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多器官功能障碍综合征multiple organ dysfunction syndrome（MODS）丁 雄 副教授重庆医科大学附属第二医院肝胆外科一、概述在严重感染、创伤和休克等急性危重病情况下，导致两个或两个以上器官或系统同时或先后发生功能障碍或衰竭，临床上称为多器官功能障碍综合征（MODS）。 不是一个独立的疾病， 不是单一器官疾病的演变， 不包括器官的机械损伤和临终病人的器官功能衰竭。多器官功能衰竭（MOF）MOF：指MODS发展到严重阶段，体内多系统器官功能严重受损以致衰竭的综合征。l MOF在高危人群中的发病率约6%-7%，发病急、进展快、死亡率高（从25%-100%），平均约70%，呼衰和肾衰对死亡率的影响较大。l 死亡率随衰竭器官的数量增加而增加。l 单个器官衰竭的死亡率为25%l 2个器官衰竭的死亡率为50%l 3个器官衰竭的死亡率为75%l 4个以上器官衰竭很少存活MOF是监护病房、外科和创伤病人死亡的重要原因，占外科ICU死亡病例的50%-80%。名称演变年 代作 者命 名1973#Tilney等序贯性系统衰竭1975Baue多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭1976#Eiseman等多器官功能衰竭（MOF）1976Border等多系统器官衰竭 （MSOF）1986Schieppati等多器官系统不全综合征1988Demling创伤后多系统器官衰竭1991#ACCP/SCCM多器官功能障碍综合征（MODS）二、病因组织严重损伤（创伤、烧伤或大手术等）或失血、失液；严重感染；各种原因所致休克；心跳呼吸复苏后；急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、全身冻伤复温后、输血输液失误等；原有某种基础疾病如冠心病、肝硬化等。 感染性（70%） 非感染性三、分 型*l 一期速发型：原发病24小时后直接引起两个或多个器官系统同时发生功能障碍。 ARDS急性肾衰；DICARDS急性肾衰。多见于严重创伤。 发病24小时内因器官衰竭而死亡者，不属于MODS。 慢性疾病终末期，同时发生脏器功能衰竭（肝硬化失代偿慢性阻塞性肺气肿），不属于MODS。l 二期迟发型：首先发生某一个器官功能的不全，经过一段相对稳定的时间之后再序贯性发生不全或衰竭。多见于继发感染或持续感染未得到有效控制。四、发病机制（一）过度的全身炎症反应 全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)：是因感染或非感染病因作用于机体而致的一种全身性炎症反应临床综合征，其主要的病理生理变化是全身高代谢状态(即静息时全身耗氧量增多、伴心排血量增加等)和多种促炎介质(TNF-a、IL-1、IL-6、PAF等)作用，炎症反应不断加重，最后对组织器官造成严重损伤。（二）促炎反应与抗炎反应失衡各种感染性因素或非感染性因素作用于机体后，机体启动代偿防御机制，出现全身炎症反应及代偿性抗炎反应，二者失控，就可导致MODS和MOF。代偿性抗炎反应综合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS)是指抗炎介质和促炎介质的交叉网络平衡，感染或创伤时，机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应，在机体的促炎反应(SIRS)发展过程中，释放内源性抗炎介质(如IL-4、IL-10、转化生长因子等)，若适量，有助于控制炎症；若过量，可抑制免疫功能，产生对感染的易感性，成为在感染或创伤早期出现免疫功能损害的主要原因。在正常状态下，机体的促炎反应(SIRS)和抗炎反应(CARS)是保持平衡的，当促炎反应大于抗炎反应，表现为SIRS，反之，当抗炎反应大于促炎反应，则表现为CARS，这两种情况均是体内炎症反应失控的表现，也是引起MODS的发病基础。（三）肠道动力学说细菌移位：危重病情况下肠粘膜灌注不足致缺血性损伤，肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，导致肠源性感染，诱发多种炎症介质释放。因此，肠道屏障功能障碍是MODS的重要原因。产生条件：正常肠道菌群生态平衡破坏，G-细菌过度生长；机体防御和免疫机制受损，肠缺血、缺氧；肠粘膜屏障结构和功能障碍，肠的营养障碍。（四）多个器官功能障碍的发生机制肺：MODS早期可发生肺功能衰竭，表现为肺毛细血管内皮损伤、肺间质水肿、表面活性物质丢失等，轻者称为急性肺损伤，严重的称为ARDS。肝：肝在MODS的进展和结局中具有决定性作用。感染导致Kupffer细胞激活释放大量炎症介质。主要表现为黄疸和肝功能不全。肾：主要表现为ARF。可由于组织低灌注引起，被激活的炎症介质也可直接损伤肾组织。（五）二次打击学说将创伤、感染、烧伤、休克等早期直接损伤作为第一次打击，第一次打击所造成的组织器官损伤是轻微的，虽不足以引起明显的临床症状，但最为重要的是，早期损伤激活了机体免疫系统，尽管炎症反应的程度轻微，但炎症细胞已经动员起来，处于预激活状态。此后如病情稳定，则炎症反应逐渐缓解，损伤组织得以修复。如病情进展恶化或继发感染、休克等情况，则构成第二次或第三次打击。第二次打击使以处于预激活状态的机体免疫性系统爆发性激活，大量炎症细胞活化、炎症介质释放，结果炎症反应失控，导致组织器官的致命性损害。第二次打击强度本身可能不如第一次打击，但导致炎症反应的爆发性激活，往往是致命的。当第一次打击强度足够大时，可直接强烈激活机体炎症反应，导致MODS，属于原发性MODS。但大多数MODS是多元性和序贯性损伤的结果，并不是单一打击的结果，这类MODS属于继发性MODS。五、MODS的诊断诊断原则：强调早期诊断。1.熟悉MODS的高危因素，如严重感染、创伤、烧伤或急性重症胰腺炎等，尤其是及时诊断和治疗感染；2.从发病机制来讲，失控全身炎症反应才能诊断MODS，因此必须是在SIRS过程中出现或加重的器官功能障碍；3.MODS的特点是多个器官同时或序贯发生功能障碍，相继功能障碍的器官可以是远距离器官，不一定是最初受损的器官。因此，当某一器官功能障碍时应当多其他器官的功能障碍提高警惕并做检查；4.SIRS与MODS：以动态的观点来观察其转变，强调早期诊断和治疗，器官功能变化超过常规正常范围即可诊断。5.强调检验或检测：某些器官功能障碍需到严重时才出现明显临床表现。MODS区别于其它器官衰竭的临床特点1.发病前器官功能好，发病中伴应激、SIRS；2.衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官；3.从最初打击到远隔器官功能障碍，常有几天的间隔；4.其功能障碍与病理损害在程度上不一致，病理变化没有特异性；5.病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率高；6.除非到终末期，MODS可以逆转，一旦治愈，不留后遗，不会转入慢性阶段。判断标准1.肺衰竭：ARDS，有明显呼吸困难，PaO2177mol/L。3.肝衰竭：黄疸或肝功能不全，血清总胆红素34.2mol/L，血清ALT、AST等在正常值上限的两倍以上。4.胃肠衰竭：发生胃肠粘膜应激性溃疡，内镜证实胃粘膜有浅表溃疡或出血，患者可突然呕血，出血量大，24h内需输血1000ml以上。5.心功能衰竭：突然发生的低血压，对正性肌力药物不起反应。6.凝血系统衰竭：血小板50109/L，凝血时间和部分凝血活酶时间延长2倍以上，纤维蛋白原200mg/100ml，有纤维蛋白降解产物存在。7.CNS衰竭：表现为反应迟钝，意识混乱，轻者定向力障碍，最后出现进行性昏迷。8.免疫系统衰竭：表现为菌血症或败血症。六、预防和治疗原则 预防重于治疗、积极治疗原发病、综合治疗、器官功能支持预防重于治疗重视病人的呼吸和循环，纠正缺氧：液体复苏、呼吸支持 重点监测病人的生命体征，提高复苏质量：复苏的三步曲ABCA（airwey）呼吸道通畅；B（breathing）有效的人工呼吸；C（circulation）有效循环。 时效性，组织缺血缺氧的时间愈久，再灌注损伤的程度愈重。积极治疗原发病积极处理原发病变，避免形成二次打击防治感染：预防MODS的重要措施 感染灶应及时引流 抗生素应用：广谱、联合 根据药物敏感试验调节受累器官数目越多，死亡率越高尽早处理最先发生功能障碍的器官，阻断连锁反应，防止形成MODS综合治疗 水电解质，维持酸碱平衡改善营养状态血液净化，去除细胞因子和炎症介质器官功能支持维护肠粘膜屏障，防止细菌和内毒素移位尽可能采用肠内营养，补充谷氨酰胺和生长激素急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）一、定 义由各种原因引起的急性肾功能损害，以及由此所致的氮质血症、水与电解质平衡紊乱等一系列病理生理改变，称为急性肾衰竭（ARF）。尿量突然减少是发生ARF的标志。尿量的变化模式*： 少尿：400ml/24h 无尿：800ml/24h二、病因和分类肾前性:血容量绝对减少，如大出血、休克、脱水等未纠正。需及时补充血容量，防止功能性肾功能不全向实质性肾损害（肾小管坏死）转变肾后性：逆行性肾小球灌注不足，双侧输尿管或肾的尿流受阻未纠正，如双侧输尿管结石、前列腺肥大等肾性：主要形式是急性肾小管坏死 1）肾缺血：大出血、感染性休克、血清过敏反应 2）肾中毒：氨基甙类抗生素、生物毒素、化学物质、多粘菌素三、发病机制1、肾缺血 肾小球滤过率（GFR）（ml/min）UV/PU为尿肌酐浓度；V为每分钟尿量；P为血清肌酐浓度 正常值为125ml/min以上 急性肾衰竭30ml/min 肾功能不全30ml/min100ml/min GFR受肾平均动脉压调控， 90mmHg开始下降， 60mmHg时，GFR下降一半 部分病人血压恢复后肾功能并不恢复，说明肾缺血仅是一个始动因素，所导致的一系列平衡紊乱也影响了GFR。 （1）肾素血管紧张素系统紊乱 （2）内皮素（ET）/内皮源性舒张因子（EDRF） 2、肾小管上皮细胞变性坏死：是ARF持续存在的主要因素 3、肾小管机械性堵塞：也是ARF持续存在的主要因素。4.感染和药物引起急性间质性肾炎 感染可引起肾血流降低 药物：磺胺、利福平、多粘菌素5、非少尿型急性肾衰竭发病机制不清楚，是肾小管损伤较轻的一种类型，部分肾单位血流正常肾小管和肾小球损害程度不一致，肾脏滤过量虽已明显减少，但再吸收功能也明显受损四、临床表现1、少尿期（714天，最长1月以上）水电解质和酸碱平衡失调 三高：血钾（排出减少，产生增加，ARF死亡常见原因） 血磷、血镁 三低：血钙（吸收减少，可加重高血钾对心脏的毒性作用）血钠、血氯 二中毒：代谢性酸中毒（ARF少尿期主要病生改变之一）水中毒代谢产物积聚（尿毒症氮质血症、酚、胍等毒性物质增加） 恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷出血倾向（血小板质量下降、毛细血管脆性增加、肝功能损害、 DIC） 皮下出血，口腔粘膜、齿龈出血，胃肠道出血，外科创面大面积渗血2.多尿期尿量400ml以上预示多尿期开始，可达3000ml以上，一般持续14天开始一周内肾小管功能未完全恢复，尿量增加但氮质血症可能继续恶化，属于少尿期延续水、电解质平衡失调（低钾，低钠，低钙，低镁，脱水） 体质虚弱，易并发感染3.恢复期一般为数月，多发生贫血、乏力、消瘦，需加强调理在该期注意抗感染药物对肾脏的损伤五、诊断与鉴别诊断（一）是不是急性肾衰竭？1、补液试验 急性少尿型肾衰与血容量不足性少尿的鉴别 5%葡萄糖液250ml500ml，30分钟内输完，若尿量增加40ml/小时，尿比重降低，为血容量不足；反之，ARF 心肺功能不全导致的ARF不宜作补液试验2、血液检查血肌酐和尿素氮测定：进行性升高血清电解质测定：血钾5.5mmol/L，pH7.35（二）是哪一种肾衰？1、临床资料肾前性 血容量不足心肺功能不全肾后性 尿路结石、肿瘤肾性 肾毒性药物、严重创伤、脓毒性休克2、尿液检查：（1）尿比重和尿渗透压测定 肾前性 两者均高 肾性 通常为等渗尿，比重恒定于1.010-1.014之间 （2）尿常规检查 急性肾小管坏死：肾衰管型（宽大颗粒管型的肾小管上皮细胞） 急性肾小球肾炎：红细胞管型及蛋白 急性肾盂肾炎：白细胞管型 酱油色尿液：提示溶血或软组织破坏3、检测指标：钠排泄分数尿钠/血钠x 血肌酐/ 尿肌酐 x 100% 1为肾前性；1为肾性。肾衰竭指数尿钠 x 血肌酐/尿肌酐 1为肾前性；1为肾性。 4、影像学检查：主要用于诊断肾后性ARF B超双肾增大，肾输尿管积水 尿路平片、CT尿结石影 逆行尿路造影尿路梗阻5、利尿剂试验鉴别肾前性和肾性ARF血容量充足前提下，20%甘露醇100ml，15分钟+必要时3小时后重复，如无反应考虑肾性ARF （每小时尿量增加40ml）利尿剂速尿20-40mg静脉推，尿量仍然不增加，考虑肾性ARF六、治疗（一）少尿期治疗：治疗原则是维持内环境稳定。1、限制水分和电解质2、预防和治疗高钾血症3、纠正酸中毒4、维持营养和供给热量：每天补给40g蛋白质，可抑制蛋白质分解；补充碳水化合物能减少蛋白质分解代谢。5、预防和控制感染：可以减缓ARF的发展。加强护理静脉导管及导尿管；避免应用有肾毒性及含钾药物。 6、血液净化 *是治疗ARF的重要措施 *血肌酐442mol/L，血钾6.5mmol/L，严重代谢性酸中毒，尿毒症症状加重，出现水中毒 *血液透析、腹膜透析、连续性肾替代治疗三种方式7、利尿剂应用 *甘露醇渗透性利尿 *呋塞米：初始为40mg静脉注射，最大可增至200mg，继续增加无效 （二）多尿期治疗*重点是保持水电解质平衡，加强营养，补充蛋白质，增强体质，预防和控制感染，注意并发症的发生*补充前一日尿量的2/3或1/2 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）一、定 义创伤、感染等危重病时并发急性呼吸衰竭，以严重低氧血症、弥散性肺部浸润及肺顺应性下降为特征，称急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。二、发病基础ARDS发生的主要因素为全身性感染、多发性创伤和误吸损伤 肺内损伤：肺挫伤、烟雾、误吸、毒气、溺水、纯氧 肺外损伤：骨折、创伤、烧伤 手术：体外循环、大手术感染 肺部感染、全身感染伴SIRS，可导致脓毒血症、休克和DIC其他 大量输血、溺水、误吸三、发病机制肺血管内皮和肺泡上皮的弥漫性肺泡损伤初期l 肺毛细血管通透性增高肺间质水肿 红细胞漏出 白细胞浸润加重组织细胞损害l 肺血管收缩，出现微栓，动静脉交通支分流l 肺泡 水肿 肺泡表面活性物质减少，被透明膜和血性液充斥l 细小支气管内透明物质和血性渗出小片肺不张进展期l 肺间质炎症加重，可合并感染终末期l 肺实质纤维化l 微血管闭塞l 心肌负荷增加、缺氧四、临床表现多有创伤或感染的诱因存在初期 呼吸加快，有窘迫感，吸氧不能缓解 肺部听诊无罗音 胸片无异常进展期 明显呼吸困难和紫绀必需机械辅助通气 呼吸道分泌物增加，有罗音 胸片广泛点片状影 意识障碍 体温、白细胞增高末期 深昏迷 心律失常心跳变慢心跳停止五、诊 断病史：在急性损伤，感染等情况下出现呼吸困难诊断标准 （1）呼吸频率30次/分； （2）PaO260mmHg； （3）氧合指数200mmHg； （4）需机械呼吸支持3天以上； （5）排除左心衰引起肺水肿呼衰； （6）肺部X线双肺弥漫性浸润。1、血气分析粗略指标PaO2 ：初期60mmHg（VS90）准确指标氧合指数（PaO2/FiO2)： 200mmHg病情加重指标PaCO2：45mmHg（VS40）2、血流动力学监测肺动脉压升高25mmHg肺毛细管楔压正常18mmHg3、X线胸片：双肺弥漫性片状浸润六、治 疗1、治疗原发病：控制感染、清除病灶、抗生素2、维持有效循环低血容量可导致组织灌注不足，缺血缺氧，肺泡毛细血管通透性，肺水肿早期积极补充血容量（晶体为主）酌情选用多巴胺、西地兰，维持组织灌注晚期限制入水量、利尿剂，降低肺毛细血管内静水压，减轻肺水肿3、呼吸支持治疗呼吸机辅助人工呼吸，纠正低氧血症和改善肺泡换气功能，是ARDS的重要治疗措施，为治疗原发病赢得时间4、针对ARDS病变的药物治疗 糖皮质激素等5、营养支持 ARDS多为高代谢状态，应及时补充热量和高蛋白、高脂肪营养物质。尽早给予强有力的营养支持，鼻饲或静脉补给