咳嗽咳嗽咳嗽中枢咳嗽中枢（延髓）（延髓）深吸气 声门关闭 剧烈呼气深吸气 声门关闭 剧烈呼气WANG ZS痰 痰 气管、支气管的分泌物 或 肺泡内的渗出液 借助咳嗽将其排出称为咳痰 气管、支气管的分泌物 或 肺泡内的渗出液 借助咳嗽将其排出称为咳痰 咳痰 咳痰 是一种病态现象 正常支气管黏膜腺体和杯状细胞分泌少量粘液 保持呼吸道黏膜的湿润 呼吸道发生炎症 肺瘀血和肺水肿 咳痰是一种病态现象 正常支气管黏膜腺体和杯状细胞分泌少量粘液 保持呼吸道黏膜的湿润 呼吸道发生炎症 肺瘀血和肺水肿 咳痰WANG ZS病 因 病 因 1.呼吸道疾病 2.胸膜疾病 3.心血管疾病 4.中枢神经因素 5.其他因素所致慢性咳嗽1.呼吸道疾病 2.胸膜疾病 3.心血管疾病 4.中枢神经因素 5.其他因素所致慢性咳嗽WANG ZS1呼吸道疾病 1呼吸道疾病 鼻咽部至小支气管整个呼吸道黏膜受到刺激 鼻咽部至小支气管整个呼吸道黏膜受到刺激 呼吸道感染呼吸道感染最常见的原因 最常见的原因 咽喉炎、喉结核、喉癌 气管-支气管炎、支气管扩张症、支气管结核 支气管哮喘、物理(异物)、化学、过敏因素的刺激 肺部感染（细菌、结核菌、真菌、病毒、支原体）肺部肿瘤咽喉炎、喉结核、喉癌 气管-支气管炎、支气管扩张症、支气管结核 支气管哮喘、物理(异物)、化学、过敏因素的刺激 肺部感染（细菌、结核菌、真菌、病毒、支原体）肺部肿瘤WANG ZS2胸膜疾病 2胸膜疾病 胸膜炎、胸膜间皮瘤 自发性气胸、胸腔穿刺 胸膜炎、胸膜间皮瘤 自发性气胸、胸腔穿刺 3心血管疾病 3心血管疾病 二尖瓣狭窄、左心衰竭（肺瘀血或肺水肿）肺血栓栓塞症（右心或体循环静脉栓子脱落）二尖瓣狭窄、左心衰竭（肺瘀血或肺水肿）肺血栓栓塞症（右心或体循环静脉栓子脱落）WANG ZS4中枢神经因素 4中枢神经因素 人可随意引起咳嗽反射或抑制咳嗽反射 皮肤受冷刺激 三叉神经分布的鼻黏膜及舌咽神经支配的咽峡部黏膜受刺激 脑炎、脑膜炎 人可随意引起咳嗽反射或抑制咳嗽反射 皮肤受冷刺激 三叉神经分布的鼻黏膜及舌咽神经支配的咽峡部黏膜受刺激 脑炎、脑膜炎 5.其他因素所致慢性咳嗽 5.其他因素所致慢性咳嗽 服用 ACEI 类（普利）降压药 咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合症、胃食管返流性咳嗽 习惯性及心因性咳嗽服用 ACEI 类（普利）降压药 咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合症、胃食管返流性咳嗽 习惯性及心因性咳嗽WANG ZS临床表现 临床表现 1.咳嗽的性质2.咳嗽的时间与规律3.咳嗽的音色4.痰的性质和痰量1.咳嗽的性质2.咳嗽的时间与规律3.咳嗽的音色4.痰的性质和痰量WANG ZS临床表现 临床表现 1咳嗽的性质 1咳嗽的性质 干性咳嗽、刺激性咳嗽 干性咳嗽、刺激性咳嗽 急性或慢性咽喉炎、喉癌 急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物 支气管肿瘤 胸膜疾病 特发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄急性或慢性咽喉炎喉癌 急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物 支气管肿瘤 胸膜疾病 特发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄WANG ZS临床表现 临床表现 1咳嗽的性质 1咳嗽的性质 干性咳嗽、刺激性咳嗽 干性咳嗽、刺激性咳嗽 湿性咳嗽 湿性咳嗽 慢性支气管炎 支气管扩张症 肺炎、肺脓肿 空洞型肺结核慢性支气管炎 支气管扩张症 肺炎、肺脓肿 空洞型肺结核WANG ZS临床表现 临床表现 1咳嗽的性质 1咳嗽的性质 2咳嗽的时间与规律 突发性咳嗽 2咳嗽的时间与规律 突发性咳嗽 吸入刺激性气体或异物、淋巴结或肿瘤 压迫气管或支气管分叉处 吸入刺激性气体或异物、淋巴结或肿瘤 压迫气管或支气管分叉处 发作性咳嗽 发作性咳嗽 百日咳、支气管结核、咳嗽变异性哮喘百日咳、支气管结核、咳嗽变异性哮喘WANG ZS2咳嗽的时间与规律 2咳嗽的时间与规律 长期慢性咳嗽 长期慢性咳嗽 慢性支气管炎 支气管扩张症 肺脓肿、肺结核 慢性支气管炎 支气管扩张症 肺脓肿、肺结核 夜间咳嗽 夜间咳嗽 左心衰竭、肺结核、支气管哮喘（夜间肺瘀血加重及迷走神经兴奋性增高）左心衰竭、肺结核、支气管哮喘（夜间肺瘀血加重及迷走神经兴奋性增高）WANG ZS临床表现 临床表现 3咳嗽的音色 咳嗽声音嘶哑 3咳嗽的音色 咳嗽声音嘶哑 声带的炎症 或 肿瘤压迫喉返神经 声带的炎症 或 肿瘤压迫喉返神经 鸡鸣样咳嗽 鸡鸣样咳嗽 百日咳、会厌、喉部疾患或气管受压 百日咳、会厌、喉部疾患或气管受压 金属音咳嗽 金属音咳嗽 纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管 纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管 咳嗽声音低微或无力 咳嗽声音低微或无力 严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者WANG ZS临床表现 临床表现 4.痰的性质和痰量 4.痰的性质和痰量 黏液性痰 黏液性痰 急性支气管炎、支气管哮喘及大叶性肺炎的初期 慢性支气管炎、肺结核 急性支气管炎、支气管哮喘及大叶性肺炎的初期 慢性支气管炎、肺结核 浆液性痰 浆液性痰 肺水肿 肺水肿 脓性痰 脓性痰 化脓性细菌性下呼吸道感染 化脓性细菌性下呼吸道感染 血性痰血性痰WANG ZS痰量增多 痰量增多 支气管扩张症 肺脓肿 支气管胸膜瘘 支气管扩张症 肺脓肿 支气管胸膜瘘 排痰与体位有关 静置后出现分层现象 排痰与体位有关 静置后出现分层现象 上层：泡沫 中层：浆液或浆液脓性 下层：坏死物质上层：泡沫 中层：浆液或浆液脓性 下层：坏死物质WANG ZS恶臭痰 恶臭痰 厌氧菌感染厌氧菌感染 铁锈色痰 铁锈色痰 典型肺炎球菌肺炎的特征典型肺炎球菌肺炎的特征 黄绿色或翠绿色痰 黄绿色或翠绿色痰 铜绿假单胞菌感染 铜绿假单胞菌感染 痰白黏稠且牵拉成丝难以咳出 痰白黏稠且牵拉成丝难以咳出 真菌感染 真菌感染 大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物 大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物 棘球蚴病(包虫病)棘球蚴病(包虫病)粉红色泡沫痰 粉红色泡沫痰 肺水肿肺水肿 浆液泡沫痰 浆液泡沫痰 日咳数百至上千毫升 肺泡癌日咳数百至上千毫升 肺泡癌WANG ZS肺泡癌肺泡癌浆液泡沫痰浆液泡沫痰日咳痰 2000 mL 以上日咳痰 2000 mL 以上WANG ZS伴随症状 伴随症状 1咳嗽伴发热 1咳嗽伴发热 急性上、下呼吸道感染、肺结核、胸膜炎 急性上、下呼吸道感染、肺结核、胸膜炎 2咳嗽伴胸痛 2咳嗽伴胸痛 肺炎、胸膜炎、支气管肺癌 肺血栓栓塞症、自发性气胸肺炎、胸膜炎、支气管肺癌 肺血栓栓塞症、自发性气胸WANG ZS3咳嗽伴呼吸困难 3咳嗽伴呼吸困难 喉水肿、喉肿瘤 支气管哮喘、慢性阻塞性肺病(COPD)重症肺炎、肺结核 大量胸腔积液、气胸 肺瘀血、肺水肿 气管或支气管异物喉水肿、喉肿瘤 支气管哮喘、慢性阻塞性肺病(COPD)重症肺炎、肺结核 大量胸腔积液、气胸 肺瘀血、肺水肿 气管或支气管异物WANG ZS4咳嗽伴咯血4咳嗽伴咯血 支气管扩张症、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌 二尖瓣狭窄、支气管结石 肺含铁血黄素沉着症 支气管扩张症、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌 二尖瓣狭窄、支气管结石 肺含铁血黄素沉着症 5咳嗽伴大量脓痰5咳嗽伴大量脓痰 支气管扩张症 肺脓肿 肺囊肿合并感染 支气管胸膜瘘支气管扩张症 肺脓肿 肺囊肿合并感染 支气管胸膜瘘WANG ZS6咳嗽伴有哮鸣音 6咳嗽伴有哮鸣音 支气管哮喘支气管哮喘 左心衰竭引起的喘息样呼吸困难（心源性哮喘）左心衰竭引起的喘息样呼吸困难（心源性哮喘）COPD合并支气管哮喘（慢性喘息性支气管炎）弥漫性泛细支气管炎（DPB）气管与支气管异物 支气管肺癌（局限性吸气性哮鸣音）COPD合并支气管哮喘（慢性喘息性支气管炎）弥漫性泛细支气管炎（DPB）气管与支气管异物 支气管肺癌（局限性吸气性哮鸣音）WANG ZS7咳嗽伴有杵状指(趾)7咳嗽伴有杵状指(趾)支气管扩张症 慢性肺脓肿 支气管肺癌 脓胸支气管扩张症 慢性肺脓肿 支气管肺癌 脓胸WANG ZS杵状指(趾)杵状指(趾)正常:菱形区 杵状指:菱形区消失 粗大杵状指正常:菱形区 杵状指:菱形区消失 粗大杵状指WANG ZS问诊要点 问诊要点 1发病性别与年龄 1发病性别与年龄 儿童呛咳 儿童呛咳 异物吸入或支气管淋巴结肿大 异物吸入或支气管淋巴结肿大 长期咳嗽 长期咳嗽 青壮年 肺结核，支气管扩张症 男性40岁以上吸烟者 COPD(慢性支气管炎、肺气肿)支气管肺癌 青年女性 支气管结核、支气管腺瘤青壮年 肺结核，支气管扩张症 男性40岁以上吸烟者 COPD(慢性支气管炎、肺气肿)支气管肺癌 青年女性 支气管结核、支气管腺瘤WANG ZS问诊要点 问诊要点 1发病性别与年龄 1发病性别与年龄 2咳嗽的程度与音色 单声咳 2咳嗽的程度与音色 单声咳 干性胸膜炎、大叶性肺炎 干性胸膜炎、大叶性肺炎 声嘶 声嘶 声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经 声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经 鸡鸣样咳嗽 鸡鸣样咳嗽 百日咳、喉部疾患 百日咳、喉部疾患 金属音咳嗽 金属音咳嗽 胸部肿瘤 胸部肿瘤 发作性咳嗽或嗅到异味时咳嗽加剧 发作性咳嗽或嗅到异味时咳嗽加剧 支气管哮喘支气管哮喘WANG ZS3咳嗽伴随症状 3咳嗽伴随症状 伴高热、胸痛伴高热、胸痛 肺炎、肺脓肿、脓胸、胸膜炎 伴咯血肺炎、肺脓肿、脓胸、胸膜炎 伴咯血 支气管扩张症、肺结核(空洞型)支气管肺癌 伴大量脓臭痰，静置后出现分层现象支气管扩张症、肺结核(空洞型)支气管肺癌 伴大量脓臭痰，静置后出现分层现象 支气管扩张症、肺脓肿 伴随有进行性体重下降 支气管肺癌或结核支气管扩张症、肺脓肿 伴随有进行性体重下降 支气管肺癌或结核WANG ZS慢性干咳(8周)，胸部X线影像无异常 慢性干咳(8周)，胸部X线影像无异常 咳嗽变异性哮喘 上气道咳嗽综合征 非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎 胃食管反流性咳嗽 服用 ACEI 类降压药物、吸烟 气道结核 咳嗽变异性哮喘 上气道咳嗽综合征 非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎 胃食管反流性咳嗽 服用 ACEI 类降压药物、吸烟 气道结核