发热、肝脾大、嗜酸细胞增多.pdf

2 008 年 3 月第28卷第3 期 基础医学与临床B asi c&C l i n i c al Me d i c i n e Ma 了 c hZ 叨8V ol 2 8N o.3文章编号:1 0 0 1 一 6 3 2 5(2 0 0 8)0 3 一 0 2 9 7 一 0 8协 和 大 查 若 号(3 0)发热、肝脾大、嗜酸细胞增多吴 欢，葛 瑛，刘晓 清 2，邓国 华 2(中国医学科学院中国协和医 科大学北京协和医院1.内 科;2.感染科，北京1 0 0 7 30)患者，女，27岁。因“间断腹泻、发热1 年余，呼吸困难3 天”人院。1 病历摘要1.1 病史 患者2(x 碎年10月无明显诱因出现腹泻，大便10余次/日，黄褐色稀水便，有便前、后轻度下腹痛及里急后重感，自 服黄连素后可减少至3 一 5 次/日，停药后加重;伴低热，体温37。4。于外院就诊查:脐周及右下腹轻压痛，肠鸣音活跃。便常规偶尔潜血阳性，白 细胞2 4/H P;便培养阴性。血常规(血嗜酸细胞数量正常)、肝肾功能、甲功、感染指标、多次 血培养无阳 性发现;免疫指标:A N A:HI:80，余(一);胃 镜示慢性浅表性胃 炎;胶囊内镜:小肠可见数处蓝色血管;结肠镜示回 肠末端充血，可见淋巴滤泡增生，病理为肠薪膜慢性炎，淋巴滤泡增生，勃膜内 可见嗜酸细胞;气管镜无异常。多次专家会诊，先后考虑:(1)嗜酸细胞增多性肠炎，予强的松3 0 m g x l 周;(2)结核不除外，予诊断性治疗(雷米封+利福平+乙胺丁醇+毗嗦酞胺及雷米封+丁胺卡那霉素+对氨基水杨酸钠+来立信，共治疗3 0 d);(3)斑疹伤 寒，予四环素 Z g x lod，均效果不佳。2 0(科年12月患者出现寒战、高热，体温最高40，伴干咳、喘憋，腹泻同前。2 005 年1 月于我院感 染 科住院，查血常 规:W B C(3.43一 4.1 8)x 1 0 9/L，N%4 1.9%4 7.2%，L Y4 2.2%3 6.7%，E O S8.4%一 9.7%，Hb和P L T 正常;便常 规潜血(+)x2 次，便苏丹1染色、找寄生虫虫卵(一)，便培养无沙门、志贺氏菌生长，可见念珠菌属(+);淋巴 细胞亚群:N K细胞计数减少，T细胞免疫功能正常，C D S 十 T细胞轻度异常激活;1 妞 1 5 7 2 I U/m L;P p D(+);血培养(一)x 3 次;E S R 正常。胸腹部C T:右下肺背段结节影，肝大。复查胃 镜:慢性浅表性胃炎、胃 蠕动差;小肠镜(第1、2、3 组小肠)、结肠镜:未见异常;胃动力试验:餐前胃电节律低于正常范围，餐后胃电节律正常。住院期间患者体温波动于3 7.5 一 3 9.5 间，多于凌晨3 一 4点达峰，峰值 1次/日，仍每日 腹泻，诊断 不明，于2 00 5 年2 月27日出院。出院后患者仍发热，2 005 年3 月再次在外院住院。4 月12 日 置空肠营养管行肠内营养，次日 腹泻消失。住院期间留置深静脉置管，予部分肠外营养，短时间内出现血培养多种G 一 杆菌:琼氏不动杆菌、弗氏柠檬酸杆菌、阴沟杆菌、非脱梭勒克菌、嗜麦芽窄食单抱菌、棒状菌、解鸟氨酸拉乌尔菌、放射根瘤菌、枯草杆菌、白色念珠菌、挪威假丝酵母菌、热带念珠菌，根据药敏予多种 抗生素:达力欣、铃兰欣、左氧氟沙星、复达欣、泰能，同时使用大扶康、两性霉素B、卡波芬净、伊曲康哇及I VI g，效果不佳，每日 畏寒、寒战2 一 3 次，体温39一 40.7 间，并出现H b及P LT逐渐下降，肝脾增大，胸部C T 可见双肺片 状影，胸水9 月23 日 军事医 学科学院查血类鼻 疽假单胞菌抗体强阳性，予泰能、米诺环素及复方新诺明治疗。n月17 日 因效果不佳停用泰能。患者仍有寒战、高热，出 现呼吸困 难，呼吸 频率30一 60次/分，间断澹妄、呕吐，血氧饱和 度下降，予特治星+甲 硝哩抗感染、肠内 外营养支持及间断输血治疗，2 005年n月25 日 收住我院M IC U 病房。既往史:2 年 前诊断为变异型哮喘，强的 松共用1 月。儿时曾患肝炎。2 003 年曾 至云南。2(X”年7 月曾 被猫咬伤，次日 该猫病死，一周后患者伤口愈合。2 以 科年8收稿日期:2 叨7一 1 0一 22万方数据2 9 8基础医学与临床B asi c&C l i n i c al M e d i c i n e2(X)8.2 8(3)月曾到福 建旅游1 周，参加漂流，有一次落水经历，当时无不适。月经婚育史:未婚，2 0(4 年6 月后月经周期延长，不规律。1.2 入院查体 T 3 7.5，P1 0 2 次/分，R3 6 次/分，B Pl l o/7 0 mmH g，S p o:1 00%(面罩S Um i n)，心脏查体(一)，双肺呼吸音低，未闻及干湿罗音，腹部平软，脐周弥漫深压痛，肝肋下及边，脾肋下3 c m，质中 无压痛，移动性浊音(一)，肠鸣音弱，双下肢不肿。1.3 诊治经过 人院时患者最高体温40.5，伴明显寒战、澹语，呼吸频率33一 00次/分，予特治星+甲 硝哇抗感染体温控制不佳。n月28 日 拔除右锁骨下深静脉插管，血、骨髓及导管 端培养均提示:产酸克雷白 菌。根据药敏结果，11月28 日 改用可乐必妥0.s q d，用药第二天体温恢复正常。11月29 日 停用静脉营养，胃 肠道内 营养加量 后可耐受。12月8日 转人感染科病房，继续静点可乐必妥，体温正常。复查:血培养(1 2 月5日)转阴;胸部C T(1 2 月1 3日):两肺多发斑片索条影较前部分吸收变淡，两侧胸腔积液较前明显吸收，纵隔及腋窝可见小淋巴 结影，脾大同前。复查血常规W B C 降至1.9 x l 0 9/L，1 2 月1 2日停用可 乐必妥(共用2 周)，改用先锋美他醇1.0 够h治疗10d，体温仍正常。12月17 日 开始经口 进流食，逐渐减少肠内营养液人量，每日可食清粥4 00 m L、酸奶2 5 0 m L，鼻饲能全力5 0()m L。大便2日1 次，黄色糊状便及成形软便，无腹痛、腹泻。12月2 5日 开始患者体温再次升高，由37.4 渐升至3 9，拔除股静脉插管，复查血培养及导管端培养均(一)，静脉输注可乐必妥10d，体温控制不佳。12月2 9日 抽血复查 类鼻疽假单胞菌 抗体1:1 0240强阳性。2 006 年1 月n 日 加用兼顾类鼻疽假单胞菌的链霉素及多西环素，因出 现药疹停用。1 月巧 日 改用丁胺卡 那霉素及特美汀治疗s d，仍发热，体温波动在37.4 一 38.7，无明 显畏 寒、寒战、腹泻。复查弓形虫抗体(一)(送检友谊医院)，骨髓染色体检查(一)(送检北大人民医院)。先后更改抗生素为拜复乐、氟康哇、凯复定，效果不明显。2 月2日 患者出现夜间 寒颤，2 月5日 拔除锁骨下静脉插管(1 月19 日 置人)，血培养及导管尖端培养提示泡囊短波单胞菌、M R S A，更换抗生素为泰能、稳可信、氟康哩。患者仍有每日 寒颤、高热。2 月7日 停用泰能，换用稳可信+环丙沙星。2 月ro 日 开始用替考拉宁+环丙沙星+氟康哇。2 月5日 之后复查血常规，H b、P L T 逐渐 下降。1.4 辅助检查 人院 后完善相关检查:血常规:W B C(1，62-4.42)x l 护/L，G%69.2%一 50.8%，E O S%6.9%-1 0.5%，H b 7 2 一 9 5 扩 L，P L T(1 4 一 5 3)x l o g/L;尿便常规、肝肾全、心肌酶大致正常。病毒指标:(一)。类鼻疽假单胞菌抗体(2 加6 年1 月4日)滴度1:l0 2 4()。反复多次血培养:2(X)5 年n月18 日(需氧)放射形根瘤菌，两宫皮肤球菌;(厌氧)梭杆菌;2 0 0 5 年n月25 日 产酸克雷白;2 005 年12月5日 至2 0(巧年1 月16 日:需氧，厌氧(一)x7 次;2 006 年2 月2日(需氧)泡囊短波单胞菌;2(1 巧年2月3日、2(X)6 年2 月4日(需氧)M R S A;2 0(万年2 月5日(从锁骨下静脉抽血):泡囊短波单胞菌、M RSA、屎肠球菌。骨髓培养:2 005 年11月25 日 产酸克雷白;2(X)5 年1 2 月3 0日、2 N 万年1 月1 2日(一)。导管培养:2(X)5 年1 1 月2 5日、2 0()5 年1 1 月2 8日 产酸克雷白E S B L(+);2 0()5 年1 2 月2 6日 股静脉导管尖(一);2(X 拓年2 月5日 右锁骨下导管尖(一);导管中段培养为奈瑟菌、M R S E、微球菌。咽拭子:2(X)5 年1 2 月3 0日、2(X 万年1 月9日M RSA(+)。血涂片找寄生虫和弓形虫抗体(友谊医院):(一)。血涂片大致正常。淋巴结活检(2 006年 1 月25日):淋巴结反应性增生，窦组织细胞明显增生;免疫组化C D 2 0(+)，C D 3(+)，C D Z I(滤泡中心+)，c D6s(窦组织细胞+)，未找到抗酸杆菌。骨髓涂片:2 叨5 年1 1 月2 5日、2(X)5 年1 2 月3 1日(一);2(X)6 年1 月 12 日:嗜酸细胞增多;2(X)6年1 月2 6日:嗜酸细胞比 例升高，占1 0.5%，可见疑似淋巴瘤细胞。骨髓活检病理(3 次):2 005 年n月28 日:大致正常，免疫组化:M p o(+)C D 2 0 散在(+)，C D3 散在(+)，P C散在(+);2】万年1 月 1 2日:(一);2(X)6 年1 月2 6日:造血组织及脂肪组织比 例大致正常，造血组织中有散在较多嗜酸细胞，巨核细胞易见。骨髓染色体检查正常核型。血E S Rg-4lm 而h;蛋白电泳:A 巧48:60%(4)，a 1 5.30%(卞)，2 4.40%(卞)，灯G:0.9 5 0(丰)。血I g M:4.3 1 岁L(t)，I g E2 5 7 一 3 0 s l u/m L(t)。血A c L万方数据2(X)8.2 8(3)基础医学与临床B asi c&C l i n i c 日 Me d i c i n e2 9 9(+)，后复 查(一)。C R p、补体正常。LA、抗E N A、A N C A、A N A+d s D N A(一)。影像学检查:多次腹部B U S:肝大，脾大。泌尿系B 超、U C G正常。头M RI平扫:桥脑基底部异常信号，左额叶 点状长竹信号，建议增强进一步检查;先天性第5、6 脑室存在，副鼻窦薪膜厚。腹C T:2 005 年11月29 日:肝脾大，肠系膜脂肪密度增高，可见多个小淋巴结影，空肠局部肠壁增厚;2 侧 一巧年2 月1 日:脾大同前，腹膜后淋巴 结不大，右附 件区囊性占 位。胸C T:2 005 年n月2 9日:双肺多发斑片结节影，双侧胸腔积液，纵隔增大淋巴结影，脾大;2 005 年12月19 日:两肺多发斑片索条影，较前部分吸收变淡，两侧胸腔积液绝大 部分吸收，纵隔及腋窝可见小的 淋巴 结影，脾大同 前，其余大致同前;2 0(拓年1 月20 日:两肺仍有索条影;2 0 0 6 年1 月27 日 胸部H R C T:双肺纹理厚，右肺多发索条斑片状密度增高影，感染可能，右下肺背段小结节影。血气分析:吸氧Z um in指氧1 00%;停吸氧3 o m i n血气:p H7.3 3 6，PCo:47.3 nun H g，P 0 2 7 7.4m m H g，5 0 2 9 5.9%。1.5 目前情况 一般情况尚可，持续鼻导管吸氧，偶有干咳，无胸闷、憋气，体温波动于38一 39.5，每日 寒颤1-2 次，多于夜间出现。继续使用替考拉宁+环丙沙星抗感染治疗。鼻饲瑞素s oo m U日，进食、进水量每日 4 00m L，大便偏干，1 次 八 一 Z d。查体:H R10 5 一 1 10b p m，律齐，双肺呼吸 音低，腹无压痛、反跳痛，脾肋下约3 c m，质偏韧，肝肋下未及。2 讨论2.1 张燕医师(放射科)患者最早的 胸部资料是2 以 抖年12月10 日 的C T，可见双肺纹理增多紊乱，纵隔未见肿大淋巴 结。2 005 年4 月30 日 胸片下肺可见斑片影，在右下、中、上肺均可见。5 月31 日 胸部C T 右下肺可见大片阴 影，胸片亦提示有进展，中、下肺可见大片影。6月2 3日 胸片病变吸收，片影减少。7月23 日 胸片进一步吸收，右下叶可见斑片索条影。10月16 日胸C T 上、下肺索条斑片影，左舌叶也有。2 005 年11月2 3日 患者出现高热、咳嗽、呼吸困难，胸片下肺透光度减低。11月29 日 胸 C T 舌叶、下叶有斑片影，气管前方、隆凸下有大小不等的淋巴结，双侧胸水。12月1 9日 胸C T 较11月吸收、好转，淋巴 结消失，胸水吸收。2(X 沁年1 月20 日 胸C T 可见双肺索条影，余较前无明 显变化。腹部资料:2 004 年12月腹部C T 提示肝大，脾无明 显增大。2 005 年8 月C T 可见位于右下腹骼窝处有一个类肿块，内有造影剂影，可能为肠道，但是否为肠壁增厚不清楚(因扫描未包全)。2 0 0 5 年11月腹部C T 肝脾增大明显，肠系膜密度 增高可能与窗宽、窗位有关，小肠内可见插管，其周围肠壁增厚。2 006 年2 月1 日 腹部c T 未见明显小肠壁增厚，右附件囊状物可能为囊肿。2(X)5 年2 月全消化道造影提示胃张力低，小肠私膜粗，颗粒状，回肠末端可，未见明确的淋巴滤泡增生，但当时的小肠镜1、2、3 组小肠未见异常，但两项检查的时间间隔不详。2 005 年12月消化道造影可见小肠薪膜较规则。头部影像学资料:病程中2 次头部C T(一)。2(X)5 年1 2 月1日 头颅M R I 的T I 像脑桥见长TI长咒信号，F L A I R像左额叶见多发小点状长竹信号。患者影像学资料主要为肺部、腹部及中枢神经系统。(1)肺部:双肺多发斑片影，感染可能但与 患 者病 程不符合，不平行。患者2 以 拜年12月出现咳嗽、喘憋、高热，而影像学未见异常，后来肺内 病变吸收，患者却仍旧发热，所以肺内 病变应该是伴发的病变，不能用来解释病变全貌。(2)腹部:肝脾大;增厚的小肠壁集中于插管的周围，后来复查C T 肠壁增厚消失，肠壁增厚是否与插管刺激有关?与患者行内镜检查的时间是否相符尚不明确。(3)中枢神经系统:脑桥、额叶长犯 信号，原因可能为:脱髓鞘病变:与药物、免疫病相关。多发性硬化最常引起脱髓鞘，但多见于室管膜下，圆形、条状，垂直于脑室，本例形态、部位不符合。感染:感染引起脑炎，其周围有水肿，可见占 位效应。病毒性脑炎多见于颖叶，本例为脑干对称性片影，部位不符合。霉菌引 起的 脑炎多位沿大脑中 动脉分布，多发，可致脑膜脑炎;本例血培养曾出现真菌(+)，免疫力低下，应考虑霉菌性脑炎;但病变分布、病灶形态不符合。患者有猫抓伤史，要考虑弓 形虫感染，但多次查抗体(一)，且弓形虫性脑炎幕上幕下均可分布，多发、广泛，有水肿引起的占 位效应，这些均不支持。结合患者年龄、颅内 病变分布特点，血管因素引起的缺血性脑病也不支持。所以 脑部病变性质还请神经内 科大夫结合临床进一步分析。万方数据3 oo基础医学与临床B asi c&C l i n i c al Me d i c i n e2 0()8.2 8(3)2.2 葛昌文医师(血液科)患者于我院已行6 次骨穿，前3 次均未见明显异常。第4 次骨髓涂片增生好，红细胞形态正常，嗜酸细胞增多，我们建议追查。1 月26 日 骨穿增生活跃，粒系为主，可见一些细胞:胞体中等大小或较大(比中 性粒大的细胞)，核饱满，染色质厚、均匀、细致，无核仁，胞浆少，考虑为较原始、幼稚的细胞。不像原始粒细胞，考虑为幼稚的淋巴细胞，但数量很少。粒红比例，粒、红各阶段细胞形态基本正常。2月1 3日 骨髓涂片与1 月26 日 区别不大，可见粒系、红系正常，个别的 异常细胞 胞体不大，染色质细致，胞浆少，有的 核有切迹，可见胞浆拖尾的 现象，有的细胞隐约可见核仁。所以，6 次骨穿中 前3 次正常，第4 次嗜酸细胞增多，第5、6 次可见幼稚的淋巴细胞，考虑为疑似淋巴瘤细胞。该细胞数量少，只占1%一 2%，细胞形态不典型，而典型的淋巴 瘤细胞大，核型改变更明显，故诊为可疑的 淋巴 瘤细胞。2.3 葛瑛医师 感染科!患者青年女性，27岁，病程1 年余，腹泻、低热起病，长期反复发热，有多系统受累。病程分3 个阶段:第1 阶段为2 004 年9 月一 佗 005 年3 月，表现为发热，腹泻，感染方面的检查未见异常，结肠镜提示回肠末端滤泡增生，曾按照结核、嗜酸细胞胃 肠炎、斑疹伤寒治疗，效果不佳;第2阶段为2 005 年4月 一 2 005 年fl月，患者行肠内 营养后腹泻症状消失，出现高热、寒战、脾大、血三系减低、肺部病变，血培养出现多种G 一 杆菌，后期出现真菌，抗生素治疗效果不佳。拔除深静脉导管并根据药敏给予可乐必妥治疗后体温正常;第3阶段为2 0()5 年12月 一2 006 年2 月，患者在体温正常3 周后停用抗生素，再次出现发热。病程中查类鼻疽假单抱菌抗体(+)，给予兼顾该菌的抗生素，效果不佳。患者在第2、3 阶 段明 确存在导管相关的败血症，但不能解释16个月的 病程，考虑患者可能存在基础病。原发基础病是否为感染?(1)类鼻疽(m el oi do si s):致病菌为类鼻疽假单胞菌，G(一)，需氧，该菌普通培养基易于生长，对多数抗生素天然耐药。分布有明显地域性，位于南纬、北纬23“之间，分布于土壤、池塘及农作物中，1 9 8 6 年后，我国海南、广东、广西、福建、云南有零星报道。主要经接触污水及土壤传播，也可经呼吸道、消化道传播，人与人之间传播罕见，免疫缺陷人群易患。潜伏期:3 d 一 20 年。临床分型:急性败血症型、亚急性型、慢性型，以 形成脓肿为特点，最常见累及肺，其他受累 脏器有肝、脾、肾、淋巴 结等。肺部损害可表现为上肺浸润影，可形成薄壁空洞，与肺结核不易鉴别，易误诊。局限于1 一 2个组织器官，如肺脓肿、皮肤、脾受累。诊断主要靠血、脑脊液、痰、脓液等培养，该菌在培养基上容易生长。另外，类鼻疽抗体血清学检测，在恢复期滴度4倍升高有意义，该检查假阳 性率低。该菌对多种抗生素天然耐药，治疗上首选泰能，头抱他定、替卡西林、阿莫西林、磺胺、头抱曲 松等也有效，多西环素、氯霉素中 敏。治疗的 疗程长，泰能需用4 周，败血症治疗6 周，之后可改磺胺类口 服，国外文献报道疗程需20周，国内主要是海南省有相关报道。根据我国海南省治疗经验，治疗时需使用泰能4 6 周，用药后最短3 d，最长10d 即可见疗效，体温会下降。文献报道该病的死亡率30%一 90%，海南省报道为40%，复发率较低。有基础病者预后差。结合本例患者，考虑类鼻疽感染的支持点为:患者发病前曾至福建省旅游，有漂流、落水史，发热，有肺部阴 影，类鼻 疽 抗体2 次阳 性，1 次 定性 强阳 性，1 次1:1 02 40的高滴度阳 性;不支持点为:武夷山地区较凉爽，患者多次血培养阴性，病程1 年余未发现脓肿病灶，病程第2 阶段曾使用泰能治疗1 月余无效。所以，我们考虑用类鼻疽感染解释整 个病程有很多不支持的 地方。(2)结核:引起长期发热的感染性疾病，要考虑结核的 可能。支持点有:长期发热，病程第1 阶段结肠镜发现回 肠末端淋巴 滤泡 增生，PPD(+);不支持点为:患者是稽留 高热，无盗汗，E S R 不快，经正规的4 一 5 联抗结核治疗1 月无效，且病程1 年余仍未发现典型结核病灶。(3)弓 形体:支持点有:患者家中长期养猫，但家猫不出门，不用生肉而是用猫粮喂养，发病前 有野 猫密切接 触史，被野 猫咬伤，有发热、多脏器受累。不支持点为:患者多次查弓 形体抗体，包括C A g 均阴 性(送检我院 及友谊医院)，磺胺治疗无效。分析上述3 种感染性疾病，没有一种能很好的 解释患者的 病程。其他可能引起长期发热的疾病有:(1)血液系统疾病:患者长期发热、进行性脾增大、血三系减低、长期血嗜酸细胞增高，病程中行多次骨穿阴 性，但近2 次的骨髓涂片见到可疑淋巴 瘤细胞，是否存在淋巴 瘤的可能?(2)免疫系统疾病:万方数据2(X)8.2 8(3)基础医学与临床B a s i c&C l i n i c al Me d i c i n e3 0 1患者有哮喘史、血嗜酸细胞增高、有肺部阴影，但患者 病 程 较 长，查A N C A(一)，有无C hu rg 一 st rausss yn-如m e 的可能?(3)呼吸系统疾病:病程第2、3 阶段出现肺部多发斑片影、曾出现胸水，目 前仍有明显气短症状，为什么体温正常时仍有气短，目 前肺内病变仍未完全吸收?患者长期住院，但诊断尚不明确，有多系统受累，就诊治过程中的一些问题，请各位专科的老师提一些建议:(1)骨髓涂片见可疑淋巴瘤细胞，下一步针对血液系统疾病可进行哪些相关检查以明确诊断?(2)患者一直高热、进食困难，长期肠内营 养，目 前使用的是瑞素5 00一 1 侧 洲)m U日，但患者耐受不佳，请消化内科医师指导一下肠内营养做何调整?另外，患者一直有消化系统症状，消化系统有无可能存在病变?下一步可能进行哪些相关检查?(3)患者目前仍有明显气短，肺部阴影未完全吸收，是否有必要行支气管镜及相关检查明确肺部病变性质?2.4 陈民 钧医 师(细菌室)本例第1 位诊断为导管源性感染是正确的。导管源性感染的特点:由于长期插管的侵人性操作，以及卫生环境不佳，容易造成感染，然后进人血流;感染的菌不仅有常见的院内菌，也有环境中的菌。产酸克雷白菌为典型的院内菌，此例对多种抗生素敏感，拔管后感染可以消失2 005 年H月底患者体温恢复正常不一定与用可乐必妥有关，当时还用了特治星，最后1 天才用可乐必妥，同时又拔除插管，我认为 拔管才是最重要的。2 以 6 年1 月血中培养出 现M R S A，甚至出 现肠球菌，也为典型的医院 感染菌，但导管源性感染不能解释原发病。考虑有基础病造成对污染的导管无抵抗力。2 006 年2 月培养出泡囊短波单胞菌(B re v u n d i m o n asv e s u l a ri s)，为环境污染菌，临床有个例报道但极少见，它对多种药物敏感。关于类鼻疽博克德菌(B u rk h o l d e ri a p s e u d-omallei)，它常 见于东南亚，在越战中 我方士兵中曾有大规模流行，死亡率高。本例患者曾于军科院查类鼻疽博克德菌抗体阳性，滴度高，说明有该菌感染。该菌较易培养，临床常用药为复方磺胺及氟喳诺酮类，目 前没有病原学证据。所以，考虑导管源性感染及某种病原菌的感染都是因为患者存在有原发病，可能为肿瘤、血液病或免疫病。本例病情复杂，细菌室的工作只能是辅助的，只能在表象上及时报道结果。患者淋巴结活检不能反映情况，可否行气管镜，镜下行支气管内活检，了解淋巴 结有无特征性改变，也许能解释原发病。另外，对该病人的抗生素使用很复杂，患者病原菌检查是随着使用的抗生素改变而改变，一种菌被控制后可能出现另一种菌，应尽可能根据药敏结果，在高敏感的药物中选取窄谱抗生素，过多使用超广谱抗生素可能引起更多的细菌感染，包括空气污染菌等。若考虑类鼻疽博克德菌为患者原发，需要更精确的行病原学检查。2.5 高金明医 师(呼吸内 科)复习了患者的胸部X线资料。2 0(科年10月的X线可见肺纹理稍多，肺里比较干净。后来出现双肺弥漫渗出，考虑为肺泡实质的渗出。病程中使用多种抗生素，未使用激素，肺内病变逐渐吸收，遗留纤维索条影。肺部病变与全身疾病的关系是什么?考虑肺部病变为全身疾病的一个窗口。各种感染均可导致肺泡实质的渗出，在X线上有特征的有:大叶性肺炎，金葡菌等化脓菌导致的空洞、坏死性液平，肺内结核病变也有一些典型的特点。但其他细菌感染在X线上的表现不特异，如绿脓杆菌、非典型病原体如军团菌、支原体、衣原体。非典型病原体对于全身包括肺部的打击，表现不特异。病毒的肺部感染也无特异的影像学证据。从病程上看，考虑患者肺部疾病为全身疾病的一个表现，无法用肺部病变来解释全身情况。患者肺内有弥漫渗出，是否存在血管炎相关疾病呢?患者自 述有哮喘，外院行支气管激发试验(+)，姑且认为哮喘诊断成立，但总体来看哮喘并不严重不顽固。虽然患者血嗜酸细胞升高，但A N c A(一)，总体看不支持C hurg 一 S trau ss盯 n d rome。c h u 嗯 一 S t raus，卿d ro m e 作为血管 炎，在肺内 最重要的特点为双肺的淡片状、游走性阴影，而本例表现为下肺的密度很高的阴影，不符合。关于嗜酸性粒细胞性肺炎，还是嗜酸性粒细胞增多在肺内的浸润?似乎不能用这二者解释。患者未用激素治疗而肺内大片病变吸收，遗留纤维索条影，不支持嗜酸性粒细胞增多性肺炎。另外，哮喘不能解释全身病变。患者目前不宜诊断变异型哮喘，可诊断为“支气管哮喘”?变异型哮喘为哮喘的一个特殊状态，例如咳嗽变异型哮喘，不以喘为表现，而是以咳嗽尤其是夜间咳嗽为主要表现。另外的哮喘特殊状态有胃 食管返流、鼻后滴流等。所以，肺部病变为全万方数据3 0 2基础医学与临床B asi c&C l i n i c 己 Me d i c i n e2(X)8.2 8(3)身疾病的 一部分，需要继续追查全身疾病。目 前影像学提示患者 肺内 病变趋于吸收，趋于 慢性化，此时行支气管镜、灌洗不一定能比2 005 年5 月得到更多的 信息。如果患者 病情出 现 变化，再 行支 气管 镜、肺泡灌洗，得到的信息可能更多一些。2.6 孙钢医师(消化内科)患者病情复杂。主 诉间断腹泻、发热，病史近1年半。但仅前半年有腹泻，2(X)5 年4 月至今大便1 一 2 d l 次，成形便，偏干。通过分析 腹泻的发病机.理有助于诊断。腹泻机理分4 种:患者无大量水泻，不支持分泌型腹泻。渗透型腹泻原因 是消化吸收不良，导致肠腔内渗透压增高引起腹泻，大便量大，有脂肪泻或不消化食物残渣，本例也不支持。患者的腹泻也不是单纯动力疾病造成的，有无其他原因造成动力异常，目 前胃 肠道动力如何，需进一步分析。患者于病程的前半年查便常规多次异常，可见红白细胞、0 B(+)，符合渗出型腹泻的特点，首先考虑炎症性疾病。发热伴有慢性腹泻，是否存在肠结核?从患者病情演变过程看，肠结核虽然不能绝对除外，但目 前看没有证据。病程中曾诊为嗜酸性胃 肠炎，给予激素治疗即针对此病。患者有过敏性哮喘史，血嗜酸细胞升高，1 薛 升高，有胃 肠道症状，末端回肠病理提示可见嗜酸细胞浸润，当时考虑嗜酸性胃肠炎有一定道理。但从目 前来看嗜酸性胃 肠炎尚不够诊断标准。嗜酸性胃 肠炎诊断需要同时有消化系统症状和组织病理，病理是以嗜酸细胞浸润为主，外院病理描述为“可见嗜酸细胞浸润”，这在其他炎性疾病中也可见到。我院结肠镜末端回肠未见异常，病理也未见嗜酸细胞浸润。血嗜酸细胞升高与否不作为诊断标准，多数患者是增高的，也可不增高。嗜酸性胃 肠炎用中等量激素短期内即有明显疗效。本患者曾使用激素治疗，效果不佳。综合分析，不能诊断为嗜酸性胃 肠炎。患者前半年的 腹泻病因不好确定，如果考虑某种细菌引起的特异性炎症则太不典型，一般的肠炎很少持续这么长时间，因此不能排除胃 肠道存在某种基础疾病。患者目 前的消化系统症状为食欲差，不愿经口进食。给予胃肠营养s oo m U日 即 不耐受，表现不是腹胀、腹泻，而是滴注时心慌、出汗、头晕。目 前腹部查体仅有脾大无压痛，未及明 确包块，肠鸣音无明显亢进或减弱，本次住院多次便常规均正常。纳差为非特异性症状，在发热、感染、败血症、慢性病等多种情况均可出现，很难据此症状确定病因。目 前患者是否需要进一步行消化系统方面的检查呢?近1 年前患者曾于我院行较详细的消化系统检查，未见明显异常，此次人院未行相关检查。如果怀疑发热与淋巴瘤相关，希望得到病理，可行胃 肠道内 镜检查，患者目 前状态可耐受检查。此外，患者的脾脏较1 年前增大，提示病情有进展和变化，也是复查有关检查的理由，但检查结果阴性的可能性也较大。检查的重点应在小肠。患者腹部C T 提示上段小肠有异常，外院2 005 年8 月的C T 也提示右下腹类肿块影(在我院第1 次住院之后)，均有必要进一步证实。同意目 前存在胃 肠功能紊乱，但动力检查暂不需要，即使目 前存在动力性疾病，也考虑继发的可能性大，不能单纯用动力性疾病来解释病情全貌。关于调整营养的问题:患者病程长，诊治不顺利，可能有一定的精神因素影响，可对症处理，行心理调整。肠内营养液滴速不当也可能造成某些胃 肠道激素，如胰岛素的异常释放，造成心慌、出汗等症状，应注意观察有无营 养物质刺激造成的 类似倾倒综合征的表现。患者不存在吸收障碍，也无胃 肠道梗阻，应尽可能行肠内营养，包括水分补充也应经胃肠道给予，可通过调整肠内营养液的滴速、渗透压等，甚至只给予水分，除外营养物质刺激胃 肠道激素分泌看患者是否还有不适。由于患者多次出现导管相关感染，建议仅从外周静脉给予抗生素，尽可能不用静脉营养。另外，我有几个问题希望听到其他科医师的分析:(1)患者反复感染是否与机体免疫状态相关?患者起病时淋巴细胞功能正常，目 前出现淋巴细胞功能减低，出现多种细菌、真菌感染，原因是什么?(2)类鼻疽感染出现于免疫力低下的人群，是否属于机会性感染?其地域性分布特点在本例患者如何考虑?(3)患者有野猫咬伤的病史，猫是否会携带除弓 形虫之外的病原体?2.7 苏金梅医师(风湿免疫科)患者存在感染是明确的，但感染时间长，是否存在基础疾病，免疫病还是肿瘤?我分析一下我们科的情况:患者血嗜酸细胞升高，有无变应性肉芽肿性血管炎(C hurg 一 S trau sssy ndo me)的可能。首先，嗜酸细胞升高在风湿免疫性疾病中并不多见，5 比、p ss、皮肌炎、R A、系统性硬化中有个案报道，但少见，可能与激素的使用相关。其次，嗜酸细胞升高最万方数据2 加8.2 8(3)基础医学与临床B as i c&C l i n i c alM e d i c i n e3 0 3 常见于C hu rg 一 S trau sssy ndro m e。患者 发 病前有大约 8 个月的哮喘，咳嗽为主，但刚才呼吸科考虑变异型 哮喘只是拟诊，不能确诊。患者于外院诊为嗜酸细 胞胃 肠炎，消化科考虑嗜酸细胞胃肠炎不能确诊。现在姑且考虑这两个病是存在的，这两点为支持点。该患者不支持C h u 嗯 一 S tr a u s s s y n d ro m e(C S S)的方面 有:(1)从病程上看:C h u 嗯 一 S trau s s s y n drom e 病程分 为3 阶段，上呼吸道过敏。组织器官浸润，如胃肠 炎、嗜酸细胞性肺炎*系统性血管炎。呼吸系统症 状接近1 00%出现，约95%出现哮喘，出现该症状后 发展为系统性血管炎平均8 年，最长30年，在几个 月内发展为系统性血管炎的少见。而且如果短期内 发展为系统性血管炎，病情应较重，而该患者病程与 C S S 病程不符。(2)系统性指的是多系统受累，主 要为中 小动、静脉受损，嗜酸细胞浸润，引起血管炎 性反 应。主 要在 肺，占90%一 95%以 上，皮肤70%，末梢神经68%，胃 肠炎50%，心、肾、关节均可受累。本例主要为肺及胃肠道受累，没有其他多系统受累 的表现，不符合原发性血管炎多系统受累的表现。(3)C h u 吧 一 S traus s 盯 n d o m e 肺部表现为单肺、多叶、双肺，弥漫性或结节状，特点是一过性，不经激素治 疗可迅速消失。本例肺内病变持续几个月，在抗生 素治 疗后好转。(4)消化道表现主要为血管炎，主 要表现为消化道嗜酸细胞浸润，而引起肝脾大、消化 道淋巴结增大的很少，是与高嗜酸细胞血症鉴别的 一点。(5)神经系统表现末梢神经炎占68%，主要 表现为单/多神经炎。中枢神经系统可出现颅神经 病变，如缺血性视神经炎。一旦出现脑血管病 变脑血栓、脑出血，提示病情危重，是死亡的主 要原因。综上所述，患者临床表现不符合原发血管 炎。(6)实验室检查方面，C h u 吧 一 S trau s s s y n d ro m e 患 者嗜酸细胞多 1.5 x 1 0 9 L 一，本例最高不足 l x1o，L 一 。反 复 查A N C A(一)，不 符 合 诊断 标准。(7)从治疗反应看，患者自 述在外院使用30m g 的激 素，治疗后体温反而越来越高，也不支持原发血管 炎。(8)从整个病程来看，C Ss早年未用激素治疗 时，死亡率很高，激素治疗后，死亡率才逐渐降下来。患者高 热、肺内 有弥漫 性改变，如果为c hu rg 一 s trau ss、sy nd m m e，没有 经过激素、免疫抑制剂的治疗，病情 却在好转，一般情况尚 可，也不符合。最后，诊断原 发性血管炎，要除外感染及血液系统肿瘤尤其是淋巴瘤。目 前风湿免疫病证据不足，无特殊治疗，建议进一步活检以明确。2.8 段明辉医师(血液科)从大家的分析来看，患者淋巴瘤可能性不小。患者病程开始时有腹泻，贯穿病程始终的症状有发热，逐渐出现血三系降低、血嗜酸细胞升高、脾大，之前有很多类似病例，而这些病例最终多数都证实为淋巴瘤。患者感染肯定存在，但患者反复出现感染，置管后及很容易出现导管相关的感染，类似于A I D S，只不过病因不是 HIV感染。C T D、血液系统肿瘤尤其是淋巴 瘤，均可引起免疫功能缺陷或紊乱，出现各种病原体的感染，包括细菌、病毒、真菌。反复感染的出现提示基础病的存在。本例骨髓涂片中见到可疑淋巴瘤细胞，虽然数量少，但仍倾向于是淋巴瘤，或者是处在前期病变向淋巴瘤的转变的过程中，所以虽然患者病程长，到现在为止也没有一个明确的 实体，但病程长不是否定淋巴瘤诊断的依据。目 前诊断不能完全除外淋巴瘤，但下一步的检查较困难。肠镜可以重复，但得到理想的组织病理很难。浅表淋巴结小且已行活检，口 腔、咽腔等处无可取活检之处，剩下的检查手段不多。查体发现患者脾脏不小，目 前至少肋下3 指，偏韧，可考虑剖腹探查、切脾及 肝活检。但患者 存在免 疫功能异常，类似AID s的表现，反复出现感染，切脾手术风险很大，有可能出现严重败血症导致病人死亡，而且切脾的结果也很可能是阴性。如果家属态度积极且能够充分理解切脾的风险，可以考虑尝试。保守的 方法有:1 月后复查骨穿，或者行PET、分子生物学(T C R重排、1 9重链等)、肠镜等无创检查，但对于诊断的帮助有多大不能确定。治疗上，尽管患者2 次骨穿提示可疑淋巴瘤细胞，但化疗的证据不足。而且即使诊断为淋巴瘤，从患者目 前情况来看化疗的前景不乐观，可能会继发很多问 题，预后不佳。所以，下一步还是应该考虑能否进一步取组织学的证据。2.，邓国华医师(感染科)感谢大家的 发言。患者病情复杂，社会关注多，有较高的期望值。原拟定为春节前进行内科大查房，由于各种原因未能实现，但已 请院内、院外高年资教授进行过多次会诊，今天陈民钧教授也提出很好的建议。院内、院外专家会诊意见与今天内科大查房的意见基本一致。海南省人民医院诊断类鼻疽万方数据3 0 4基础医学与临床B asi c&C l i n i c 吐 Me d i c i n e2 008.2 8(3)假单抱菌感染主要依靠血培养，但患者血培养(一)，使用泰能1 月无效，从临床上看类鼻疽病可能性不大，但两次抗体(+)不能忽视，海南专家曾建议再试用激素及泰能治疗。患者长期发热、热型不规则，以 消化系 统症状起病，至今消化系统症状仍未好转，靠空肠管维持营养;血液系统表现仍为嗜酸细胞升高，近2 次骨髓涂片见到可疑淋巴瘤细胞，病理切片已 请病理科仔细阅片，但没有病理证据，诊断淋巴 瘤有困难。患者进一步诊断和治疗较困难，有以下影响因素:首先，反复血培养细菌多、菌谱乱，抗生素使用种类亦多，外院即已大量使用过抗球菌、G 一 杆菌、真菌等药物;其次，患者长期住院，外院已花费几十万，下一步用药、检查均存在费用的问题;此外，患者反复出现导管相关感染，而外周静脉条件差，穿刺困难，深静脉置人也不容易且易出现感染。患者营养不良、基础疾病的存在均可能造成免疫功能异常。目