国医大师裘沛然辨治肾病综合征验案赏析.pdf

6 5 4 光明中医2 0 1 1 年4 月第2 6 卷第4 期C J G M C MA p r i l2 0 1 1 V o l2 6 4【国医大师典型验案赏析】编者按为了传承国医大师高超之临床技艺和学术经验，本刊特设本栏目，欢迎广大作者参考本期文稿格式撰写文稿。本刊编辑部国医大师裘沛然辨治肾病综合征验案赏析刘淑红高尚社关键词：国医大师；裘沛然；肾病综合征；中医药疗法；验案；名医经验d o i：1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 0 0 3-8 9 1 4 2 0 1 1 0 4 0 1 5文章编号：1 0 0 3 8 9 1 4(2 0 1 1)-0 4-0 6 5 4-0 3国医大师裘沛然教授，博极医源，精勤不倦；勤求古训，博采众方。熟谙中医经典，通晓中医理论，临证验识俱丰，在用中医药治疗各种疑难重症方面积累了丰富的诊疗经验，尤其是治疗肾病综合征疗效卓著。现结合一些医家对本病因机证治的认识和裘老对治疗此验案的赏析，冀以与同道互相切磋，共同提高。1 病机阐微肾病综合征(N S)不是一种独立性疾病，而是肾小球疾病中的一组临床症候群。典型表现为大量蛋白尿(每日 3 5 e 1 7 3 m 2 体表面积)、低白蛋白血症(血浆白蛋白 3 0 9 L)、水肿伴或不伴有高脂血症；诊断标准应为大量蛋白尿和低蛋白血症，属于中医“水肿”范畴。水肿消退后可参考虚劳、腰痛等论治。对于本病的病机，杨海燕认为是由于水精输布失调引起的，水不自行，赖气以动，故水肿一证是全身气化功能障碍的一种表现，也是三焦水道失畅的表现，涉及脏腑也多，但主要与肺脾肾三脏有关。三者以肾为本，以肺为标，以脾为制，为水肿病的关键。韩秀芬旧1 认为其发病机理主要为肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利，水精输布失调，其中与脾肾二脏关系密切。且水病之后，常常水病及血而致血瘀，而瘀血又可导致水肿使水肿加重。故清代唐容川在 日：“瘀血化水亦发水肿，是血症兼水也。”阐明了水血交互为患。现代医学研究也已证实，肾小球疾病多伴有凝血症及血粘度增高，从而引起血液流变学的异常而加重肾脏损害，这也符合中医“久病在血”学作奢单位：河南省濮阳市中医院(浪阳4 5 7 0 0 0)说。同时，肾病综合征的发生与机体的免疫功能失调有关。大量蛋白尿自尿液排出，导致血浆白蛋白浓度下降，从而引起血浆胶体渗透压降低，使水分自血管腔内渗出到组织间隙，产生水肿。原发性肾病患者常有血液高凝状态的改变，这种高凝状态是病变持续发展的重要因素。张立娟3 认为本病多为湿邪化热，热毒内盛，加之邪热伤阴，又致阴虚火旺而发病。国医大师张琪H 1 教授认为，脾肾虚衰在慢性肾病病机演变中起重要作用，但邪气留滞对该病的影响亦不容忽视。就邪气而言，最主要的有水湿、湿热、瘀血，然“湿热”是一个特别重要的病理因素，而湿热内蕴对肾病的恢复和发展有极重要的影响。而裘老认为，本病乃系三焦气虚又受水湿泛滥所致。肺虚不能制其上源，脾虚不能运化水湿，肾虚则气化无权，而致水邪停阻遂至满溢而发为水肿。2 治则探幽对于本病的治疗，何苹H 1 在治疗上主张采用益肾健脾、化瘀利湿治疗，以达到虚实兼顾，标本同治。朱健南哺1 主张宜用健脾化湿，利水消肿为其主要治疗原则。江宏革川认为，其治则宜从肝人手。因为肝的疏泄功能对脏腑的气化活动及水液的吸收、转输、敷布、排泄等代谢过程有着十分重要的调节作用。因水之运行，全赖于气，气行则水行。气滞则水停。因此，肺的宣发肃降，脾的转输运化。肾的蒸腾气化、三焦气机的通利，无不在肝之疏泄的密切配合下进行。日：“肝满肾满肺满皆实为肿。”又日：“肝壅两肤满?不得小便。”可见二便失利，水肿之候与肝脏功能失调有直接关系。肝阳肝气偏盛，或肝精血不足，不能万方数据光明中医2 0 1 1 年4 月第2 6 卷第4 期C J G M C MA p r i l2 0 1 1 V o l2 6 46 5 5 制约阳气，肝气疏泄太过，其性横逆，“肝木侮土，则土衰而水浊”，产生痰水等病理产物，或水停为膨胀。或水蓄为水肿，或小便不利为淋证，甚则癃闭。总之，肝主疏泄与水液代谢关系密切，在水肿的形成过程中起了至关重要的作用，肝失疏泄，气机升降失调，上可反侮肺金。中可横逆犯脾，下可累及肾脏，使三焦壅盛，水液不能循其常道，水湿内停而为水肿。所以在治法上主张宜升肝降肺利水、泄肝堵土利水、养肝滋肾敛精利水、疏肝理气利水、清肝解毒利水。何泽云等认为肾病综合征多为阴水，为本虚标实之证。脾肾阳礁是本，水液停聚为标。肾阳亏虚，气不化水，则水液排泄障碍形成水肿。同时由于脾肾阳虚，气化不利，很容易因虚致瘀。西医认为本病患者存在不同程度的血液高黏状态及脂质代谢紊乱。也就是说肾病综合征有不同程度的瘀血存在。张仲景在金匮要略水气病脉证并治中提出：“血不利则为水”的著名观点，认为血液瘀滞，脉络不畅可导致水肿发生，瘀血是形成水肿的一个原因。痰瘀胶结日久易形成邪毒，灼伤肾脏脉络，使蛋白质等精微物质持续流失。临床上气血瘀滞与水液代谢障碍往往并存，互相影响。也确实能见到一些患者在水肿的同时也伴有面色黎黑、舌紫暗，脉结代等瘀血症状。所以，水肿严重兼有瘀像时，单纯使用利尿消肿药难收其效。因此，在治疗上力倡“缓中补虚”，若急于培补阴血，则容易滋邪留寇，痰瘀湿热毒邪更难逐出。故，力戒单用大补之剂，而多以大黄廑廑虫丸收功。黄增强一1 认为，本证因肾阳虚衰，水气内停者，治宜温补肾阳，化气行水。国医大师周仲瑛引教授认为，本病辨证多见湿热瘀阻和肺热阴虚两型，故其治疗前者宜清化湿热，活血利水；后者宜肺肾同治，养阴润肺。以取其金水相生，保肺化气。而裘老主张治疗宜补肺健脾益肾以固本，行气利水祛湿以治标。3 方药撷萃对于本病的组方用药，马鸿斌训认为对于肾病综合征患者的辨证不能被实验室检查所左右，不能认为患者的血象升高就应该一味地清热。治疗本病当标本兼顾，在祛邪之品中加入温补药物，以固护阳气，提升正气，使邪无机可乘。邓立武川等认为肝肾阴虚伴湿热者。治宜芳香化湿，清利湿热，方用藿朴夏苓汤；肝肾阴虚者，治宜滋补肝肾之阴，方用六味地黄丸；脾肾阳虚者，治宜温补脾肾，方用金匮肾气丸加菟丝子、巴戟天等。杨俊副也认为治宜健脾补肾、活血化瘀、解毒利湿之剂收功。田中伟副等认为，本病病根在肾，本虚为主，邪实为次，不宜峻攻。亦不易骤补，宜崇内经“平治于权衡”之旨，以复肾脏蒸化封藏为要，故拟肾病康复饮以治之。该方由二仙汤合六味地黄丸加减化裁而来，因仙茅燥烈有毒，故以甘温益气之黄芪代之。二仙汤温肾阳，补肾精，泻肾火温而不燥，六昧地黄丸平补肾阴，并泻肾浊，滋而不腻，二方相合，平补平调肾中阴阳，使肾复蒸化水液、封藏精微之权，而无滋腻恋邪之弊；用穿山龙祛风除湿，生薏苡仁合茯苓、泽泻清热利尿，川芎、牛膝、水蛭活血通络，诸药合用，祛风除湿，活血利水，而无伤正之虞；全方相伍，扶正为主，兼顾祛邪，补阳为主。阴中求阳，可使肾气渐复。高继宁认为湿热瘀毒是本病的根本原因，然湿热瘀毒之邪不仅可以损伤肾元，更可阻遏脾胃，影响三焦。所以，牢牢抓住“湿热瘀毒”的特点遣方用药，时时不忘照顾脾胃。同时，宗古人“先岁气。毋伐天和”，因此，要注意自然气候和季节对疾病的发生、发展和转归的影响。如长夏季节善用藿香、佩兰等。4 验案欣赏某患儿感冒后浮肿、蛋白尿，由宁波来沪求医，在某医院诊为肾病综合征，用激素、环磷酰胺等西医治疗2 月余未效，已发病危通知。家长急求诊于裘老。查患儿，面色眺白无华，眼睑虚浮，气促神萎，腹大如鼓，阴囊肿大如球，下肢浮肿，小便不利，口不渴，纳不馨，泛恶多，舌苔薄质淡，脉沉细。蛋白尿(4-4-+)，尿量日仅百余毫升。处方：生黄芪4 0 9，生牡蛎4 0 9，建泽泻1 5 9，黑大豆3 0 9，大枣7 枚。水煎，日l 剂。7 剂效，守方再进7 剂。患儿明显好转，效不更方，2 周后病情缓解，出院返家治疗。2 个月后患儿康复。5大师心法观此验案脉证，病机的关键是脾肾气虚，水湿壅盛。脾气虚弱健运失职，水湿内停，溢于肌肤则见眼睑虚浮、下肢水肿；水湿壅滞于中，三焦不利，则见腹部胀大如鼓，阴囊肿大如球，小便不畅；脾虚失运，胃纳欠佳，则见口不渴，纳不馨，泛恶多；脾虚失运，水谷不能化为精微，营血失充，则见气促神萎。面色咣白无常。舌苔薄质淡。脉沉细主里，主虚，故此证为里虚证。本证既非阳水之明显表现，亦非阴水之典型证候，乃系三焦气虚又水湿泛滥所致。肺虚不能制其上源，脾虚不能运化水湿，肾虚则气化无权。故治宜升脾阳健脾气，升三焦，利水道。所以，裘老在方中用黄芪补气升阳，利水消肿为君药。牡蛎平肝益阴，敛精固锐，降气利水为臣药。泽泻益气健脾，渗湿利尿；黑大豆，善治万方数据6 5 6 光明中医2 0 1 1 年4 月第2 6 卷第4 期C J G M C MA p r i l2 0 1 1 V o l2 6 4水，消胀下气i 二者共为佐药。大枣，补脾益气，缓和药性为使药。诸药合用，共奏健益肾，通利三焦，利水消肿之功。综上所述，裘老治此验案组方用药有三大特点：5 1 肺脾虚三脏同治上中下三焦同调由于本病重在肺脾经三脏俱虚，各司其水功能失职。导致三焦气化不利，水湿壅滞，内停于里，横逆泛滥所致。故此裘老在方中重用黄芪，汤液本草：“黄芪，治气虚盗汗并自汗，即皮表之药，又治肤病，则表药可知。又治咳血，揉脾胃，是为中州药也。又治伤寒尺脉不至，又补肾脏元气为里药，是上中下内外三焦之药。”由此可见，黄芪这味药物，不仅能温补肾脏元气，而且能益脾肺、补三焦、司气化、运脾气、除水湿、培上源、利水道。为补气利水之要药，所以裘老在方中重用黄芪4 0 9，即是此意。5 2 升清阳重用黄芪降浊阴独取牡蛎脾在人体水液代谢中起着重要的作用，经云：饮入于胃，游益精气，上输于脾。脾气散精，上输于肺，肺气肃降，通调水道，下归膀胱，水精四布，五经并行。说明脾居中州，为升降之枢，运化输布水湿，泌糟粕，蒸津液，升清降浊。今脾虚不能为胃行其津液，水聚而成浮肿；清气不升，浊气不降，清浊相混，胃湿和降，故见腹部膨大如鼓，肿胀上达胸膺。湿性重浊趋下，故见阴囊肿大如球，下肢浮肿。丹溪心法曾云：惟肾虚不能行水，脾虚不能治水于是三焦阴阳气道不通，四海闭塞，于是结滞经络闭塞，水渗皮肤，住于肌肉而发肿矣。”可见，脾在本病中起着至关重要的作用。所以治当一方而升脾阳，升中气，使肺能降浊水于膀胱。故裘老在方中一方面重用黄芪4 0 9 以升清阳，散精微，一方面重用牡蛎4 0 9 本品味成入肾，乃纯阴之品，质重沉降，以起降浊阴，利水湿之功。同时，本品又能敛精气，固滑脱，可收摄敛尿蛋白之丢失，含寓通于补，寓补于敛之中。如此相伍，则升者自升，降者自降，三焦和顺，气机同调，下关开合有度，则水湿自除。5 3 建中州枣豆合用开下关泽泻渗利由于本方症机属脾气极虚，水湿极盛。为了万元一失，稳操胜券，裘老在方中又重用黑大豆，大枣这二味佳品。大枣，云；“主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气，少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。”：沈氏日：此药甘润善凝善补阴阳、气血、津液、脉络、筋俞、骨髓，一切虚损，无不宜之。”而 将其功能概括的更为精辟：。大枣，补太阴之精，化阳明之气，生津润肺而除烦，养血滋肝熄风，疗脾胃虚损，调经脉虚芤。”可见，大枣在此方中重在培建脾胃中土，即甘缓益脾，健脾养胃，固护正气，驱邪外出，取土能胜水之意，又可缓和其它药物的烈性和毒性。张仲景伤寒杂病论经方中有5 8 个方用了大枣。黑大豆在方中即能益肾治水以助大枣建中州，又能消胀下气以逐水。二昧相合，其培建中土，其功独胜。本草纲目“泽泻气平，味甘而淡，淡能渗泄，气味俱薄。所以利水而泄下。”本草汇言：“方龙潭云：泽泻有固肾治水之功，然与猪苓又有不同者，盖猪苓利水，能分泄表间之邪；泽泻利水，能宣通内脏之湿。”“泽泻，利水之主药。利水，人皆知之矣。”说明泽泻乃利水之圣药，祛湿之上品。且裘老在方中用量极妙，只用了1 5 9，其意在用提壶揭盖之法使上下通气，升降复常，使浊水随气顺而出，故未用重剂淡渗利水之品。如此配伍，足见裘老用药精心，故此验案疗效如津。参考文献 I 杨海燕水肿病从肺脾肾论治的再认识 J】中国中医药现代远程教，2 0 1 0。8(4)：1【2】韩秀芬自拟益气固肾汤治疗肾病综合征3 6 倪 J 中国中医药现代远程教，2 0 1 0 8(5)：2 5 3】张立娟宋晓民中西医结合治疗小儿肾病6 0 例 J】中国中医药现代远程教，2 0 1 0。8(1 0)：5 4 4】吴大真，李瑶，杨建宇国医大师验案良方肝胆肾卷 M 北京：学苑出版社。2 0 1 0：2 7 0 2 8 1【5】何苹益肾健脾法治疗肾病3 6 例【j】中国中医药现代远程教，2 0 1 0。8(5)：2 3 6】朱建南中西医结合治疗肾病综合征3 2 例【J 中国中医药现代远程教，2 0 1 0，8(7)：4 4 7】江宏革从肝主疏泄论水肿论治【J】光明中医，2 0 1 0 2 5(9)：1 5 4 8 1 5 4 9 8 河泽云。齐亮试述对大黄蛰虫丸“缓中补童”的理解及用于肾病综合征的治疗【J】光明中医2 0 0 8。2 3(1 2)：1 9 1 8 9】黄增强探析伤寒论)辨治水饮【J】光明中医。2 0 0 8，2 3(1 2)：1 8 7 8 1 0】吕娟，陈玉馅王一强，等马鸿斌主任医师治疗肾病综合征的经验【J】中国中医药现代远程教育，2 0 1 0 8 6)：1 7 1 1 邓立武，欧阳龙原发性肾病综合征2 3 倒中医辨证失误分析 J 光明中医2 0 1 0，2 5(5)：8 0 2【1 2】杨俊中西医结合治疗肾病综合征5 0 例 J】光明中医，2 0 0 8 2 3(1 2)：1 9 8 9【1 3】田中伟王栓伟肾病康复饮治疗难治性肾病综合征2 2 倒【J】光明中医，2 0 1 0 2 3(7)：1 2 2 2 1 4】贺娟，刘丽霞，李跃进，等高继宁治疗肾病用药思想初探【J】光明中医2 0 1 0 2 5(6)：9 3 6-9 3 8 1 5】刘从明杨建宇，卫爱武等中西医结合内科学 M】北京：中医古籍出版杜2 0 1 0：4 4 3 4 8 5(奉文校对：扬建字收冀日期：加l O 1 2 一加)万方数据