针对脑卒中患者的Bobath治疗方法.pdf

中国康复理论与实践 2011年9月第17卷第9期 Chin J Rehabil Theory Pract,Sep.2011,Vol.17,No.9 专题 针对脑卒中患者的Bobath治疗方法古澤正道陈立嘉译摘要首先被提及的是上行及下行系统。在偏瘫患者的治疗过程中，上行传导系统主要传导本体感觉信息，但其他的感觉信息也会被整合其中。患者的姿势控制，尤其是核心控制能力，是其步行功能、上肢和手功能及日常生活活动的基础。由于患者多存在身体图式的缺失，因此必须恢复其身体图式以产生先行性姿势调节活动。最后介绍1例慢性病例的治疗过程，该患者在其47岁时由于脑梗死造成了右侧偏瘫。由于患者偏瘫侧下肢表现出强烈的内翻现象，因此在她发病8个月后入院时，需要配戴踝足矫形器和肘拐辅助行走。起初患者不能抬起右侧上肢。在经过4年的门诊治疗后，现在患者在步行中内翻现象消失，不再需要配戴踝足矫形器和肘拐；患者也可以举起并控制偏瘫侧上肢伸入衬衫的袖子里。关键词Bobath理论；脑卒中；姿势控制；核心控制；身体图式Bobath Approach to theAdults with StrokeFURUSAWA Masamichi.CHEN Li-jia trans.Department of Rehabilitation,Bobath Memori-al Hospital,1-6-5 Higashinakahama,Joto-ku,Osaka City 536-0023,JapanAbstract:The ascending and descending systems were described first.In the treatment for stroke patients,main information of ascend-ing systems is proprioception,and the other sensations should be integrated into it.Postural control,especially core control,is the back-ground for walking,arm and hand function,and activities of daily living.Patients have loss of body schema,so it must be recovered to makeanticipatory postural adjustments.At last I introduced the actual treatment for a chronic case who suffered right hemiplegia caused by a cere-bral infarction when she was 47 years old.As she had strong equinovarus,she walked with a short leg brace and a Lofstrand crutch whenshe came to our hospital at 8 months after stroke.And she could not keep right arm in apace first.She got the treatment as an outpatientaround 4 years.Now she walks without an equinovarus,and she does not need a brace and a cane.She can also lift and carry her affectedarm into a long sleeve of a shirt now.Key words:Bobath concept;stroke;postural control;core control;body schema中图分类号R743.3文献标识码B文章编号1006-9771(2011)09-0805-05本文著录格式古澤正道.陈立嘉，译.针对脑卒中患者的Bobath治疗方法J.中国康复理论与实践,2011,17(9):805809.1984 年创立的国际 Bobath 治疗指导者协会(InternationalBobath Instructors Training Association,IBITA)在 2005 年将 Bo-bath理论(The Bobath Concept)定义为：针对中枢神经系统损伤致姿势张力、运动、功能(functioning)障碍的人们进行评定与治疗的问题解决方法(problem solving)。治疗目标为通过促进技术改善姿势控制与选择运动，最大限度引导出功能。形成此概念的时代背景为Bobath夫妇从1940起的长期临床实践经验以及大脑可塑性研究和运动学习理论(motor learn-ing)的发展1-2。脑卒中患者的评定与治疗要重视3个观点3-4：治疗师通过治疗把握每个患者独有的问题及其脑的可塑性(individualmain problems and neuroplasticity)如何；为避免患者的脑出现混乱，需要对感觉信息予以选择，选择那些易于预测的刺激，让患者在感觉放心的环境下(closed skills)4开始运动学习，逐渐过渡到在难以预测的环境下进行运动学习，即过渡到重新获得开放的学习环境(open skills)5；治疗师制定有意义的目标(goal setting)，以改善步行、上肢手功能、ADL活动、吞咽及呼吸运动为目的进行治疗，并在患者和家属的配合及协助下达到既定目标6。应注意的是，设定目标有助于提高欲望与竞争意识，但要真正达到训练效果首先要调整作为运动背景的姿势控制。为了促进脑的可塑性，应准备若干高水平的“任务(tasks)”5。日常生活中，脑卒中患者对来自内外环境(environment)感觉信息(sensory information)的学习有着显著的左右差异。因此，为了制定可以左右均等地感受感觉信息的治疗策略，首先要考虑上行性系统(ascending system)，然后还需要考虑下行性系统(descending system)、核心控制(core control)、先行性姿势调节(anticipatory postural adjustments,APAs)、身体图式(bodyschema)。下面，从脑卒中患者的神经学康复医疗角度论述如何灵活应用以上内容。1 运动感觉的上行性系统(ascending systems on sensrimotor in-formation)樋口将感觉(sensation)定义为：对特定的物理刺激或人体的特定感受器(receptors)起作用的意识内容7。脑卒中患者在感作者单位：Bobath纪念医院康复部，536-0023 日本大阪市城东区东中浜1-6-5。作者简介：古澤正道(1950-)，国际Bobath治疗指导者协会(IBI-TA)高级班讲师，Bobath纪念医院物理治疗师、名誉副院长。译者单位：1.中国康复研究中心北京博爱医院神经康复科，北京市 100068；2.首都医科大学康复医学院，北京市 100068。-805中国康复理论与实践 2011年9月第17卷第9期 Chin J Rehabil Theory Pract,Sep.2011,Vol.17,No.9觉神经麻痹基础上会出现肌肉力弱(weakness)、皮肤萎缩、瘫痪侧手足肿胀及变形、瘫痪侧手指难以主动触及(activetouch)、瘫痪侧足底负重能力及维持平衡能力差等问题，因此，来自手掌及足底的感觉输入会产生左右差别。Berta Bobath认为，脑卒中患者的姿势运动障碍主要是感觉运动异常(sensorimotor disturbance)，基本上被看作是“运动这种感觉的障碍”。从此观点出发，可以认为感觉信息的障碍主要是处理姿势运动的本体感觉系统(proprioceptive system)的损伤所造成的。以视觉注视目标物体，将上肢手伸向目标的够取运动(reaching out)为例。动作由2个相构成：第1相先判断好目标距离后，手执行按运动轨道(ballistic)够向物体的前馈(feedfor-ward)和开链(open loop)功能；第2相是握住目标物体前的准备，是由反馈(feedback)进行最终调整(final adjustment)的闭链(closed loop)相。小脑对后者发挥重要作用8。此时上肢手的本体感觉主要沿腹侧脊髓小脑束(ventral/anterior spinocerebellartract)9上行。从上肢手够取运动的感觉输入来看，关节感受器(joint re-ceptors)在运动初期的肘屈曲位以及最终伸展位发挥作用，在中间位置不产生兴奋10-11。活动范围中间部分的运动感觉主要由肌梭来感知。在治疗偏瘫侧手的过程中，感觉输入应注意以下事项：大脑皮质的4区负责处理快速触觉及本体感觉在皮质间的联系；将来自本体感受器与皮肤感受器的信息予以整合是在2区12，再从2区将感觉信息传递到4区。60%的4区细胞对来自欲控制的肌肉及关节的本体感觉产生反应，30%对来自活动相关肌肉区域的皮肤浅感觉产生反应13。在临床经验中已经证实，诱导手指灵活运动的皮肤刺激中，强压和牵伸适用于激活皮质脊髓外束支配的，够向目标物体时的预测性手的前构型(pre-shap-ing)、操作时手的构型(shaping)等。在步行支撑末期，下肢后方的股直肌、腓肠肌、比目鱼肌在足跟着地状态被充分牵伸后，来自肌肉的信息通过背侧脊髓小脑束(dorsal/posterior spinocerebellar tract)，经下橄榄核(inferi-or olivary nucleus)，到达小脑室顶核(fastigial nucleus)附近，在此产生向摆动期的节奏转换，输出沿延髓网状脊髓束至脊髓内的中枢模式发生器(central pattern generator,CPG)，产生向摆动期的转换14-16。下面，论述一下Golgi腱器官(Golgi tendon organ)在步行中的两个作用。步行中，下肢伸肌群牵伸腱器官，腱器官通过b纤维路径使同侧下肢伸肌群兴奋，加强支撑期17。反之，在支撑末期，充分负重状态下的主动肌(伸肌群)受到抑制，通过上述的背侧脊髓小脑束经小脑诱导同侧下肢转换至摆动期。总之，治疗师应理解来自躯体远端的信息是从哪里、从哪个感受器输入，经哪个路径上行，再使用促进(facilitation)手法。许多脑卒中患者不仅存在感觉障碍。在肩-手-踝综合征(shoulder and foot syndrome)的影响下，浮肿会引起手足肥厚，而胶原纤维(collagen)的沉降导致弹性下降。另外，因挛缩导致的手、足部变形较多见。以上原因也使来自远端的感觉难以正确输入，或身体左右侧有不同的感觉输入。这种情况下，治疗师要恢复肌肉的泵作用(pumping action)，使用松动(mobilizing)手法减轻浮肿，提高肌肉等软组织的弹性，从而减轻变形。这样，可使手足等末梢部位易于接收(receive)感觉信息，也使中枢神经系统易于将感觉信息转换成知觉(perceive)。将以上方面准备充分后，患者就可以正确地导入从手足来的感觉信息了18-19。2 身体图式图式(schema)是抽象的记忆概念模式5。身体图式(bodyschema)是为了姿势控制，将感觉输入及自己的运动予以比较解释，以校正肌肉活动的模式20。中枢神经将其知觉到的内容形成运动感觉的指令予以下传。身体图式根据来自肌梭的不断变化的感觉输入形成姿势调节的基础，主要记忆在顶叶，且不断更新。皮质基底核环路(cortico-basal ganglia-circuits)中绳状体前部的空间表征(spatialrepresentation)与壳核后部对运动表征(motor representation)的记忆作用也不断被证实21-22。美国的 Brunner 论述了 3 种表征(概念作用，representa-tion)，即来自运动的行为表征、来自视觉的影像表征和来自言语的象征表征。多种感觉信息组织起来，构成身体图式的抽象意义。3种表征中，来自运动的行为表征即是身体图式。为了控制姿势，身体图式将输入的感觉与自己的运动予以比较解释，形成校正(修正)肌肉活动的指标。身体图式在是无意识中学习的，决定瞬间身体部位的空间位置及身体各部分间的相互位置关系。故一旦失调后难以维持协调运动和平衡23。脑卒中患者的治疗中，为改善姿势运动控制，有必要重新学习正常的身体图式。治疗师通过运动诱导脑卒中患者，让他们用身体切实感受正常的姿势运动。在感觉上，导入本体感觉非常重要24。身体图式的特点是在学习后可以回忆(recall)与再现(recognition)。治疗中治疗师活用外反馈(extrinsic feedback)来称赞患者，使其用身体切实感受正确的身体活动方法。在成人中枢神经系统疾病患者的治疗中，不应只停留在自动的治疗性内隐学习(implicit learning)，通过认知进行外显学习(explicitlearning)也非常有效。3 姿势运动的下行性系统(descending system)与核心控制(corecontrol)下面论述一下下行性系统(表1)9。主要介绍负责姿势控制(postural control)的腹内侧系统中的桥网状脊髓束与核心控制(core control)，以及背外侧系的外侧皮质脊髓束的作用。腹内侧系(ventromedial system)是支配躯干肌及近端肌，调整姿势张力及姿势的系统。主要为双侧支配，与躯干、骨盆、髋关节及肩胛带周围等近端部位位移(displacement)有关。背外侧系(dor-solateral system)是有关上肢手的够取运动、手指灵活运动、步行开始停止的四肢远端至近端的运动调整系统。表1下行性系统腹内侧系桥网状脊髓束(pontine reticulospinal tract)延髓网状脊髓束(medullary reticulospinal tract)(*第3运动系,the 3rd motor n.system)内侧前庭脊髓束(medial vestibulospinal tract)外侧前庭脊髓束(lateral vestiburospinal tract)顶盖脊髓束(tectospinal tract)间质核脊髓束(interstitiospinal tract)青斑核脊髓(coeruleospinal tract)(*第3运动系,the 3rd motor n.system)皮质脊髓前束(ant.corticospinal tract)背外侧系皮质脊髓侧束(lateral corticospinal tract)红核脊髓束(rubrospinal tract)姿势控制由3个要素25-26构成：姿势的稳定性(postural sta-806中国康复理论与实践 2011年9月第17卷第9期 Chin J Rehabil Theory Pract,Sep.2011,Vol.17,No.9bility)、姿势的定向(postural orientation)，以及为了适应运动中姿势的变化将身体保持在抗重力位的空间位置调整(postural ad-aptation to the ongoing movement)。姿势的稳定性是指形成抗重力姿势，根据支撑面调整身体的质量中心(the center of mass)，以维持平衡的能力；姿势的定向是指为了完成任务调整身体，在身体与环境间形成恰当的姿势信息(postural information)27的能力。为了改善脑卒中患者的步行、上肢手功能以及日常生活活动(ADL)等目的性运动功能，作为运动背景的姿势控制成为必须要治疗的对象。因此，Bobath理论的特点是，寻求目的性运动与姿势控制这一双重任务(dual task)下治疗的应对方法。皮质网状脊髓束(corticoreticular tract)是中枢神经系统内最大的路径，约有1800万根纤维下行。此下行纤维与上行纤维主要作用有：调整姿势张力、躯干的抗重力运动，修饰吞咽咀嚼运动、步行及呼吸的模式发生器等。调整姿势张力的根本在于，在环境与任务中应用这些传导通路构成姿势张力的基础28。皮质网状脊髓束沿两侧下行，对侧的纤维稍占优势29。此路径在网状结构通过突触与桥网状脊髓束相连接。桥网状脊髓束以同侧下行的非交叉纤维为主，调整躯干(竖脊肌、骨盆)及上下肢近端的姿势(图1)。桥网状脊髓束中，同侧下行纤维约占80%，交叉纤维占20%30。根据这一结果，提示治疗师必须注意到许多急性期至亚急性期的脑卒中患者，会出现躯干及骨盆双侧的抗重力姿势运动障碍，并会出现弛缓。桥网状脊髓束的同侧性投射多29，故脑卒中早期两侧性瘫痪可发生在躯干、骨盆部分。图1桥网状脊髓束图2是一典型病例。患者为61岁男性，右壳核出血致左侧偏瘫、吞咽障碍、左半侧忽略。发病次日行开颅血肿清除术。这是发病第14天的临床表现。仰卧位时屈曲的右侧非瘫痪侧上下肢向下按压床面(图2a)，双侧腰腹部弛缓(图2b)，坐位时倒向右后方(图2c)。如后述，这是缺乏核心控制(core control)的临床表现。下面讲述一下桥网状脊髓束与核心控制的关系。核心控制狭义上是指躯干深部肌的多裂肌、腹横肌、腹斜肌这3个要素构成的协同运动，也可加上腰大肌后部纤维。这些肌群受皮质神经支配少而对姿势肌群的神经支配(postural innervation)高度发达31-32。桥网状脊髓束不产生活动，则这些肌群就不能持续收缩，躯干弯曲且无力，难以完成抗重力伸展方向的姿势运动。核心是指腰部、骨盆和髋关节的集合体，是重心所在之处，也是所有运动开始的地方。是肩胛带上肢功能、步行、头颈部功能的重要基础。Bobath治疗指导者Graham(2009)将核心控制定义为：针对破坏稳定性的力量，为了进行高效运动而预先或反应时进行的多关节力学连锁(multi-joint kinetic chain)中的一个要素，即全身性多关节连锁进行姿势控制的核心部分。Schepens等在用猫进行伸一侧前肢取食物的实验中，可见包括网状脊髓束在内的桥网状结构先出现点火活动以及躯干伸肌群的活动33，称为APA的姿势前馈。出现在前肢进行够取运动(reaching)至少100 ms前，与快速的吻侧桥核相关的桥网状脊髓束兴奋，使同侧躯干出现活动，这被称为预测性APA(pre-paratory APA)；通过尾侧桥核的桥网状结构兴奋，使同侧头颈部出现活动，产生预测性APA；然后由红核脊髓束及延髓网状脊髓束的刺激产生前肢的够取运动，但在够取运动前出现对侧颈部及躯干肌群的活动，这是伴随性 APA(accompanyingAPA)。因此，在脑卒中患者上肢的治疗中也必须考虑到这个问题。为了获得运动中稳定的姿势与核心控制，在上肢进行够取运动前，首先要寻求以桥网状结构为主的APA。4 皮质脊髓束背外侧系的皮质脊髓束分为控制躯干的皮质脊髓前束以及与精细运动相关的皮质脊髓侧束，整体有约100万根纤维下行。其中约有30%的纤维是从4区的初级运动区发出，运动前区(6区)发出约30%。顶叶的初级躯体感觉区3、1、2、5区发出约40%的纤维下行34。上肢手的够取运动也与延髓网状脊髓束有关。如延髓网状脊髓束参与够取运动中腕关节和手的姿势控制，形成手在操作前的前构型(pre-shaping)、操作时的构型(shaping)；另外，也与需要力量的有意识的重劳动有关。手内肌与手外肌的活动形成的手指精细运动即是其典型的功能。应注意的是，皮质脊髓侧束在手的感觉输入调整中起作用。尤其是躯体感觉区发出的下行性神经元的树突终止于丘脑的中转核及脊髓的后索核，修饰细胞核的信息传递3,5。在脑卒中患者的治疗中，要促进脊髓抑制性中间神经元作用，修饰侧方抑制(lateral inhibition)及周围抑制(surround inhibition)，恢复对两点识别的感知觉。此外，在步行的开始及停止、改变速度、行走于凹凸路面、奔跑时，皮质脊髓束对下肢的支配作用较强。根据此传导通路的特点，在强调随意性运动的治疗中，应注意避免因过多努力导致患者出现联合反应(associated reac-tions)而使其痉挛增强。5 实际治疗以陈旧型偏瘫患者为例介绍部分治疗情况。患者为47岁女性，左大脑中动脉闭塞致右侧偏瘫。发病8个月零6天时(图3)，右脚明显内翻尖足，使用短下肢矫形器及肘拐(Lofstrandcrutch)行走。右侧瘫痪侧的下部躯干弛缓(moderate hypoto-nia)，难以维持核心控制。由于支撑中期缺乏持续的抗重力性协同运动，在支撑期右侧躯干及髋关节呈屈曲状态。在摆动期，髋、膝关节也常以半屈曲位向前摆出。右侧肩胛带后撤上提，因联合反应，上肢手的屈肌群出现过紧张(hypertonia)。右-807中国康复理论与实践 2011年9月第17卷第9期 Chin J Rehabil Theory Pract,Sep.2011,Vol.17,No.9侧上肢上抬呈屈肌优势模式，起初其右侧上肢手为废用手(图4a)。发病至今已有5年，一直在本院康复科门诊行每周1次的物理治疗及作业治疗。最初的治疗是在坐位(图5)。激活下部躯体及腰腹部的协同运动，提高核心控制。建立左右腰腹部联结及右侧躯干上下的联结，形成步行时及上肢手使用时的基础，以寻求姿势调整时的躯干及骨盆的稳定性。在瘫痪侧下肢做出屈伸的步行节奏的同时诱导足部背屈外翻(图6)。注意要边提高腰腹部的核心控制边操作右下肢。在立位下反复进行非瘫痪侧下肢交叉迈步，以促进瘫痪侧下肢的支撑能力及步行中的前进能力(图7)。发病5年后，患者的内翻尖足明显减轻，支撑期获得较稳定的支撑面，摆动后期呈现足底着地。已不使用肘拐及短下肢矫形器，可穿运动鞋外出(图3c)。右侧瘫痪上肢肩胛带稳定性提高，肘伸展位下向前方及侧方上抬上肢的动作有所改善；在穿衬衫时能将瘫痪上肢伸入袖子，成为辅助性上肢(图4bd)36-37。a：左上；b：左下；c：右图2右壳核出血左侧偏瘫患者发病第14天abca、b：发病8个月零6天；c：发病5年后图3患者下肢运动功能情况abcda：发病8个月零6天；bd：发病5年后。图4患者上肢运动功能情况图5提高弛缓的下部躯干核心控制图6屈伸瘫痪侧下肢图7立位左非瘫痪侧下肢交叉从治疗结果来看，本例慢性期患者产生功能恢复的原因是脑的可塑性1-2及非神经源性的肌肉等软组织的可塑性38。其前提是姿势控制与核心控制的恢复。笔者认为，在此基础上反复进行运动学习、姿势运动的身体图式再确认(recognition)，才能诱导患者进行自我控制，使效果持续下去。6 总结为了更有效地恢复脑卒中患者的功能，活用上行性系统中本体感觉系统，恢复并利用身体图式非常有效。注意神经系统下行性系统中桥网状脊髓束的作用以及核心控制和先行性姿势调节，同时也强调了运动控制的背景为姿势控制。-808中国康复理论与实践 2011年9月第17卷第9期 Chin J Rehabil Theory Pract,Sep.2011,Vol.17,No.9最后介绍基于Bobath理论针对慢性脑卒中患者的治疗及效果。参考文献1 Nudo RJ,Wise BM,SiFuentes F,et al.Neural substrates for theeffects of 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