病窦综合征.docx

  以往在概念上常常把“慢-快综合征”与“快-慢综合征”混为一滩，在治疗上均是植入永久性心脏起搏器，并同时应用抗心律失常药物。近年来，随着心脏电生理的研究进展，对病窦综合征有了更深人的认识。发现病窦综合征中“慢-快综合征”与“快-慢综合征”有着质的不同，现分述如下。
     1  慢-快综合征
     慢-快综合征系病态窦房结综合征的慢-快型，病变不仅发生于窦房结本身，而且波及窦房结周区、心房肌或心房内传导系统，故也称病态窦房结综合征的窦-房型。主要病因有冠心病、传导系统的非特异性退行性病变以及各种原因导致的心脏炎症性疾病。病变性质多为组织变性、萎缩、功能低下，造成生物电紊乱，形成折返
     1.1  慢-快综合征的心电图及临床表现：主要表现是症状性窦性心动过缓、窦性停搏和窦房阻滞。在此基础上，伴有各种房性快速性心律失常如房早、房速、房扑和阵发性房颤。这些房性快速性心律失常均发生在缓慢性心律失常（窦缓，窦停或窦房阻滞）的基础上，当快速心律失常终止时又发生缓慢性心律失常（较长时间的窦停或严重的窦缓），即慢－快－慢综合征。慢-快综合征可以定义为原发性窦房结功能障碍伴继发性房性快速性心律失常，即慢频率依赖性房性快速性心律失常或慢频率诱导的房性快速性心律失常。但也有部分患者缓慢性心律失常与房性快速心律失常无直接关系，而是二者并存。
    1.2  慢-快综合征的治疗：治疗原发疾病，如冠心病，应改善心肌缺血；如系心肌炎则应用心肌代谢剂。治疗原发疾病虽然重要，但常不能奏效。针对心律失常进行对症治疗才是有效的方法，包括起搏器治疗，抗心律失常药物或导管射频消融治疗。针对缓慢性心律失常，植入以心房为基础的永久心脏起搏器，如AAI，也可植入DDD起搏器。对于伴有变时功能不良者，应植入AAIR或DDDR起搏器。植入DDD或DDDR起搏器患者，如果无房室结功能障碍，应将起搏器A-V间期延长，以减少不必要的心室起搏。并将模式转换功能开启，以免房性快速性心律失常发生时出现跟踪性心动过速。也可将DDD或DDDR模式程控为AAI或AAIR或DDI模式。心房起搏除能控制缓慢性心律失常外，还可使慢频率诱导房性心律失常发作有所减少。植入具有抗房颤功能的起搏器疗效会更好。尽管起搏能减少快速性房性心律失常，但不能很好控制快速性房性心律失常。因此，在植入起搏器后仍反复发生阵发性房扑、房颤、房速的病窦患者，应同时应用抗心律失常药物控制快速性心律失常。仍不能控制或出现副作用或不愿长期用药者，可对快速性房性心律失常（如阵发性房扑或房颤）进行导管射频消融治疗，能使其发作消失或明显减少。本作者对3例慢-快综合征起搏器植入后仍频繁发作房扑、房颤，药物控制不满意或甲状腺功能明显异常的患者进行导管射频消融，2例不再发作，1例发作明显减少。值得注意的是，不应植入VVI起搏器，因VVI起搏增加房颤发生率，还常出现起搏器与自身心律形成的心律不齐。
    2  快-慢综合征
    快-慢综合征的患者平时心电图正常，但常伴有频发房性期前收缩、短阵房速或房扑及阵发性房颤等快速性房性心律失常。发作终止后出现较长时间的窦性停搏或明显的窦性心动过缓，从而可出现一过性头昏、胸闷、黑朦，甚至出现晕厥等症状。既往认为这类患者存在病态窦房结综合征，有一定风险，应用抗心律失常药物的顾虑更多，均植入起搏器后应用抗心律失常药。
   2.1  快-慢综合征的研究进展：近年来，随着临床心电生理理论和实践研究的进展，尤其是对房颤发生机制认识的深入以及导管消融治疗房颤技术的逐渐成熟，对快-慢综合征有了更进一步的认识，现认为快-慢综合征患者缺乏病态窦房结综合征的基本诊断依据，即不伴有症状性窦性心动过缓、窦性停搏和窦房阻滞。快速性房性心律失常是在正常窦律基础上发生，而且终止后出现的窦房结功能抑制仅为一过性。因此，快-慢综合征被认为是原发性房性快速性心律失常和继发性窦房结功能障碍，有人称其为“假性病态窦房结综合征”。近几年关于快-慢综合征的研究报告有数篇，现简介如下。2003年法国的Hocini M等报道了20例阵发房颤伴有房颤终止后出现窦性停搏的病例，病史100±80月，房颤终止后的窦性停搏时间为3～10秒。行肺静脉电隔离和线性左房消融术后评价窦房结功能，结果18例（85%）消融后无房颤复发，动态心电监测显示心动过缓或窦性停搏及相应的症状消失，同时反映窦房结功能的各项指标显著改善，未植入起搏器。仅2例偶有房颤发作，其中1例仍有房颤发作后窦性停搏而植入起搏器。2004年美国的Khaykin Y等报道了31例症状性窦性心动过缓或窦性停搏的阵发性房颤患者肺静脉隔离后随访(6±3年)结果。19例消融前已植入起搏器，其中14例术后心房起搏频度从消融前的64%下降到5%，减少13倍，基本不需起搏器。仅3例于消融后仍需要起搏。未植入起搏器的12例患者房颤消融成功后晕厥症状消失，随访中动态心电图监测未再发现窦性停搏。2007年杨延宗等对18例诊断为病态窦房结综合征伴阵发性房颤患者进行了消融治疗。房颤终止时有＞3秒的窦性停搏，平均时间6.8秒士2.7秒。消融结果显示2例房颤触发灶起源于上腔静脉，并成功电隔离，16例肺静脉电隔离，其中10例发现触发灶，6例进行经验性电隔离。随访21.2月士14.8月，无房颤发作15例(83%)，患者症状消失，动态心电图复查无窦性停搏发生，24小时总心率均在正常范围。3例仍有房颤，其中2例置人心脏起搏器，1例患者拒绝起搏治疗，术后无明显长间歇及心动过缓相关症状，仍在密切随访中。2006年5月至2011年5月作者对8例阵发性房颤伴终止后窦性停搏患者进行了射频消融，停搏时间3～9秒。其中4例已植入了双腔起搏器，术后将起搏频率程控为35次/分。4例术后均无房颤发作，动态心电图及起搏器遥测无窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞及起搏搏动，无需再更换起搏器，起搏器已成为“旁观者”。另4例未植入起搏器患者，射频消融术后动态心电图无窦房结功能障碍证据，未植入起搏器。
    2.2  快-慢综合征心电图与临床特征：⑴平时为正常窦性心律，可有无症状性间歇性的窦性心动过缓,但均无原发性窦性停搏和窦房阻滞证据。在稳定窦律期间显示窦房结变时功能正常，即运动后心率可>100次／分。⑵阵发性房速、房扑或房颤等快速心律失常均发生在正常心律基础上。早期多为频发房性早搏、短阵性房速或房扑，以后出现阵发性房颤，持续时间长短不一。⑶阵发性房颤发作终止后出现一过性窦房结抑制的表现，具体表现可有以下几种：①较长时间的窦性停搏：阵发性房颤终止后出现窦性停搏，随之恢复稳定窦性心律。窦性停搏的时间长短不等，一般大于3秒，有达14.5秒者。窦性停搏时间的长短与房颤的持续时间无明确关系，但夜间出现的窦性停搏时间显著大于白天清醒状态。较长时间的窦性停搏后没有逸搏心律出现者，可以推测房室结甚至心室的低位起搏点的自律细胞也受到了明显抑制；②一过性窦性停搏伴逸搏或逸搏心律：表现为房颤终止后在窦性停搏基础上出现交界性逸搏心律，频率多在20～30次/分，持续数秒至数分钟不等；③一过性的严重窦性心动过缓：有些在阵发性房扑或房颤终止后未出现严重的窦性停搏，而出现一过性的严重窦性心动过缓，心率低于40次/分，持续数秒至数分钟后即恢复稳定正常的窦性心律； ④房颤或房扑复发：表现为窦性停搏恢复仅一个或数个窦性搏动（或逸搏）后房颤或房扑立即再发；⑤混合表现：可为严重窦性停搏、交界性逸搏或逸搏心律以及复发性房颤同时存在。⑷对抗心律失常药物敏感：部分患者应用低剂量抗心律失常药物即可出现严重窦性心动过缓和使房颤发作后的窦性停波时间延长，从而使治疗选择更加困难。⑸心电生理标测证实房颤等房性心律失常多与起源于肺静脉或上腔静脉内肌袖的电活动驱动和触发心房所引起。⑹导管消融对触发灶起源的大静脉电隔离后使大静脉与心房间的电连接消除，房颤能得到有效控制，窦性停搏现象可随之消失。
    2.3  快-慢综合征中房颤终止出现长间歇的发生机制：尚不清楚，与多种因素有关。可能是房颤发作时快速的心房率引起心房肌局部释放乙酰胆碱并在局部蓄积，增加窦房结起搏细胞的K+外流，使细胞外K+浓度增加，舒张期电位负值增大，动作电位4相坡度降低，窦房结细胞自律性下降。同时快速的心房率对窦房结细胞的自律性有直接的抑制作用。另外，房颤中快速的心室率会导致窦房结动脉的供血不足，也会影响窦房结的自律性。然而，这些可能的机制似乎并不能完全解释阵发性房颤终止后的长间歇，如虽然有房颤终止后的长间歇，但窦房结恢复时间检查可以显示正常，长间歇的严重程度与房颤的持续时间并不总是相关。所以，房颤终止后的长间歇还可能与触发灶起源部位的特殊性有关，如迷走神经的介导相关，电重构相关等。快-慢综合征是可逆性的，当房颤被完全控制或根治后一过性的窦房结功能障碍会随之立刻消失，长期随访不再有窦性停搏发生，也不再出现其他病态窦房结综合征的心电图表现，提示这些窦性停搏可能是频繁、长期的快速紊乱心房电活动介导的窦房结重构的表现，而这种重构是可逆的。
   2.4  快-慢综合征的治疗：由于快速房颤是原发性或主动性的，而窦房结功能障碍是被动性、继发性和一过性、可逆性的。因此治疗原则应该针对房颤而不是病窦，即应该选择导管消融而不是永久性心脏起搏器的置入。因此，首先应该针对阵发性房颤行导管射频消融治疗。阵发性房颤得到有效控制或根治的总成功率可达90%以上，已成为主要治疗手段。术后根据无房颤发作时真实的动态心电图表现和有无相关临床症状来进一步做出是否再置入永久性心脏起搏器的治疗选择。消融成功后大多数不需植入起搏器。在快速心律失常被完全控制或根治后，一过性的缓慢性心律失常会随之消失，长期随访不再有窦性停搏发生，也不再出现其他类型病窦的心电图表现。对于极少数房颤消融后仍然有症状性缓慢性心律失常、房颤复发不愿接受再次消融或存在导管消融禁忌症者也可植入起搏器并应用抗心律失常药物。
  3  小结
“慢-快综合征” 是病态窦房结综合征的一种临床类型，是在严重和持续性窦心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞的基础上，同时还存在房性快速性心律失常，如阵发性房扑或房颤。治疗方案应植入以心房起搏（AAI或AAIR）为基础的永久心脏起搏器，结合抗心律失常药物治疗。对于药物疗效不佳或出现明显副作用或不愿长期服药者，也可以选择置入起搏器后进行房性快速性心律失常的导管消融治疗。
“快-慢综合征”缺乏病态窦房结综合征的基本诊断标准，但有房性快速性心律失常发作，在房性快速心律失常终止后出现一过性的窦房结功能的明显抑制，表现为较长时间的窦性停搏或严重的窦性心动过缓，属于继发性。治疗应首选导管消融治疗，成功消融房颤，再进一步评价窦房结功能，大多数不需植入起搏器。对于极少数房颤消融后仍然有症状性缓慢性心律失常、房颤复发不愿接受再次消融或存在导管消融禁忌症者也可植入起搏器并应用抗心律失常药物。