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髌股关节疼痛综合征诊断与治疗张益民姜鑫郭永智孙延山摘要髌股关节疼痛综合征是临床常见疾病，是引起膝关节疼痛的主要原因之一，其发病机制与髌骨周围肌力不均衡，导致膝关节屈伸时髌骨运行轨迹不良有关。髌股关节应力增大、劳损和外伤，股四头肌弹性减退，髌骨活动度受限，髌骨外侧支持带挛缩等均是重要的病因。患者大多主诉髌后或髌周疼痛，膝关节屈曲和跑步时显著。壹体见髌骨活动受限或活动度过大，以及髌骨周围结构的病理体征。影像学检查对诊断和治疗有重要指导意义。治疗可采用口服非甾体类消炎镇痛药、理疗及支具等保守方法，保守治疗无效的患者可采用外科治疗。关键词髌股关节疼痛综合征；诊断；治疗髌股关节疼痛综合征(P F P S)是临床上常见的疾病，是引起膝关节疼痛的主要原因之一。其发病机制与髌骨周围肌力不均衡，导致膝关节屈伸时髌骨运行轨迹不良有关。此外，髌股关节应力增大、劳损及外伤，股四头肌弹性减退，髌骨活动度受限，髌骨外侧支持带挛缩等均是重要致病因素。患者大多主诉髌后或髌周疼痛，疼痛在膝关节屈曲时明显，且运动型患者较多见 1 。据研究 1 统计，办公室工作人群中有1 1 患P F P S，跑步损伤中有1 6 2 5 为P F P S。因此，P H)s 是较膝前疼痛综合征或“跑步膝更为确切的名词，以往所谓的髌骨软化症，也只是膝前疼痛的原因之一，并不能涵盖所有的膝前疼痛综合征 2 。目前P F P S 的诊断仍存在争议，治疗方法也不统一。但只要正确选择适应证，依据病情选择保守或手术治疗，就能获得可靠的疗效。本文就P F P S 的诊断和治疗作一综述。1 解剖与生物力学髌股关节由髌骨和股骨髁组成，其中髌骨作为杠杆，起增加髌股关节、股四头肌和髌腱瞬间力臂的作用 3 。研究 4 3 发现，膝关节屈曲2 0。时髌骨开始与股骨髁接触，随着屈曲角度的增大，接触愈加密切，膝关节屈曲9 0。时接触面积达到最大。髌股关节的稳定因素有动力性和静力性两个方面，两者共同保持髌骨的运行轨迹，即保持髌骨在膝关节屈伸过程中能在股骨髁间切迹中正确滑行。动力性稳定因素由股四头肌肌腱、髌腱、股内侧斜肌(v M O)、股外侧肌和髂胫束提供，其中股内侧斜肌是唯一保持髌骨稳定性的内侧肌肉，其作用至关重要。静力性因素由关节囊、股骨髁、髌骨内外侧支持带和髌股韧带提供。任何引起制衡力量不均匀的因素均可影响髌股关节的稳定性，从而使髌股关节软骨面、髌骨、股四头肌肌腱和周围软组织的受力分配产生偏差。如人在平路行走时，髌骨受力相当于自身体重的1 3 1 2，登楼梯时受力相当于体重的3倍，而下蹲时受力7 倍于体重 5 。由此可见，髌骨运行轨迹不良是P F P S 的重要原因，也是治疗的可靠依据。2 病因髌股关节压力增大、劳损、外伤、股四头肌弹性减退、作者单位；2 6 1 0 4 1 山东潍坊，潍坊市人民医院关节外科2 2 7髌骨活动度受限、髌骨外侧支持带挛缩，以及解剖发育不良等，均为P F P S 的重要病因 2 6 7 。此外，下肢解剖紊乱(Q 角增大、扁平足、距下关节内转等)是P F P S 的潜在原因。但研究 6 表明，下肢解剖紊乱仅可在静态下测得，尚不足以证明与P F P S 的必然联系，还需更深入的研究。有学者认为，与非运动型对照组不同，运动型实验组(跑步组)患者的P F P s 大多与踝关节背屈、膝内翻、前足内翻有关。由此可见，在下肢解剖紊乱的基础上，动态因素可能是更重要的病因。3 病史临床上，患者大多主诉髌后或髌骨周围疼痛，疼痛间歇发作并进行性加重。主要临床表现有患膝僵硬和疼痛，尤以患膝长时间屈曲时明显，即所谓“电影院膝”。在髌股关节明显受力(如上下楼梯、蹲起和跑步)时，疼痛更为显著。有趣的是，有些患者很难明确定位膝部的疼痛点。部分患者双侧发病，外伤可加重症状。此外，还有患者主诉膝关节“打软腿”(百v i n gw a y)。经深入分析，在排除髌骨脱位或半脱位等髌骨不稳定引起的P F I)S 后，大部分“打软腿”并非髌骨不稳定，而是膝前疼痛或膝关节功能调节不良引起的股四头肌暂时性功能抑制所致 7 。P F P s 患者往往伴发患膝屈伸时僵硬，伴有关节内弹响和摩擦感，但关节交锁较少发生。运动型P F f 丐多与关节过度劳损有关，因此了解患者近期的运动方式(运动频率、持续时间及强度等)十分重要，并详细询问其他致病因素尤应关注患者的既往病史，如是否有髌骨脱位或半脱位等外伤史，是否接受过膝关节手术等，这些均是造成关节软骨破坏、髌股关节压力改变，从而引发膝前疼痛的重要原因。4 诊断对患侧膝关节的体格检查，尤应注重改变髌股关节机械力学的因素，这对P F P S 的诊断至关重要 7 。4 1 视诊患者下肢完全暴露，首先观察肢体外观，特别是股内侧斜肌的体积，测量下肢力线和股四头肌直径，股四头肌的体积和直径还可作为康复指标。观察患者的步态，注意双侧对比。观察髌骨的动态运行轨迹，嘱患者患侧单腿蹲起，髌骨内外侧肌力不平衡(o 和髌骨外侧结构 万方数据2 2 8挛缩)导致膝关节屈曲时髌骨向内侧偏斜，表现为过早与股骨滑车接触此即所谓“J”征 7 。髌骨的侧位偏斜可在膝关节伸直过程的末期阶段出现，故“J”征还可在患者取仰卧或坐位时、膝关节由屈曲位伸直时查到啪。4 2 触诊患者取仰卧伸膝位，首先尽可能明确膝关节的疼痛部位 7 。对膝前疼痛患者，为确定髌骨的位置和移动度，将髌骨移动度、髌骨倾斜度和髌骨研磨实验等作为常规检查。如实验结果为阳性，则符合P F P S 的诊断。髌骨活动实验是将膝关节置于放松位，然后将髌骨向内推移，以1 4 为单位测量髌骨的活动范围。髌骨内移 3 4 提示髌骨高度不稳定，髌骨内侧限制结构不良 9 。髌骨倾斜实验主要测定髌骨外侧结构的僵硬情况。膝关节放松伸直，以拇指和食指抓住髌骨，将髌骨内侧下压，外侧提升。若髌骨外侧部分固定，不能提升至0。水平即为阳性，提示髌骨外侧结构僵硬 8 。该实验的阳性结果也见于髌股关节骨关节炎。髌骨研磨或阻抗实验方法为，患者取仰卧位，患膝伸直，检查者向远侧推移髌骨至股骨髁间沟，嘱患者收缩股四头肌，同时继续向远侧轻柔推移髌骨以抵抗上移髌骨的力量，若产生疼痛则为阳性。注意双侧对比。髌骨恐惧实验阳性由髌骨外侧移位导致，可产生疼痛或不适感，是髌骨外侧不稳、髌骨外移的指标。判断髌骨内侧不稳可在膝关节伸直位时将髌骨向内侧推移，然后屈曲膝关节并放开髌骨，如产生疼痛则提示髌骨内侧半脱位 9 。此外，还应检查髂胫束(I T B)、股四头肌、胭绳肌、屈髋肌和腓肠肌等组织的弹性若弹性差会使髌股关节应力加大，I T B 和股四头肌僵硬均为P F P S的发病因素0|。4 3 影像学检查P F P s 为临床诊断，许多患者并不需要影像学检查就可作出判断。常用的影像学辅助检查包括X 线摄片、C T和M R I 检查。X 线摄片是P F f，s 诊断和鉴别诊断最为常用的影像学方法，特别对有外伤史、关节内渗出、二分髌骨、疗效不佳，以及需手术治疗的患者，应作为常规检查。对超过5 0 岁的患者，X 线摄片是判断髌股关节骨关节炎的主要方法；对骨骺未成熟的患者，X 线片可提示P F P S的某些病因，如剥脱性骨软骨炎、骺端损伤等。X 线摄片主要包括膝关节负重正侧位片和轴位片。其中轴位片在膝关节屈曲2 0。和4 5。时拍摄，用以观察髌骨外移和倾斜的程度及滑车的发育情况。因此，对那些症状明显、物理学查体阳性的患者，X 线片的阳性发现对P F P S 的治疗具有针对性意义。但有研究 1 妇发现，许多膝关节解剖紊乱的P F P S 患者，临床上并不一定出现症状，故其X 线片也就绝非预测治疗结果的可靠依据。对X 线摄片结果不明确的患者，可进一步行C T 或脉I 检查，以明确诊断及制定治疗方案。5 治疗对P H 蛋患者，治疗前应详尽追问病史、运动方式，如跑步距离的增大、增加髌股关节应力的动作等。目前P F P S 治疗的长期随访报道不多。有研究 1 2“3 表明，治疗有效率为7 5 8 5，关节镜下发现髌骨软骨退变程度与治疗结果的关联性不大，而与过度活动髌骨、年龄、双侧症状及查体时髌骨疼痛和摩擦程度有关。5 1 休息首先应减轻髌股关节及其周围软组织的负荷，以减轻疼痛。应停止下蹲和跳跃类运动，跑步运动员应将运动量减至跑步时和跑步后不产生疼痛的强度。治疗中可选择性进行自行车和游泳等运动。采用冷敷可减轻疼痛，一般不宜采用热敷。5 2 物理治疗对髌骨运行轨迹的详细评价是P F P S 治疗的前提，并依此制定康复锻炼计划。系统的康复治疗方案是P F P S治疗的关键，大量研究 1 4 1 5 证实物理治疗有效。但就每个患者而言，康复治疗主要是矫正髌骨的运行轨迹和加强股四头肌肌力。有些患者虽然股四头肌肌力良好，但存在肌肉弹性不佳或髌骨外侧结构挛缩，可实施肌肉弹性训练。5。3 其他治疗其他治疗有：止痛药。常用药物有非甾体类消炎镇痛药(N S A J D)和对乙酰氨基酚，尤其适用于症状早期和冰敷无效的患者。N 汕的应用最广泛，但目前仍无证据证实其可靠疗效 16|。支具，有许多种选择。但研究 1 7 1 显示，对P F P S 患者而言，应用支具与物理治疗并无显著差异。髌骨弹力带捆扎，这是改善膝关节解剖和股四头肌功能的方法之一。目前已有非对照性研究认为其有效，但这种方法仍存在争议 1 8 ，需要更深入的探讨。足矫形器。足矫形器等静力性矫形器的应用也存在争议。有长期研究u 4 0 发现，膝关节解剖的调整与治疗结果并无密切相关性，但对部分P F P S 患者却显示有效。因此，对膝关节解剖紊乱的P F P S 患者，a r C 矫形器是可行的治疗方法，而对症状存在较久的P F f 蛋患者，应选用定制的矫形器。5 4 外科治疗对虽经6 1 2 个月的系统康复治疗，但症状仍持续且排除其他病因的P F P S 患者，可考虑行外科治疗。目前关于P F P S 的外科治疗报道大多未采用对照研究方法。少数对照研究报道因患者对治疗方法的选择而有很大的局限性，且外科治疗具有很大的个体症状针对性。外科治疗包括髌骨外侧支持带松解术、膝关节软骨清理和修复、膝关节近侧或远侧解剖矫正术 1 引。髌骨外侧支持带松解术对髌骨外侧结构挛缩患者有效(部分患者还需行膝关节近侧解剖矫正术)，膝关节远侧解剖矫正术(即胫骨结节前正中移位术)适用于髌骨外侧应力大，伴有软骨破坏的患者。总之，对出现症状的P F P S 患者，应首先明确病因，然后采用相应的保守康复治疗，大多能获得可靠疗效 1 9 。(下转第2 3 2 页)万方数据2 3 2垦匾量塾堂盘查!至!旦筮!鲞笙!塑!Q 垒!z!：；!：!：!：盟!：!m T i】删耐s 驴刚口f 锄a lf r a c t u r、】i t hI J S S：r r 辅枷、I es c L 由o fr r d d p I yi 西u r e da r】di s o l a t e df 酬f 僦t 峨J(h h o pS d，狮；以5)：4 瓣4 6 61 9S 妇乜M，M 呲l e rM，K 嫩t e k C e ta LM 咖诅l l y i n v a s i v e f r a c c 哦s t a b i l 枷o I lo fd i s t a lf a m 豫lf r a c t u 诵t ht h eU s S；ap r l p e c t i v em J l d 嘣1 t 日砒u 缸胁s u l t ；0 fa d i f l i c a ls t u d y 诵t h 删a l 鲫p h 商so nd i f 矗c u I tc a s 鼠I 画u 叮，2【I)1；3 2(S u p d3)：9 C#S C s 4张长青张开刚，李鸿帅，等应用I J 治疗下肢骨不连的初步报告中华创伤骨科杂志。舯1 5；7(5)：绀4 1 12 1K r i s h m nA，h aC，P a t w aJ J M 3 d i 6。d i z a r 叫e c h n 蝻|ef o ri 耐e c t 矗“m 埘o ft I l ef e m u r：t h ep d n d p l e0 fd i s t r a 击。印o o m p r e s s i o n 馑舱0 8 肆r d s Jm h o pS u r g(H o l l gK o l】g)，a X b；1 4(3)：瓣2 7 2笼郑强，潘志军，李杭，等混合式单臂外固定架骨延长术治疗感染性骨不连中华骨科杂志，拟盯；刀(7)：5【)9-5 1 32 3K h 乏nY，I 五u r e r】d nC r F r a c t u r er e 画rw i t hu l t r a s c 心l d：d i“c a la l dc e u-b a s e d酬u 鲥o nJ 髓n eJ o i mS u r gA m a I】；q)(s u p p l1)：1 瓣1 4 42 4J 岫KS。M z u n 0K。h 如t s u s h 协T，或a LI 0、矿i m s i t y 叫s e du l t 内s 0 I 1 dt r 豳n 豫mf o fp o s t a p e r a t i v ed d a y e d 删o rn m m i o n0 fl o 氆；b o r 蟹f 均c t t 憾J0 r t h o pS c i。2 0 叩；1 2(1)：3 5 _ 4 1莶A 士e s a l p A S，K o 劬1 1 I l M，豳s b k I I n M，e ca L1 1 1 e t 埘仃r 瑚to f i m。c t e d t i b i a l“m 埘o nw i t h4 筵r e s s i v ed e b d d e r r 眦a r dh l t e r r 曲b o mt r 盯l s p o r LI 垤lh 能，拟】2；1 6 7(1 2)：听挣锱1拍B L I l u t0。E 抽g l uM，Q 嚏u r kH，e ta 1 E 灶r a r p o r e a ls l 幻c kw a、，et r 魄t m 叫tf o rd e f e c t i v er 啪u n i o ft h er a d i u s；a 甩b K tm。d d JO n h o ps u l 莒(H o n gI(o n g)2【】()6；1 4(2)：1 3 夸1 3 72 7 五舢m m 蛐G，M 礤硇d d a mA，W 细盯C，e ta L a i“c a le 印e r i e r 髓、I i t hb o mm 川)h 删cp f 0 话n7(陆伊7)i nn I m i o n s0 fl o 唱b o n 鼠I 捌a 1 1 幽m【曹，a I l 6；l(7)：5 持5 3 72 8H e n】i 9 0 uP，M a t K e uG，P 吨弘一A，d8 1 u t a n e o I 坞a I 们】o 罾0 l】sb o l 肥咖r r a w 础i r】g f o r n u r j j 册S u r g i c a l 僦蜥q u 已J B o 旭J o i 眦S I l 塔A m，a I j 6；8 8(S u p p l1，P t2)：3 丝3 2 72 9 I jJ J。Z h a o Q W 魂H。吐a LR 黜t m c t i o no f 蹦舯朗t a lb o r】e d e f e c tb y 鲫eT r l。d i 6 e dt i s s u e 嘶痢H gb e m b n e d 诵t h、，a s c u l a d z e dp 商o s t 咖丑1 0 r l g h u az I H l g 1 1 9W 越I(e 历乃i，加田；为(6)：即融5 0 6(收稿：2 0()8 一0 3 1 4；修回：2 0 0 8-0 5 一()9)(本文编辑：边佶)(上接第2 2 8 页)外科手术适用于经保守治疗无效或症状反复的患者。对目前存在的诸多争议，还需要更多的基础和临床研究进一步探讨。参考文献11 五m t o nJ E，R y a n M B a e r r 妇啦D B 耽a 1 Ar e 瞰印e c t i v ec a s e-n t r o l 锄a 1 蛹so f2 啦_ 1 1 1 i n gi 面埘JS p o n sM e d，加呓；3 6(2)：9 5 1 1 0 12Q n b i l lJ w，I 捌y K 0。B r a yR c e【a 1 A 呲e r i o r h e e 画n：ar e v i e 慨a i nJS p o r tM e d，1 嘶；7(1)：4 0 4 53B 则心髓，J o k 贼lR I，G o u g l l l i nK MR e l 锄m 妇妇o f“k 雠 A 1 1 1：D e I 成J c，D r e zD，M l l 盯M De d s m 蛔删c$p o n sM 自d i d m：P r i n d p l a 1 1 dP r 枷c e 妇2 n de d，P 1 1 i l a d d 幽a：鼬州e r s，姒B；1 啪4 F uF H，S e e l，B e r g 盯R 八P a t d l 靠m D 划b o n 幽a n i c s A h l：F b x J M，d dH z z 0we d s 1 h eP a t e l l o f 日m r a lJ o i n t 嗍N e wY j r k：M G H U。1 9 吩：4 弘6 25l H y D T，M 啡e n s 【B 甲商H 吐a 1a n a l 酒so f n 甓删c e p sr r 磷d e h o e a n dp a t d l 0 _ f e r r 蒯j o i m 职a c t i 册f 瓣f o rv a I r i o u sa c t i v i b e s、c【a0 r t k)p&a 1 1 d，1 9 7 2；4 3(2)：1 2 6-1 3 76L m V，M 强耐s s e W H S t e r g i o uP，e ta LR d 撕k t、惴l 姗1 I】i 嘻i 埔u r ya r】ds t“c l o w e rl i m ba l i g r】n 哪ti nr e 饿撕o n a l 邶d 3 JS p o r t sl V l e d，a I)4，3 8(5)：5 7 5 _ 5 f j f)7P 0 8 tW Ra i“c a l 册l u 撕o fp d t 妇砒倒|d 娥锄o r a ld i e o r d e 鼠A r t 盼c 0 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m：幽g no far a n d o f 捌d i 面c a lt r i 8 li ng f m r a lp m 商o ea r l ds p o r t sm 曲d r l 己B M CM u s c u l o s k d e tD i s o r d，2 0 0 6；7：3 1(收稿：2【)()7 1 2-2 5；修回：2()0 8 _ 0 3 一0 7)(本文编辑：林磊)国际骨科学杂志编辑委员会成员名单顾问戴魁戎顾玉东胥少汀葛宝丰唐天驷蔡体栋主任委员杨庆铭副主任委员曾炳芳陈统一朱振安常务委员(按姓氏笔画为序)王秋根王满宜邓廉夫委员(按姓氏笔画为序)卫小春王岩王蕾肖建德汤亭亭沈万祥杨迪生金大地侯春林袁文田伟余楠生裴福兴蔡承骅吕德成严世贵张伟滨陈鸿辉杨述华杨惠林侯铁胜姜建元戴力扬王坤正冯建民孙天胜孙常太刘一刘尚礼刘强吕厚山毕郑钢肖建如张长青张先龙张英泽张明贵张铁良张积礼邱贵兴陈亮陈百成陈维善侯树勋姜保国姜晓幸俞光荣徐建光郭卫彭宝淦裴国献 万方数据髌股关节疼痛综合征诊断与治疗髌股关节疼痛综合征诊断与治疗作者：张益民，姜鑫，郭永智，孙延山作者单位：潍坊市人民医院关节外科,山东潍坊,261041刊名：国际骨科学杂志英文刊名：INTERNATIONAL JOURNAL OF ORTHOPAEDICS年，卷(期)：2008,29(4)被引用次数：2次 参考文献(19条)参考文献(19条)1.Post WR Clinical evaluation of patients with patellofemoral disorders外文期刊 1999(08)2.Lun V;Meeuwisse WH;Stergiou P Relation between running injury and static lower limb alignment inrecreational runners外文期刊 2004(05)3.Reilly DT;Martens M Experimental analysis of the quadriceps muscle force and patello-femoral jointreaction force for various activities外文期刊 1972(02)4.Kannus P;Natri A;Paakkala T An 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